RSU XXX

FORMULIR KEPEGAWAIAN

1. NAMA KARYAWAN : …………………………………………………………… (L/P)

2. TEMPAT / TGL LAHIR : ……………………………………………………………………….
3. ALAMAT : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
4. STATUS PERKAWINAN : ………………….(MENIKAH / BELUM MENIKAH)
A. ISTRI / SUAMI …………………………………………….
B. ANAK 1 ………………………………………………………
C. ANAK 2 ………………………………………………………
D. ANAK 3 ………………………………………………………
5. NO. KTP : ……………………………………………………………………….
6. NO. NPWP : ……………………………………………………………………….
7. UNIT KERJA : ……………………………………………………………………….
8. JABATAN : ……………………………………………………………………….
9. TGL. MULAI KERJA : ……………………………………………………………………….
10. NO. HP : ……………………………………………………………………….
11. SERTIFIKAT PELATIHAN : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
12. SIP / STR / SIK / SIPA : ……………………………………………………………………….
MASA BERLAKU : ……………………………………………………………………….

NOTE : MOHON LAMPIRKAN COPY KARTU BPJS

CIREBON, …………………………
TTD,

( ……………………………………… )