Anda di halaman 1dari 10

D.

Nursing Care Plan

Planning
No. Diagnosa Keperawatan
Patient Out Come Intervention (NIC) Rationale
(SMART)
1. Nyeri akut berhubungan dengan berkurangnya Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tanda-tanda vital. 1. Kaji tanda-tanda vital
suplai darah ke miokard di tandai dengan : selama 1 x 7 jam, masalah dapat mengetahui
keperawatan nyeri akut perkembangan pasien
Data Subyektif : berhubungan dengan untuk intervensi
Pasien mengatakan “ nyeri dada sampai tembus berkurangnya suplai darah selanjutnya.
ke belakang” ke miokard dapat 2. Kaji karakteristik nyeri 2. Membantu dalam
berkurang atau teratasi yang di rasakan pasien. evaluasi kebutuhan dan
Data Obyektif : dengan kriteria hasil : keefektifan intervensi.
1. Keadaan umum pasien tampak lemah 1. Ekspresi wajah pasien 3. Berikan posisi yang 3. Posisi yang nyaman
2. Ekspresi wajah pasien tampak meringis tampak rileks nyaman bagi pasien. dapat mengurangi rasa
3. Nyeri tekan di ICS 5 2. Pasien mampu nyeri yang di rasakan
4. PQRST (P = saat beristirahat/tertidur nyeri mendemonstrasikan pasien.
muncul tiba-tiba, Q = nyeri terasa “nyut- teknik relaksasi 4. Ajarkan teknik 4. Mengurangi nyeri
nyutan”, R = pada daerah dada sampai dengan napas dalam relaksasi dan distraksi secara mandiri.
tembus ke belakang, S = skala nyeri 6 (0-10) 3. Tidak ada keluhan pada pasien.
nyeri sedang, T = nyeri dirasakan ± selama nyeri atau nyeri 5. Kendalikan faktor 5. Lingkungan yang

20
20-30 menit) berkurang (nyeri lingkungan yang dapat tenang akan membantu
5. Kesadaran compos mentis ringan 1-3) mempengaruhi respon pasien berelaksasi
6. GCS (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6) 4. Menunjukkan perilaku pasien terhadap
7. TTV (Temp = 36,2oC, Pulse = 80x/menit, penanganan nyeri ketidaknyamanan
Resp = 24x/menit, Blood Pressure = 130/90
mmHg)

No. Diagnosa Keperawatan Implementation Evaluation Paraf

2. Nyeri akut berhubungan dengan berkurangnya 1. Mengkaji tanda-tanda vital S:


suplai darah ke miokard di tandai dengan : pasien seperti mengkaji suhu Pasien mengatakan “dada
tubuh menggunakan masih terasa nyeri sampai
Data Subyektif : termometer, mengkaji nadi tembus ke belakang ”
Pasien mengatakan “ nyeri dada sampai tembus dengan teknik palpasi arteri
ke belakang” radialis, mengkaji pernapasan O:
dengan teknik inspeksi dan 1. Keadaan umum pasien
Data Obyektif : palpasi pada saat pasien masih tampak lemah
8. Keadaan umum pasien tampak lemah inspirasi dan ekspirasi, dan 2. Ekspresi wajah pasien
9. Ekspresi wajah pasien tampak meringis mengkaji tekanan darah tampak meringis
10. Ada nyeri tekan di ICS 5, pulsasi apek jantung menggunakan stetoskop dan 3. Nyeri tekan di ICS 5

21
teraba PMI (ICS 5 midklavikula kiri) sphygmomanometer (Temp = 4. PQRST (P = saat
11. PQRST (P = saat beristirahat/tertidur nyeri 36,2oC, Pulse = 80x/menit, beristirahat/tertidur nyeri
muncul tiba-tiba, Q = nyeri terasa “nyut- Resp = 24x/menit, Blood muncul tiba-tiba, Q = nyeri
nyutan”, R = pada daerah dada sampai tembus Pressure = 130/90 mmHg) terasa “nyut-nyutan”, R =
ke belakang, S = skala nyeri 6 (0-10) nyeri (21:00 WITA) pada daerah dada sampai
sedang, T = nyeri dirasakan ± selama 20-30 2. Mengkaji karakteristik nyeri tembus ke belakang, S =
menit) yang di rasakan pasien PQRST skala nyeri 6 (0-10) nyeri
12. Kesadaran compos mentis (P = saat beristirahat/tertidur sedang, T = nyeri dirasakan
13. GCS (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6) nyeri muncul tiba-tiba, Q = ± selama 20-30 menit)
14. TTV (Temp = 36,2oC, Pulse = 80x/menit, nyeri terasa “nyut-nyutan”, R = 5. Kesadaran compos mentis
Resp = 24x/menit, Blood Pressure = 130/90 pada daerah dada sampai 6. GCS (Eye 4, Verbal 5,
mmHg) tembus ke belakang, S = skala Motorik 6)
15. Auskultasi Aorta (linea sterna kanan ICS 2 nyeri 6 (0-10) nyeri sedang, T = 7. TTV (Temp = 36,2oC,
(bunyi jantung S1, S2, dan S3/gallop) yang nyeri dirasakan ± selama 20-30 Pulse = 80x/menit, Resp =
diakibatkan katup aorta mengalami regurgitasi menit) (21:03 WITA) 24x/menit, Blood Pressure
3. Memberikan posisi nyaman = 130/90 mmHg)
untuk pasien dengan 8. Pemeriksaan EKG :
memberikan pasien posisi semi Iskemik Lateral Luas
fowler (menaikkan bed/tempat 9. Pemeriksaan
tidur setinggi/dengan ketinggian Ekokardiografi : Pada
45o) (21:05 WITA) katup-katup (AR Trivial)

22
4. Mengajarkan teknik relaksasi A:
Masalah keperawatan nyeri
dengan latihan napas dalam
akut berhubungan dengan
(tarik napas dalam lewat
berkurangnya suplai darah ke
hidung, tahan, kemudian
miokard belum teratasi
hembuskan perlahan lewat
mulut) dan teknik distraksi
P:
dengan menggunakan distraksi
Lanjutkan intervensi
pendengaran (pasien
1. Kaji tanda-tanda vital
mendengarkan musik untuk
2. Kaji karakteristik nyeri
pengalihan terhadap nyeri yang
yang di rasakan pasien
dirasakan) (21:10 WITA)
3. Berikan posisi yang
5. Mengendalikan faktor
nyaman bagi pasien
lingkungan yang dapat
4. Anjurkan pasien
mempengaruhi respon pasien
menerapkan teknik
terhadap ketidaknyamanan
relaksasi dan distraksi pada
dengan menghimbau/meminta
pasien
kepada keluarga pasien dan
5. Kendalikan faktor
pasien-pasien lain beserta
lingkungan yang dapat
keluarganya untuk tetap
mempengaruhi respon
menjaga ketenangan/tidak ribut
pasien terhadap
(21:30 WITA)
ketidaknyamanan

23
Planning
No. Diagnosa Keperawatan
Patient Out Come Intervention (NIC) Rationale
(SMART)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Mengetahui kesadaran,
halangan lingkungan (bising) di tandai dengan : selama 1 x 24 jam, pasien dan kondisi tubuh
masalah keperawatan dalam keadaan normal
Data Subyektif : gangguan pola napas atau tidak
Pasien mengatakan “tidak bisa tertidur karena berhubungan dengan 2. Kaji pola tidur 2. Untuk mengetahui
keluhan yang dialami serta ditambah lagi pasien halangan lingkungan kemudahan dalam
yang ada disebelah bed tampak gelisah dan (bising) dapat berkurang tidur
mengeluarkan suara yang berisik”. atau teratasi dengan 3. Kaji faktor yang 3. Untuk
kriteria hasil : menyebabkan mengidentifikasi
Data Obyektif: 1. Melaporkan gangguan tidur (nyeri, penyebab aktual dari
1. Keadaan umum tampak lemah istirahat/tidur yang takut, stress, ansietas, gangguan tidur pada
2. Pasien tampak sesak optimal (± 8 jam) imobilitas, gangguan pasien
3. Ekspresi pasien tampak meringis 2. Mempertahankan (atau eliminasi seperti sering
4. Konjungtiva anemis membentuk) pola tidur berkemih, gangguan
5. Warna kulit pucat untuk memberikan metabolisme,

24
6. Akral dingin energi yang cukup gangguan transportasi,
7. Kesadaran compos mentis dalam menjalani lingkungan yang asing,
8. GCS (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6) aktivitas sehari-hari. temperature, aktivitas
9. TTV (Temp = 36,2oC, Pulse = 80x/menit, yang tidak adekuat)
Resp = 24x/menit, Blood Pressure = 130/90 4. Ajarkan teknik 4. Untuk menenangkan
mmHg) distraksi dan relaksasi pikiran dan
mengurangi keluhan
pasien

5. Ciptakan suasana 5. Untuk membantu


nyaman, Kurangi atau pasien relaksasi saat
hilangkan distraksi tidur
lingkungan dan
gangguan tidur
6. Batasi pengunjung 6. Tidur akan sulit
selama periode dilakukan tanpa
istirahat yang optimal relaksasi

25
No. Diagnosa Keperawatan Implementation Evaluation Paraf

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan 1. Mengkaji tanda-tanda vital S:


halangan lingkungan (bising) di tandai dengan : pasien seperti mengkaji suhu Pasien mengatakan “masih
tubuh menggunakan tidak bisa untuk tidur karena
Data Subyektif : termometer, mengkaji nadi keluhan yang dialami.
Pasien mengatakan “tidak bisa tertidur karena dengan teknik palpasi arteri Walaupun keluarga pasien
keluhan yang dialami serta ditambah lagi pasien radialis, mengkaji pernapasan sudah tenang, akan tetapi
yang ada disebelah bed tampak gelisah dan dengan teknik inspeksi dan pasien yang ada disebelah bed
mengeluarkan suara yang berisik”. palpasi pada saat pasien tampak gelisah serta
inspirasi dan ekspirasi, dan mengeluarkan suara yang
Data Obyektif: mengkaji tekanan darah berisik dan hal itu terjadi terus
1. Keadaan umum tampak lemah menggunakan stetoskop dan menerus”
2. Pasien tampak sesak sphygmomanometer (Temp =
3. Ekspresi pasien tampak meringis 36,2oC, Pulse = 80x/menit, O:
4. Konjungtiva anemis Resp = 24x/menit, Blood 1. Keadaan umum masih
5. Warna kulit pucat Pressure = 130/90 mmHg) tampak lemah
6. Akral dingin (21:00 WITA) 2. Pasien masih tampak sesak
7. Kesadaran compos mentis 2. Mengkaji pola tidur pasien 3. Ekspresi pasien tampak
8. GCS (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6) dengan mengkaji kebiasaan meringis
9. TTV (Temp = 36,2oC, Pulse = 80x/menit, banyaknya tidur pasien (± 7 4. Konjungtiva anemis
Resp = 24x/menit, Blood Pressure = 130/90 jam/hari, kebiasaan menjelang 5. Warna kulit pucat

26
mmHg) tidur (membaca buku), waktu 6. Akral dingin
yang diperlukan untuk dapat 7. Kesadaran compos mentis
tidur (± 10-15 menit), 8. GCS (Eye 4, Verbal 5,
lingkungan tidur sehari-hari Motorik 6)
(cahaya redup dan tidak ada 9. TTV (Temp = 36,2oC,
kebisingan), dan posisi tubuh Pulse = 80x/menit, Resp =
sewaktu tidur (biasanya 24x/menit, Blood Pressure
terlentang) (21:07 WITA) = 130/90 mmHg)
3. Kaji faktor yang menyebabkan 10. Pemeriksaan EKG :
gangguan tidur, dimana faktor Iskemik Lateral Luas
yang menyebabkan gangguan Pemeriksaan
tidur adalah keluhan sesak Ekokardiografi : Pada
napas dan nyeri yang dirasakan katup-katup (AR Trivial)
serta kondisi/keadaan A:
lingkungan rumah sakit yang Masalah keperawatan
bising (21:09 WITA) gangguan pola tidur
4. Mengajarkan teknik relaksasi berhubungan dengan halangan
dengan latihan napas dalam lingkungan (bising) belum
(tarik napas dalam lewat teratasi
hidung, tahan, kemudian
P:
hembuskan perlahan lewat
Lanjutkan intervensi

27
mulut) dan teknik distraksi 1. Kaji tanda-tanda vital
dengan menggunakan distraksi pasien
pendengaran (pasien 2. Kaji pola tidur
mendengarkan musik untuk 3. Kaji faktor yang
pengalihan terhadap nyeri yang menyebabkan gangguan
dirasakan) (09:10 WITA) tidur (nyeri, takut, stress,
5. Menciptakan suasana nyaman, ansietas, imobilitas,
kurangi atau hilangkan distraksi gangguan eliminasi seperti
lingkungan dan gangguan tidur sering berkemih, gangguan
dengan menghimbau/meminta metabolisme, gangguan
kepada keluarga pasien dan transportasi, lingkungan
pasien-pasien lain beserta yang asing, temperature,
keluarganya untuk tetap aktivitas yang tidak
menjaga ketenangan/tidak ribut adekuat)
(09:30 WITA) 4. Anjurkan pasien
6. Membatasi pengunjung selama menerapkan teknik
periode istirahat yang optimal distraksi dan relaksasi
(09:30 WITA) 5. Ciptakan suasana nyaman,
Kurangi atau hilangkan
distraksi lingkungan dan
gangguan tidur

28
6. Batasi pengunjung selama
periode istirahat yang
optimal

29