Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Diagnosa Ispa Di

Puskesmas Buleleng III

NAMA : KETUT WAHYU SUPUTRA (16089014114)

SEKOLAH ILMU TINGGI KESEHATAN BULELENG

Program S1 Keperawatan
TAHUN 2016/201
 Definisi

ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai struktur
saluran pernafasan di atas laring,tetapi kebanyakan,penyakit ini mengenai bagian saluran atas dan
bawah secara simultan atau berurutan (Yuliani, 2001)).
ISPA adalah penyakit yang menyerang salah satu bagian dan atau lebih dari saluran nafas
mulai dari hidung (saluran atas) hingga alveoli (saluran bawah) termasuk jaringan seperti sinus,
rongga telinga tengah dan pleura. ISPA umumnya berlangsung selama 14 hari. Yang termasuk
dalam infeksi saluran nafas bagian atas adalah batuk pilek biasa, sakit telinga, radang tenggorokan,
influenza, bronchitis, dan juga sinusitis. Sedangkan infeksi yang menyerang bagian bawah saluran
nafas seperti paru itu salah satunya adalah Pneumonia (WHO dalam Depkes 2002).
ISPA merupakan singkatan dari infeksi saluran pernafasan akut, istilah ini diadaptasi dari
istilah dalam bahasa Inggris Acute Respiratory Infections (ARI). Istilah ISPA meliputi tiga unsur
yakni infeksi, saluran pernafasan dan akut, dengan pengertian sebagai berikut (Indah, 2005)
Infeksi adalah masuknya kuman atau mikroorganisme ke dalam tubuh manusia dan berkembang
biak sehingga menimbulkan gejala penyakit.
Saluran pernafasan adalah organ mulai dari hidung hingga alveoli beserta organ
adneksanya seperti sinus-sinus, rongga telinga tengah dan pleura. ISPA secara anatomis mencakup
saluran pernafasan bagian atas, saluran pernafasan bagian bawah (termasuk jaringan paru-paru)
dan organ adneksa saluran pernafasan. Dengan batasan ini, jaringan paru termasuk dalam saluran
pernafasan (respiratory tract)
Sebagian besar dari infeksi saluran pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk pilek
dan tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotik. Infeksi pernapasan jarang memiliki ciri area
anatomik tersendiri. Infeksi sering menyebar dari satu struktur ke struktur lainya karena sifat
menular dari membran mukosa yang melapisi seluruh saluran. Akibatnya,infeksi saluran
pernapasan akan melibatkan beberapa area tidak hanya satu struktur, meskipun efek pada satu
individu dapat mendominasi penyakit lain.
Epidemiologi
Epidemiologi adalah suatu rangkaian proses yang terus menerus dan sistematik dalam
pengumpulan data, pengolahan, analisis dan interpretasi serta disiminasi informasi untuk aksi atau
perencanaan, pelaksanaan dan penilaian program kesehatan masyarakat berdasarkan eridens base.
Program pencegahan dan pemberantasan penyakit akan sangat efektif bila dapat dukungan
oleh sistem yang handal karena fungsi utamanya adalah menyediakan informasi epidemiologi yang
peka terhadap perubahan yang terdapat dalam pelaksanaan program pemberantasan penyakit yang
menjadi prioritas pembangunan.
Salah satu penyakit yang di derita oleh masyarakat terutama adalah ISPA (Infeksi Saluran
Pernafasan Atas), yaitu meliputi infeksi akut saluran pernafasan bagian atas dan akut saluran
pernafasan bagian bawah. ISPA adalah suatu penyakit yang terbanyak di derita oleh anak; baik di
negara berkembang maupun di negara maju dan sudah mampu banyak diantara mereka perlu
masuk rumah sakit karena penyakitnya cukup gawat. Penyakit-penyakit saluran pernafasan pada
masa bayi dan anak dapat pula memberi kecacatan sampai pada masa dewasa.
ISPA masih merupakan masalah kesehatan yang penting karena menyebabkan kematian
bayi dan balita yang cukup tinggi yaitu kira-kira 1 dan 4 kematian yang terjadi. Setiap anak
diperkirakan mengalami 3 – 6 episode ISPA setiap tahunnya. Data yang diperoleh dari kunjungan
ke puskesmas mencapai 40 – 60 % adalah oleh penyakit ISPA. Dari seluruh kematian yang
disebabkan ISPA adalah karena pneumonia dan pada bayi berumur kurang 2 bulan.
Hingga saat ini angka mortalitas ISPA yang berat masih sangat tinggi, kematian seringkali
disebabkan karena penderita datang untuk berobat dalam keadaan berat dan sering disertai
penyulit-penyulit kurang gizi. Data morbiditas penyakit pneumonia di Indonesia per tahun berkisar
antara 10 – 20 % dan populasi balita. Hal ini didukung oleh data penelitian di lapangan (kecamatan
Kediri, NTB adalah 17,8%). Bila kita mengambil angka morbiditas 10% pertahun, berarti setiap
tahun jumlah penderita pneumonia di Indonesia berkisar 2,3 juta.
 Program pemberantasan ISPA secara khusus telah dimulai sejak tahun 1984, dengan tujuan
berupaya untuk menurunkan kesakitan dan kematian khususnya pada bayi dan anak balita yang
disebabkan oleh ISPA, namun kelihatannya angka kesakitan dan kematian tersebut masih tetap
tinggi seperti yang telah dilaporkan berdasarkan penelitian yang telah disebutkan di atas.
ETIOLOGI
1. Virus Utama :
· ISPA atas : Rino virus ,Corona Virus,Adeno virus,Entero Virus
· ISPA bawah : RSV,Parainfluensa,1,2,3 corona virus,adeno virus
2. Bakteri Utama : Streptococus, pneumonia, haemophilus influenza, Staphylococcus aureus
3. Pada neonatus dan bayi muda : Chlamidia trachomatis, pada anak usia sekolah : Mycoplasma
pneumonia.
KLASIFIKASI
Berdasarkan lokasi anatomis ISPA dibagi menjadi 2 yaitu:
1. Infeksi saluran pernafasan bagian atas : merupakan infeksi akut yang menyerang hidung
hingga faring
2. Infeksi saluran pernafasan bagian bawah : merupakan infeksi akut yang menyerang daerah
bawah faring sampai dengan alveolus paru-paru.
TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala menurut tingkat keparahannya, ISPA dapat dibagi menjadi tiga golongan yaitu
(Suyudi, 2002) :
1. ISPA Ringan
Seorang anak dinyatakan menderita ISPA ringan jika ditemukan gejala sebagai berikut:
a. Batuk.
b. Serak, yaitu bersuara parau pada waktu mengeluarkan suara (misalnya pada waktu
berbicara atau menangis).
c. Pilek yaitu mengeluarkan lendir atau ingus dari hidung.
d. Panas atau demam, suhu badan lebih dari 370C atau jika dahi anak diraba dengan
punggung tangan terasa panas.
2. Gejala ISPA Sedang
Seorang anak dinyatakan menderita ISPA sedang jika di jumpai gejala ISPA ringan dengan
disertai gejala sebagai berikut :
a. Pernapasan lebih dari 50 kali /menit pada anak umur kurang dari satu tahun atau
lebih dari 40 kali/menit pada anak satu tahun atau lebih.
b. Suhu lebih dari 39 ºC.
c. Tenggorokan berwarna merah
d. Timbul bercak-bercak pada kulit menyerupai bercak campak
e. Telinga sakit atau mengeluarkan nanah dari lubang telinga
f. Pernafasan berbunyi seperti mendengkur.
g. Pernafasan berbunyi seperti mencuit-cuit.
3. Gejala ISPA Berat
Seorang anak dinyatakan menderita ISPA berat jika ada gejala ISPA ringan atau sedang
disertai satu atau lebih gejala sebagai berikut :
a. Bibir atau kulit membiru
b. Lubang hidung kembang kempis (dengan cukup lebar) pada waktu bernapas
c. Anak tidak sadar atau kesadarannya menurun
d. Pernafasan berbunyi mengorok dan anak tampak gelisah
e. Pernafasan menciut dan anak tampak gelisah
f. Sela iga tertarik ke dalam pada waktu bernapas
g. Nadi cepat lebih dari 60 x/menit atau tidak teraba
h. Tenggorokan berwarna merah
PATOFISIOLOGI
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh.
Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada
permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu
tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan
epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983).
Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering (Jeliffe,
1974). Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran pernafasan menyebabkan kenaikan aktifitas
kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran nafas, sehingga terjadi pengeluaran
cairan mukosa yang melebihi noramal. Rangsangan cairan yang berlebihan tersebut menimbulkan
gejala batuk (Kending and Chernick, 1983). Sehingga pada tahap awal gejala ISPA yang paling
menonjol adalah batuk.
Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder bakteri. Akibat
infeksi virus tersebut terjadi kerusakan mekanisme mukosiliaris yang merupakan mekanisme
perlindungan pada saluran pernafasan terhadap infeksi bakteri sehingga memudahkan bakteri-
bakteri patogen yang terdapat pada saluran pernafasan atas seperti streptococcus pneumonia,
haemophylus influenza dan staphylococcus menyerang mukosa yang rusak tersebut (Kending dan
Chernick, 1983). Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus bertambah banyak dan
dapat menyumbat saluran nafas sehingga timbul sesak nafas dan juga menyebabkan batuk yang
produktif. Invasi bakteri ini dipermudah dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan
malnutrisi. Suatu laporan penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi
virus pada saluran nafas dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak .
Virus yang menyerang saluran nafas atas dapat menyebar ke tempat-tempat yang lain
dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang, demam, dan juga bisa menyebar ke saluran
nafas bawah (Tyrell, 1980). Dampak infeksi sekunder bakteripun bisa menyerang saluran nafas
bawah, sehingga bakteri-bakteri yang biasanya hanya ditemukan dalam saluran pernafasan atas,
sesudah terjadinya infeksi virus, dapat menginfeksi paru-paru sehingga menyebabkan pneumonia
bakteri .
Penanganan penyakit saluran pernafasan pada anak harus diperhatikan aspek imunologis
saluran nafas terutama dalam hal bahwa sistem imun di saluran nafas yang sebagian besar terdiri
dari mukosa, tidak sama dengan sistem imun sistemik pada umumnya. Sistem imun saluran nafas
yang terdiri dari folikel dan jaringan limfoid yang tersebar, merupakan ciri khas system imun
mukosa. Ciri khas berikutnya adalah bahwa IgA memegang peranan pada saluran nafas atas
sedangkan IgG pada saluran nafas bawah. Diketahui pula bahwa sekretori IgA (sIgA) sangat
berperan dalam mempertahankan integritas mukosa saluran nafas .Dari uraian di atas, perjalanan
klinis penyakit ISPA ini dapat dibagi menjadi empat tahap, yaitu:
a. Tahap prepatogenesis, penyebab telah ada tetapi penderita belum menunjukkan
reaksi apa-apa.
b. Tahap inkubasi, virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh menjadi
lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya memang sudah rendah.
c. Tahap dini penyakit, dimulai dari munculnya gejala penyakit. Timbul gejala
demam dan batuk.
d. Tahap lanjut penyakit, dibagi menjadi empat, yaitu dapat sembuh sempurna,
sembuh dengan ateletaksis, menjadi kronis dan dapat meninggal akibat pneumonia.
 Virus, Bakteri, Jamur
(Penyebab)

Invasi Saluran Nafas Atas

Kuman berlebihan di bronkus Infeksi saluran

nafas bawah

Proses peradangan
Peradangan

Akumulasi secret di bronkus

Peningkatan suhu tubuh

Hipertermi

Mucus di bronkus
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
Bau mulut tidak sedap

Anoreksia

Intake

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
Pemeriksaan fisik :
Difokuskan pada pengkajian sistem pernafasan:
a. Inspeksi :
 Membran mukosa hidung-faring tampak kemerahan
 Tonsil tampak kemerahan dan edema
 Tampak batuk tidak produktif
 Tidak ada jaringan parut pada leher
 Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasancuping
hidung.
b. Palpasi :
 Adanya demam.
 Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeritekan pada
nodus limfe servikalis.
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
c. Perkusi :
 Suara paru normal (resonance).
d. Auskultasi :
 Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.
PENGKAJIAN (Menurut Khaidir Muhaj (2008):
a. Identitas Pasien.
b. Umur :Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai anak usia dibawah 3
tahun, terutama bayi kurang dari 1 tahun. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak
pada usia muda akan lebih sering menderita ISPA daripada usia yang lebih lanjut(Anggana
Rafika, 2009).
c. Jenis kelamin :Angka kesakitan ISPA sering terjadi pada usia kurang dari 2 tahun, dimana
angka kesakitan ISPA anak perempuan lebih tinggi daripada laki-laki di negara Denmark
(Anggana Rafika, 2009).
d. Alamat : Kepadatan hunian seperti luar ruang per orang, jumlah anggota keluarga, dan
masyarakat diduga merupakan faktor risiko untuk ISPA. Penelitian oleh Kochet al (2003)
membuktikan bahwa kepadatan hunian (crowded) mempengaruhi secara bermakna
prevalensi ISPA berat .Diketahui bahwa penyebab terjadinya ISPA dan penyakit gangguan
pernafasan lain adalah rendahnya kualitas udara didalam rumah ataupun diluar rumah baik
secara biologis, fisik maupun kimia. Adanya ventilasi rumah yang kurang sempurna dan
asap tungku di dalam rumah seperti yang terjadi di Negara Zimbabwe akan mempermudah
terjadinya ISPA anak (Anggana Rafika, 2009).
Riwayat Kesehatan :
1) Keluhan Utama:
- Klien mengeluh demam.
2) Riwayat penyakit sekarang:
- Dua hari sebelumnya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah,
nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
3) Riwayat penyakit dahulu:
- Klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit sekarang.
4) Riwayat penyakit keluarga:
- Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien
tersebut.
5) Riwayat sosial:
- Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat
penduduknya.
Pemeriksaan Persistem
B1 (Breath) :
- Inspeksi :
 Membran mucosa hidung faring tampak kemerahan.
  Tonsil tanpak kemerahan dan edema.Tampak batuk tidak produktif,
 Tidak ada jaringna parut pada leher,
 Tidak tampak penggunaan otot- otot pernapasan tambahan,pernapasan cuping
hidung, tachypnea, dan hiperventilasi.
- Palpasi :
 Adanya demam.
 Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher / nyeri tekan pada
nodus limfe servikalis.
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid.
- Perkusi :
 Suara paru normal (resonance).
- Auskultasi :
 Suara napas vesikuler / tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.
B2 (Blood) : kardiovaskuler Hipertermi.
B3 (Brain) : penginderaan Pupil isokhor, biasanya keluar cairan pada telinga, terjadi gangguan
penciuman.
B4 (Bladder) : perkemihan Tidak ada kelainan.
B5 (Bowel) : pencernaan Nafsu makan menurun, porsi makan tidak habis Minum sedikit, nyeri
telan pada tenggorokan.
B6 (Bone) : Warna kulit kemerahan(Benny:2010).
Pemeriksaan Penunjang :
1) Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah biakan kuman
(+) sesuai dengan jenis kuman.
2) Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai
dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia.
3) Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan.
Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium:
Pada pemeriksaan ditemukan gambaran sebagai berikut:
a) Hb menurun, nilai normal L: 13-16gr%, P: 12-14gr%
b) Leukosit meningkat, nilain normal 500-1000/mm3
c) Eritrosit menurun, nilai normal 4,5-5,5 juta/mm3
d) Urine biasanya lebih tua, mungkin terdapat albuminuria karena suhu tubuh meningkat.
PENATALAKSANAAN
1. Obat-obatan
Pengobatan meliputi pengobatan penunjang dan antibiotika. Penyebab ISPA atas yang
terbanyak adalah infeksi virus maka pemberian antibiotika pada infeksi ini tidaklah rasional
kecuali pada sinusitis, tonsilitis eksudatif, faringitis eksudatif dan radang telinga tengah.
Pengobatan penderita penyakit ISPA dimaksud untuk mencegah berlanjutnya ISPA ringan
menjadi ISPA sedang dan ISPA sedang menjadi ISPA berat serta mengurangi angka kematian
ISPA berat. Adapun jenis pengobatannya :
a. Pneumonia berat: dirawat di rumah sakit, diberikan antibiotik parenteral, oksigendan
sebagainya.
b. Pneumonia: diberi obat antibiotik kotrimoksasol peroral. Bila penderita tidak mungkin
diberi kotrimoksasol atau ternyata dengan pemberian kontrmoksasol keadaan penderita
menetap, dapat dipakai obat antibiotik pengganti yaitu ampisilin, amoksisilin atau penisilin
prokain.
c. Bukan pneumonia: tanpa pemberian obat antibiotik. Diberikan perawatan dirumah, untuk
batuk dapat digunakan obat batuk tradisional atau obat batuk lain yang tidak mengandung
zat yang merugikan seperti kodein,dekstrometorfan dan, antihistamin. Bila demam
diberikan obat penurun panas yaitu parasetamol. Penderita dengan gejala batuk pilek bila
 pada pemeriksaan tenggorokan didapat adanya bercak nanah (eksudat) disertai pembesaran
kelenjar getah bening dileher, dianggap sebagai radang tenggorokan oleh kuman
streptococcuss dan harus diberi antibiotik (penisilin) selama 10 hari.
Pengobatan penyakit ISPA juga dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu, salah satunya
dengan merawat penderita di rumah sakit. Apabila perawatan untuk semua anak dengan
penarikan dinding dada tidak memungkinkan, dapat dipertimbangkan untuk diberikan
terapi antibiotik dirumah dengan pengawasan yang ketat pada anak yang tidak mengalami
penarikan dinding dada hebat, sianosis, atau tanda penyakit yang sangat berat.
2. Perawatan
Beberapa hal yang perlu dikerjakan seorang ibu untuk mengatasi anaknya yang menderita
ISPA. :
a. Mengatasi panas (demam) Untuk anak usia 2 bulan sampai 5 tahun demam diatasi dengan
memberikan parasetamol atau dengan kompres, bayi dibawah 2 bulan dengan demam harus
segera dirujuk. Parasetamol diberikan 4 kali tiap 6 jam untuk waktu 2 hari. Cara
pemberiannya, tablet dibagi sesuai dengan dosisnya, kemudian digerus dan diminumkan.
Memberikan kompres, dengan menggunakan kain bersih, celupkan pada air (tidak perlu air
es).
b. Mengatasi batuk Dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan tradisional yaitu
jeruk nipis ½ sendok teh dicampur dengan kecap atau madu ½ sendok teh , diberikan tiga
kali sehari.
c. Pemberian makanan Berikan makanan yang cukup gizi, sedikit-sedikit tetapi berulang-
ulang yaitu lebih sering dari biasanya, lebih-lebih jika muntah.
d. Pemberian ASI pada bayi yang menyusu tetap diteruskan. Pemberian minuman Usahakan
pemberian cairan (air putih, air buah dan sebagainya) lebih banyak dari biasanya. Ini akan
membantu mengencerkan dahak, kekurangan cairan akan menambah parah sakit yang
diderita.
e. Tidak dianjurkan mengenakan pakaian atau selimut yang terlalu tebal dan rapat, lebih-lebih
pada anak dengan demam.
f. Jika pilek, bersihkan hidung yang berguna untuk mempercepat kesembuhan dan
menghindari komplikasi yang lebih parah.
g. Usahakan lingkungan tempat tinggal yang sehat yaitu yang berventilasi cukup dan tidak
berasap.
h. Apabila selama perawatan dirumah keadaan anak memburuk maka dianjurkan untuk
membawa kedokter atau petugas kesehatan.
i. Untuk penderita yang mendapat obat antibiotik, selain tindakan diatas usahakan agar obat
yang diperoleh tersebut diberikan dengan benar selama 5 hari penuh. Dan untuk penderita
yang mendapatkan antibiotik, usahakan agar setelah 2 hari anak dibawa kembali kepetugas
kesehatan untuk pemeriksaan ulang (4,5).
3. Pencegahan dan Pemberantasan Pencegahan dapat dilakukan dengan :
a. Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
b. Immunisasi.
c. Menjaga kebersihan prorangan dan lingkungan.
d. Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA.
Komplikasi
SPA ( saluran pernafasan akut sebenarnya merupakan self limited disease yangsembuh
sendiri dalam 5 ± 6 hari jika tidak terjadi invasi kuman lain, tetapi penyakit ISPAyang tidak
mendapatkan pengobatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakitseperti : semusitis
paranosal, penutuban tuba eustachii, lanyingitis, tracheitis, bronchtis, dan brhonco pneumonia dan
berlanjut pada kematian karena danya sepsis yang meluas.( Whaley and Wong, 2000 ).
Konsep Dasar Rencana Asuhan Keperawatan
PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien : Meliputi : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Pendidikan, Tanggal
masuk RS, Tanggal pengkajian, No RM, Diagnosa Medis, Nama orang tua, Pekerjaan,
Agama, dll
b. Riwayat Kesehatan : Riwayat penyakit sekarang biasanya klien mengalami demam
mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun,
batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
c. Riwayat penyakit dahulu biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
d. Riwayat penyakit keluarga. Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami
sakit seperti penyakit klien tersebut.
e. Riwayat social. Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan
padat penduduknya
f. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum. Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
- Tanda vital : Bagaimana suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah klien
- Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada
kelainan atau lesi pada kepala
- Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
- Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/
tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan
- Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta
cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman
- Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak,
apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan, apakah
ada kesulitan dalam berbicara.
- Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena
jugularis
- Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada
wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan. Abdomen : Bagaimana bentuk
abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah
perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan
bising usus/tidak.
- Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut
kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita
lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora.
- Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak,
apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas
- Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta
kelainan bentuk.
g. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
1) Inspeksi
- Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
- Tonsil tampak kemerahan dan edema
- Tampak batuk tidak produktif
- Tidak ada jaringan parut dan leher
- Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan
2) Palpasi
- Adanya demam
- Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus
limfe servikalis
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
 3) Perkusi : Suara paru normal (resonance)
4) Auskultasi : Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
2) Hipertermi berhubungan dengan invasi mikroorganisme.
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak mampuan
dalam memasukan dan mencerna makanan
Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSE NOC NIC

KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan nafas NOC :v Respiratory status : Airway Management
napas tidak efektif b/d Ventilationv Respiratory status
penurunan ekspansi : Airway patencyv Vital sign
paru. Status
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
v Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan)
 Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada
mayo
 Berikan bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2

Terapi oksigen

v Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea

v Pertahankan jalan nafas yang

paten

v Atur peralatan oksigenasi

v Monitor aliran oksigen

v Pertahankan posisi pasien

v Onservasi adanya tanda tanda

hipoventilasi

v Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

2 Hipertermi b/d invasi NOC :
mikroorganisme ThermoregulationKriteria
Hasil :v Suhu tubuh dalam
rentang normalv Nadi dan RR
dalam rentang normal
v Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Fever treatment§ Monitor suhu
sesering mungkin§ Monitor
IWL§ Monitor warna dan suhu
kulit
§ Monitor tekanan darah, nadi dan
RR
§ Monitor penurunan tingkat
kesadaran
§ Monitor WBC, Hb, dan Hct
§ Monitor intake dan output
§ Berikan anti piretik
§ Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
§ Selimuti pasien
§ Lakukan tapid sponge
§ Kolaborasipemberian cairan
intravena
§ Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila
§ Tingkatkan sirkulasi udara
§ Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation

§ Monitor suhu minimal tiap 2

jam

§ Rencanakan monitoring suhu

secara kontinyu

§ Monitor TD, nadi, dan RR

§ Monitor warna dan suhu kulit

§ Monitor tanda-tanda hipertermi

dan hipotermi

§ Tingkatkan intake cairan dan

nutrisi

§ Selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya kehangatan tubuh

§ Ajarkan pada pasien cara

mencegah keletihan akibat panas

§ Diskusikan tentang pentingnya

pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan

§ Beritahukan tentang indikasi

terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan

§ Ajarkan indikasi dari hipotermi

dan penanganan yang diperlukan

§ Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

§ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

§ Catat adanya fluktuasi tekanan

darah

§ Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

§ Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

3 Ketidakseimbangan NOC :v Nutritional Status :
nutrisi kurang dari food and Fluid
kebutuhan b/d ketidak Intakev Nutritional Status :
mampuan dalam nutrient Intakev Weight
memasukan dan control
mencerna makanan
Kriteria Hasil :
v Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
v Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
v Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
v Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
v Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
v Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan
abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Nutrition Management§ Kaji
adanya alergi
makanan§ Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§ Monitor adanya penurunan
berat badan

§ Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa dilakukan

§ Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan

§ Monitor lingkungan selama

makan

§ Jadwalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jam makan

§ Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi

§ Monitor turgor kulit

§ Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah

§ Monitor mual dan muntah

§ Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht

§ Monitor makanan kesukaan

§ Monitor pertumbuhan dan

perkembangan

§ Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva

§ Monitor kalori dan intake

nuntrisi

§ Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.

§ Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet
 DAFTAR PUSTAKA
NANDA, 2015. Aplikasi Asuhan Berdasarkan Diagnosa Medis. Edisi Revisi. Jogjakarta
NANDA International Inc. Nursing Diagnoses : Definitions & Classifications 2015-2017,
10th Edition. Jakarta : EGC
Suriadi,Yuliani R. 2001. Asuhan Keperawatan pada Anak, Jakarta : CV sagung Seto
Soegijanto, S (2002), ilmu Penyakit Anak : diagnosa dan penatalaksanaan, Jakarta : Salemba
Departemen Kesehatan RI. 2002. Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan
Akut Untuk Penanggulangan Pneumonia Pada Balita, Jakarta : Depkes RI