D.

Nursing Care Plan

Planning
No. Diagnosa Keperawatan
Patient Out Come Intervention (NIC) Rationale
(SMART)
1. Nyeri akut berhubungan dengan berkurangnya Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tanda-tanda vital. 1. Kaji tanda-tanda vital
suplai darah ke miokard di tandai dengan : selama 1 x 7 jam, masalah dapat mengetahui
keperawatan nyeri akut perkembangan pasien
Data Subyektif : berhubungan dengan untuk intervensi
Pasien mengatakan “ nyeri dada sampai tembus berkurangnya suplai darah selanjutnya.
ke belakang” ke miokard dapat 2. Kaji karakteristik nyeri 2. Membantu dalam
berkurang atau teratasi yang di rasakan pasien. evaluasi kebutuhan dan
Data Obyektif : dengan kriteria hasil : keefektifan intervensi.
1. Keadaan umum pasien tampak lemah 1. Ekspresi wajah pasien 3. Berikan posisi yang 3. Posisi yang nyaman
2. Ekspresi wajah pasien tampak meringis tampak rileks nyaman bagi pasien. dapat mengurangi rasa
3. Nyeri tekan di ICS 5 2. Pasien mampu nyeri yang di rasakan
4. PQRST (P = saat beristirahat/tertidur nyeri mendemonstrasikan pasien.
muncul tiba-tiba, Q = nyeri terasa “nyut- teknik relaksasi 4. Ajarkan teknik 4. Mengurangi nyeri
nyutan”, R = pada daerah dada sampai dengan napas dalam relaksasi dan distraksi secara mandiri.
tembus ke belakang, S = skala nyeri 6 (0-10) 3. Tidak ada keluhan pada pasien.
nyeri sedang, T = nyeri dirasakan ± selama nyeri atau nyeri 5. Kendalikan faktor 5. Lingkungan yang

20
 20-30 menit) berkurang (nyeri lingkungan yang dapat tenang akan membantu
5. Kesadaran compos mentis ringan 1-3) mempengaruhi respon pasien berelaksasi
6. GCS (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6) 4. Menunjukkan perilaku pasien terhadap
7. TTV (Temp = 36,2oC, Pulse = 80x/menit, penanganan nyeri ketidaknyamanan
Resp = 24x/menit, Blood Pressure = 130/90
mmHg)

No. Diagnosa Keperawatan Implementation Evaluation Paraf

2. Nyeri akut berhubungan dengan berkurangnya 1. Mengkaji tanda-tanda vital S:

suplai darah ke miokard di tandai dengan : pasien seperti mengkaji suhu
tubuh menggunakan
Data Subyektif : termometer, mengkaji nadi
Pasien mengatakan “ nyeri dada sampai tembus dengan teknik palpasi arteri
ke belakang” radialis, mengkaji pernapasan
dengan teknik inspeksi dan
Data Obyektif : palpasi pada saat pasien
8. Keadaan umum pasien tampak lemah inspirasi dan ekspirasi, dan
9. Ekspresi wajah pasien tampak meringis mengkaji tekanan darah
10. Ada nyeri tekan di ICS 5, pulsasi apek jantung menggunakan stetoskop dan
Pasien mengatakan “dada
masih terasa nyeri sampai
tembus ke belakang ”
O:
1. Keadaan umum pasien
masih tampak lemah
2. Ekspresi wajah pasien
tampak meringis
3. Nyeri tekan di ICS 5

21
 teraba PMI (ICS 5 midklavikula kiri)
11. PQRST (P = saat beristirahat/tertidur nyeri
muncul tiba-tiba, Q = nyeri terasa “nyut-
nyutan”, R = pada daerah dada sampai tembus
ke belakang, S = skala nyeri 6 (0-10) nyeri
sedang, T = nyeri dirasakan ± selama 20-30
menit)
12. Kesadaran compos mentis
13. GCS (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6)
14. TTV (Temp = 36,2oC, Pulse = 80x/menit,
Resp = 24x/menit, Blood Pressure = 130/90
mmHg)
15. Auskultasi Aorta (linea sterna kanan ICS 2
(bunyi jantung S1, S2, dan S3/gallop) yang
diakibatkan katup aorta mengalami regurgitasi
sphygmomanometer (Temp =
36,2oC, Pulse = 80x/menit,
Resp = 24x/menit, Blood
Pressure = 130/90 mmHg)
(21:00 WITA)
2. Mengkaji karakteristik nyeri
yang di rasakan pasien PQRST
(P = saat beristirahat/tertidur
nyeri muncul tiba-tiba, Q =
nyeri terasa “nyut-nyutan”, R =
pada daerah dada sampai
tembus ke belakang, S = skala
nyeri 6 (0-10) nyeri sedang, T =
nyeri dirasakan ± selama 20-30
menit) (21:03 WITA)
3. Memberikan posisi nyaman
untuk pasien dengan
memberikan pasien posisi semi
fowler (menaikkan bed/tempat
tidur setinggi/dengan ketinggian
45o) (21:05 WITA)
22
4. PQRST (P = saat
beristirahat/tertidur nyeri
muncul tiba-tiba, Q = nyeri
terasa “nyut-nyutan”, R =
pada daerah dada sampai
tembus ke belakang, S =
skala nyeri 6 (0-10) nyeri
sedang, T = nyeri dirasakan
± selama 20-30 menit)
5. Kesadaran compos mentis
6. GCS (Eye 4, Verbal 5,
Motorik 6)
7. TTV (Temp = 36,2oC,
Pulse = 80x/menit, Resp =
24x/menit, Blood Pressure
= 130/90 mmHg)
8. Pemeriksaan EKG :
Iskemik Lateral Luas
9. Pemeriksaan
Ekokardiografi : Pada
katup-katup (AR Trivial)
4. Mengajarkan teknik relaksasi A:
Masalah keperawatan nyeri
dengan latihan napas dalam
akut berhubungan dengan
(tarik napas dalam lewat
berkurangnya suplai darah ke
hidung, tahan, kemudian
miokard belum teratasi
hembuskan perlahan lewat
mulut) dan teknik distraksi
P:
dengan menggunakan distraksi
Lanjutkan intervensi
pendengaran (pasien
1. Kaji tanda-tanda vital
mendengarkan musik untuk
2. Kaji karakteristik nyeri
pengalihan terhadap nyeri yang
yang di rasakan pasien
dirasakan) (21:10 WITA)
3. Berikan posisi yang
5. Mengendalikan faktor
nyaman bagi pasien
lingkungan yang dapat
4. Anjurkan pasien
mempengaruhi respon pasien
menerapkan teknik
terhadap ketidaknyamanan
relaksasi dan distraksi pada
dengan menghimbau/meminta
pasien
kepada keluarga pasien dan
5. Kendalikan faktor
pasien-pasien lain beserta
lingkungan yang dapat
keluarganya untuk tetap
mempengaruhi respon
menjaga ketenangan/tidak ribut
pasien terhadap
(21:30 WITA)
ketidaknyamanan

23
 Planning
No. Diagnosa Keperawatan
Patient Out Come Intervention (NIC) Rationale
(SMART)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Mengetahui kesadaran,
halangan lingkungan (bising) di tandai dengan : selama 1 x 24 jam, pasien dan kondisi tubuh
masalah keperawatan dalam keadaan normal
Data Subyektif : gangguan pola napas atau tidak
Pasien mengatakan “tidak bisa tertidur karena berhubungan dengan 2. Kaji pola tidur 2. Untuk mengetahui
keluhan yang dialami serta ditambah lagi pasien halangan lingkungan kemudahan dalam
yang ada disebelah bed tampak gelisah dan (bising) dapat berkurang tidur
mengeluarkan suara yang berisik”. atau teratasi dengan 3. Kaji faktor yang 3. Untuk
kriteria hasil : menyebabkan mengidentifikasi
Data Obyektif: 1. Melaporkan gangguan tidur (nyeri, penyebab aktual dari
1. Keadaan umum tampak lemah istirahat/tidur yang takut, stress, ansietas, gangguan tidur pada
2. Pasien tampak sesak optimal (± 8 jam) imobilitas, gangguan pasien
3. Ekspresi pasien tampak meringis 2. Mempertahankan (atau eliminasi seperti sering
4. Konjungtiva anemis membentuk) pola tidur berkemih, gangguan
5. Warna kulit pucat untuk memberikan metabolisme,

24
6. Akral dingin energi yang cukup gangguan transportasi,
7. Kesadaran compos mentis dalam menjalani lingkungan yang asing,
8. GCS (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6) aktivitas sehari-hari. temperature, aktivitas
9. TTV (Temp = 36,2oC, Pulse = 80x/menit, yang tidak adekuat)
Resp = 24x/menit, Blood Pressure = 130/90 4. Ajarkan teknik 4. Untuk menenangkan
mmHg) distraksi dan relaksasi pikiran dan
mengurangi keluhan
pasien

5. Ciptakan suasana 5. Untuk membantu

nyaman, Kurangi atau pasien relaksasi saat
hilangkan distraksi tidur
lingkungan dan
gangguan tidur
6. Batasi pengunjung 6. Tidur akan sulit
selama periode dilakukan tanpa
istirahat yang optimal relaksasi

25
No. Diagnosa Keperawatan Implementation
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan 1. Mengkaji tanda-tanda vital
halangan lingkungan (bising) di tandai dengan : pasien seperti mengkaji suhu
tubuh menggunakan
Data Subyektif : termometer, mengkaji nadi
Pasien mengatakan “tidak bisa tertidur karena dengan teknik palpasi arteri
keluhan yang dialami serta ditambah lagi pasien radialis, mengkaji pernapasan
yang ada disebelah bed tampak gelisah dan dengan teknik inspeksi dan
mengeluarkan suara yang berisik”. palpasi pada saat pasien
inspirasi dan ekspirasi, dan
Data Obyektif: mengkaji tekanan darah
1. Keadaan umum tampak lemah menggunakan stetoskop dan
2. Pasien tampak sesak sphygmomanometer (Temp =
3. Ekspresi pasien tampak meringis 36,2oC, Pulse = 80x/menit,
4. Konjungtiva anemis Resp = 24x/menit, Blood
5. Warna kulit pucat Pressure = 130/90 mmHg)
6. Akral dingin (21:00 WITA)
7. Kesadaran compos mentis 2. Mengkaji pola tidur pasien
8. GCS (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6) dengan mengkaji kebiasaan
9. TTV (Temp = 36,2oC, Pulse = 80x/menit, banyaknya tidur pasien (± 7
Resp = 24x/menit, Blood Pressure = 130/90 jam/hari, kebiasaan menjelang
26
Evaluation Paraf
S:
Pasien mengatakan “masih
tidak bisa untuk tidur karena
keluhan yang dialami.
Walaupun keluarga pasien
sudah tenang, akan tetapi
pasien yang ada disebelah bed
tampak gelisah serta
mengeluarkan suara yang
berisik dan hal itu terjadi terus
menerus”
O:
1. Keadaan umum masih
tampak lemah
2. Pasien masih tampak sesak
3. Ekspresi pasien tampak
meringis
4. Konjungtiva anemis
5. Warna kulit pucat
mmHg) tidur (membaca buku), waktu
yang diperlukan untuk dapat
tidur (± 10-15 menit),
lingkungan tidur sehari-hari
(cahaya redup dan tidak ada
kebisingan), dan posisi tubuh
sewaktu tidur (biasanya
terlentang) (21:07 WITA)
3. Kaji faktor yang menyebabkan
gangguan tidur, dimana faktor
yang menyebabkan gangguan
tidur adalah keluhan sesak
napas dan nyeri yang dirasakan
serta kondisi/keadaan
lingkungan rumah sakit yang
bising (21:09 WITA)
4. Mengajarkan teknik relaksasi
dengan latihan napas dalam
(tarik napas dalam lewat
hidung, tahan, kemudian
hembuskan perlahan lewat
27
6. Akral dingin
7. Kesadaran compos mentis
8. GCS (Eye 4, Verbal 5,
Motorik 6)
9. TTV (Temp = 36,2oC,
Pulse = 80x/menit, Resp =
24x/menit, Blood Pressure
= 130/90 mmHg)
10. Pemeriksaan EKG :
Iskemik Lateral Luas
Pemeriksaan
Ekokardiografi : Pada
katup-katup (AR Trivial)
A:
Masalah keperawatan
gangguan pola tidur
berhubungan dengan halangan
lingkungan (bising) belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
 mulut) dan teknik distraksi
dengan menggunakan distraksi
pendengaran (pasien
mendengarkan musik untuk
pengalihan terhadap nyeri yang
dirasakan) (09:10 WITA)
5. Menciptakan suasana nyaman,
kurangi atau hilangkan distraksi
lingkungan dan gangguan tidur
dengan menghimbau/meminta
kepada keluarga pasien dan
pasien-pasien lain beserta
keluarganya untuk tetap
menjaga ketenangan/tidak ribut
(09:30 WITA)
6. Membatasi pengunjung selama
periode istirahat yang optimal
(09:30 WITA)
28
1. Kaji tanda-tanda vital
pasien
2. Kaji pola tidur
3. Kaji faktor yang
menyebabkan gangguan
tidur (nyeri, takut, stress,
ansietas, imobilitas,
gangguan eliminasi seperti
sering berkemih, gangguan
metabolisme, gangguan
transportasi, lingkungan
yang asing, temperature,
aktivitas yang tidak
adekuat)
4. Anjurkan pasien
menerapkan teknik
distraksi dan relaksasi
5. Ciptakan suasana nyaman,
Kurangi atau hilangkan
distraksi lingkungan dan
gangguan tidur
 6. Batasi pengunjung selama
periode istirahat yang
optimal

29