LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Periode 15 Oktober – 08 November 2018

Mastoiditis Kronis Auris Sinistra

Pembimbing :
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh:
Salma Savita
30101407320

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat

menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok – Kepala Leher RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus periode 15 Oktober – 08

November 2018

Nama : Salma Savita

NIM : 30101407332

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan : Ilmu Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher

Periode Kepaniteraan Klinik : 15 Oktober – 08 November 2018

Judul : Mastoiditis Akut Auris Sinistra

Diajukan : 01 November 2018

Pembimbing : dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Telah diperiksa dan disahkan tanggal : 06 November 2018

Mengetahui,

Pembimbing
Pembimbing

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL
 LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT- KL
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. Sy
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kirig 04/03, Mejobo, Kudus
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
No.CM : 775XXX

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Senin, 29 Oktober 2018 pukul 10.15 WIB di
poliklinik THT RSUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.

A. Keluhan Utama
Nyeri telinga kiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik THT-KL RSUD Kudus dengan keluhan nyeri

dan penurunan pendengaran pada telinga kiri sejak 3 hari ini. Keluhan disertai

keluar cairan, Nyeri terutama dirasakan di bagian belakang telinga, bertambah

nyeri bila berbaring ke arah telinga kiri, nyeri juga dirasakan menjalar ke kepala

serta pipi kiri, terus - menerus disertai pusing seperti berputar. Satu hari

sebelumnya pasien mengeluh demam dan perasaan panas pada bagian telinga

kirinya. Menurut pengakuan pasien, sebelumnya pernah keluar cairan berwarna

kuning keruh berbau namun tidak menyengat dari telinga beberapa kali dalam

waktu 2 bulan yll.

 Pasien juga sering mengalami batuk, pilek, yang kambuh-kambuhan
selama 1 tahun ini dengan episode serangan 3 - 4 kali perbulan, dan sembuh setelah
dibawa berobat ke klinik. Selain itu pendengaran telinga kiri terasa berkurang
dibandingkan telinga kanan. Pasien mengaku memiliki riwayat operasi polip 10
tahun yll.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat sakit serupa : diakui, pada telinga kiri
 Riwayat ISPA : diakui, sering kambuh-kambuhan
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat diabetes mellitus : disangkal
 Riwayat Maag : diakui

D. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayat ISPA : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat diabetes mellius : disangkal

E. Riwayat Sosial Ekonomi

 Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS (Non PBI)
 Kesan ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

A. Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status gizi : Normal
Vital sign
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 83 x/menit
  Laju pernapasan : 21 x/menit
 Suhu : 38,0 ⁰C
Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris, allergic shiner (-), allergic crease (-)
Leher Anterior : Pembesaran KGB (-)
Leher Posterior : Pembesaran KGB (-)
B. Status Lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

No. Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Telinga
1. Pre-auricula Nyeri tekan tragus (-), Fistel Nyeri tekan tragus (+), Fistel
(-), Abses (-) (-), Abses (-)
2. Auricula Bentuk normal Bentuk normal
Warna sama dengan kulit Warna sama dengan kulit
sekitar sekitar
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Benjolan (-) Benjolan (-)
3. Retro-auricula Nyeri tekan (-), Abses (-) Nyeri tekan (++), Abses (-)
Hiperemis (-) Sedikit Hiperemis pada
daerah belakang
Oedem (+)
Undulasi fluktuatif (-)
Tumor (-)
4. Mastoid Nyeri Tekan (-), Edem (-) Nyeri Tekan (+), Edem (+)
Hiperemis (-) Hiperemis (+)

5. CAE Discharge (-), Serumen (-) Discharge mukopurulen (+),

Hiperemis (-), Granulasi (-) Serumen (-)
Oedem (-), Corpus Alienum Hiperemis (+), Granulasi (-)
(-) Oedem (-), Corpus Alienum
(-)
6. Membran Timpani
Perforasi (-), MT intak Perforasi sentral (+)
Cone of light (+) arah jam 7 (-)
Warna Putih seperti mutiara Sedikit hiperemis
Bentuk Datar, Retraksi (-), Cekung, Retraksi (-),
Bulging (-) Bulging (-)
 Pemeriksaan Rutin Khusus :

1. Valsava Tes

kesan : ada gangguan fungsi tuba eusthachii AS

2. Tes Garpu tala :

- Weber : Lateralisasi ke telinga kiri

- Rinne : AD : AC > BC (Rinne +)

AS : BC > AC (Rinne -)

- Schwabach : AD memanjang (-)

AS memanjang (+)

Kesan : CHL AS

2. Hidung
Pemeriksaan Umum Hidung

Hidung Kanan Kiri

Bagian Hidung Luar
Bentuk Normal, Deformitas (-) Normal, Deformitas (-)
Rhinoskopi Anterior

Konka Media Hiperemis (-), Edem (-), Hiperemis (-), Edem (-),
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Konka Inferior Hiperemis (+), Edem (-), Hiperemis (+), Edem (-),
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Meatus Media Sekret (-), Massa AbN (-) Sekret (-), Massa AbN (-)

Meatus Inferior Sekret (-), Massa AbN (-) Sekret (+), Massa AbN (-)
Massa (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)

Septum Deviasi (-) (-)

Palatal Phenomen (-) (-)

 Pemeriksaan Sinus Paranasal

Sinus Paranasal Dextra Sinistra

Infraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Regio Frontal Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

3. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa Buccal merah muda
Ginggiva merah muda
Gigi-geligi Tidak didapatkan caries gigi
Palatum Durum & Palatum Molle merah muda
Lidah 2/3 anterior merah muda, ulkus (-), stomatitis (-)

Pemeriksaan Tonsil
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T0 T0
Kripta Normal Normal
Permukaan Rata Rata
Detritus (-) (-)
Warna Merah Muda Merah Muda
Fixative (-) (-)
Pilar anterior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Pemeriksaan Faring

Arkus faring simetris, hiperemis (-)

Palatum merah muda

Mukosa dinding posterior faring hiperemis (-), granular (-), post nasal drip (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Tes penala
- Audiometri
- X-foto mastoid

V. RESUME
1. Pemeriksaan Subyektif
a. Keluhan Utama : Telinga kiri terasa nyeri
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
- Otalgia AS 3 hari yang lalu dengan keluar cairan dan nyeri tekan daerah
belakang telinga.
- Pre otalgia :
± 2 bulan yll keluar cairan kuning keruh berbau tidak menyengat pada
telinga kiri

7 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa diakui ketika usia 30 tahun pada telinga kiri.
Riwayat ISPA diakui & sering kambuh
8 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
10. Riwayat Sosial-Ekonomi
 Pasien berobat dengan menggunakan BPJS (Non PBI)
 Kesan ekonomi cukup.

2. Pemeriksaan Obyektif
a. Status present
Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : dbn
 c. Pemeriksaan rutin umum telinga :

No. Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Telinga
1. Pre-auricula Nyeri tekan tragus (-), Fistel Nyeri tekan tragus (+), Fistel
(-), Abses (-) (-), Abses (-)
2. Auricula Bentuk normal Bentuk normal
Warna sama dengan kulit Warna sama dengan kulit
sekitar sekitar
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Benjolan (-) Benjolan (-)
3. Retro-auricula Nyeri tekan (-), Abses (-) Nyeri tekan (++), Abses (-)
Hiperemis (-) Sedikit Hiperemis pada
daerah belakang
Oedem (+)
Undulasi fluktuatif (-)
Tumor (-)
4. Mastoid Nyeri Tekan (-), Edem (-) Nyeri Tekan (+), Edem (+)
Hiperemis (-) Hiperemis (+)

5. CAE Discharge (-), Serumen (-) Discharge mukopurulen (+),

Hiperemis (-), Granulasi (-) Serumen (-)
Oedem (-), Corpus Alienum Hiperemis (+), Granulasi (-)
(-) Oedem (-), Corpus Alienum
(-)
6. Membran Timpani
Perforasi (-), MT intak Perforasi sentral (+)
Cone of light (+) (-)
Warna Sedikit hiperemis Putih seperti mutiara
Bentuk Datar, Retraksi (-), Cekung, Retraksi (-),
Bulging (-) Bulging (-)

d. Pemeriksaan rutin umum hidung : Hidung kiri hiperemis pada konka

inferior dan terdapat sekret (+)
e. Pemeriksaan rutin sinus paranasal : dbn
f. Pemeriksaan rutin umum tenggorok : dbn
VI. DIAGNOSIS BANDING
1. Mastoiditis Kronis AS
2. Abses Retroaurikular AS
3. OE maligna CAE AS

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Mastoiditis Kronis AS

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat ditentukan

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN
1. Ear Toillete AS

2. Medikamentosa:

a. Antibiotik adekuat

b. Anti-inflamasi

c. Analgetik, antipiretik

d. Dekongestan

e. Mukolitik

f. Non Medikamentosa/Operatif : Simpel Mastoidektomi, bila terjadi

kerusakan irreversible pada mukoperiosteal mastoid dan menjadi fokal

infeksi (tidak sembuh dengan pemberian antibiotik adekuat)

 g. Suportif :

1. Menghindarkan dari paparan debu dan kuman

2. Istirahat yang cukup
3. Hindari air masuk ke telinga ketika mandi
4. Tidak mengorek telinga

XI. KOMPLIKASI
1. Abses : a. Abses / fistula retroauriculer

b. Bezold abscess

c. Maurette abscess Deep Neck Abscess

2. Telinga tengah :

a. Paresis nervus facialis

3. Telinga dalam :

a. Fistula dengan vertigo dan gangguan pendengaran

b. Labirinitis supuratif

4. Intrakranial : Meningitis

Abses : a. Extra dural

b. Abses Otak

Encephalitis

5. Sistemik : Sepsis
 XII. FOLLOW-UP
Hasil X-Foto Mastoid

Kesan :

 Tampak perselubungan yang tidak homogen pada daerah antrum mastoid dan sel sel
mastoid
 Berkurangnya jumlah sel udara
 Struktur trabekula yang sisa tampak menebal