SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN DENDA PELAYANAN DAN

PENGGUNAAN SELISIH DENDA PELAYANAN KESEHATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Masri Nusa

Nomor Kartu JKN KIS : 0001237043744
Alamat : Desa Titidu

Nomor Telp/HP : 082345007220

Email :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui, memahami dan menyetujui :

1. Melakukan pembayaran tagihan uang muka denda pelayanan kesehatan yang dihitung
berdasarkan diagnosa awal di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan selambat-
lambatnya 3x24 jam hari kerja atau sebelum pulang apabila dirawat kurang dari 3 (tiga) hari
melalui :
Rekening Kas Negara Pemberi Kerja bagi Peserta PPU Penyelenggara Negara
Virtual Account Pemberi Kerja bagi peserta PPU
Virtual Account Peserta PBPU dan Bukan Pekerja
2. Bahwa dalam hal tidak melakukan pembayaran uang muka denda pelayanan kesehatan sesuai
ketentuan pada angka 1, maka pelayanan rawat inap tidak dijamin BPJS Kesehatan.
3. Melakukan pembayaran atas selisih biaya pelayanan kesehatan berdasarkan diagnosa awal
dan diagnosa akhir yang diperhitungkan bersamaan dengan pembayaran tagihan iuran bulan
berikutnya melalui :
1 (satu) kali tahap pembayaran
3 (tiga) kali tahap pembayaran
4. Bahwa dalam hal terdapat kelebihan pembayaran denda, Saya bersedia menerima
pengembalian dana yang telah dibayarkan (refund) melalui rekening ………………………….

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Gorontalo, ..... Agustus 2018

Materai

……………………………..