ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS
KETIAK EPEKTIFAN JALAN NAPAS dr. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN

OLEH
NOTRI
NIM 113063J117033

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
 FORMAT PENGKAJIAN
PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2016-2017

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien ` : NY.Masni
Kelamin : perempuan
No.RM : 354xxx
Usia : 65 tahun
Tgl.MRS : 26 agustus 2017
Tgl.Pengkajian : 31 agustus 2017
Alamat : kuala kapuas
Status Pernikahan : kawin
Agama : islam
Suku : dayak
Pendidikan Terakhir : tidak sekolah
Pekerjaan : IRT/bertani
Lama Bekerja :
Sumber Informasi : pasien dan keluarga
Kontak Keluarga Terdekat : 0857xxxxxxxx

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS :pasien mengatakan sesak

Saat Pengkajian: pasien masih terasa sesak dan batuk serta nyeri pada abdomen sebelah
kanan
 III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Tb paru

IV. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

-

RIWAYAT
1) Kecelakaan : ada
2) Operasi : tidak ada
3) Alergi Obat : tidak ada
4) Alergi Makanan : ikan laut
5) Alergi Lain-Lain : tidak ada
6) Merokok : tidak ada
7) Alkohol : tidak ada
8) Kopi : ada
9) Lain-Lain :
10) Obat-obatan yang pernah digunakan : obat beli sendiri di warung

V. RIWAYAT KELUARGA
Pasien mengatakan dalam keluarga saya tidah ada yang menderita penyakit
paru

Genogram :

= Suami/laki-laki
 =pasien
=anak laki-laki
= meninggal
= anak perempuan

VI. POLA AKIVITAS – LATIHAN

No AKTIVTIAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum 0 0

2 Mandi 0 2

3 Berpakaian/berdandan 0 2

4 Toileting 0 2

5 Berpindah 0 2

6 Berjalan 0 2

7 Naik tangga 0 4

Ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi/roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain:
VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

No Keterangan SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet Makan ikan laut Sesuai dengan dikasih

ahli gizi

2 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari

teratur/tidak teratur teratur/tidak teratur

3 Porsi yang dihabiskan 1 porsi habis Setengah dari porsi

rumah sakit

4 Komposisi menu

5 Pantangan

ada Ada

6 Nafsu makan

ada menurun

7 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir

8 Sukar menelan
9 Riwayat penyembuhan luka

VIII. POLA ELIMINASI

No SMRS MRS

Buang Air Besar (BAB)

Pasien mengatakan ada ada tapi jarang

1 Frekuensi

2 Warna

3 Kesulitan BAB

Upaya Mengatasi :

4 Buang Air Kecil Kadang-kadang Sering

(BAK)

5 Frekuensi

2-3 kali per hari Sering tapi sedikit

6 Jumlah
7 Warna

8 Kesulitan BAK

Upaya Mengatasi

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

No Kegiatan SMRS MRS

1 Tidur siang Jarang tidur siang Susah untuk tidur

2 Tidur Malam Bisa tidur malam Susah untuk tidur karena sesak
dan nyeri pada abdomen

3 Kebiasaan
sebelum tidur

4 Kesulitan tidur

Upaya Mengatasi :
X. POLA KEBERSIHAN DIRI

No Keterangan SMRS MRS

1 Mandi mandi Hanya seka-seka

2 Handuk Ya Ya

pribadi pribadi

3 Keramas Ya Tidak

1x sehari setelah mandi Kurang mampu bergerak

pagi lama karena sesak napas

4 Gosok gigi Ya Tidak

Pasta gigi 2 x hari

5 Kesulitan

Upaya Mengatasi

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan : sendiri () / dibantu orang lain (  ), sebutkan : karena
suami yang menjadi kepala rumah tangga dan pengambilan keputusan
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : kurangnya
pengetahuan tentang penyakit
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/masalah: tidur
d. Harapan setelah menjalani perawatan : cepat sembuh dan kembali bekerja
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit: kurang bisa melakukan aktivitas

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga : sebagai ibu rumah tangga
b. Sistem pendukung: anak dan suami
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada
d. Upaya untuk mengatasi :coping dukukungan keluarga

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. bahasa utama : daerah, Ket : kaliamantan tengah(ngaju)
 b. bicara : mengerti pembicaraan orang lain
c. afek :
d. tempat tinggal : sendiri
XIV. POLA SEKSUALITAS
a. Masalah hubungan seksual selama sakit :
b. Upaya mengatasi :

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama terpenting untuk anda : ya
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : berdoa

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum
a. Kesadaran :
b. GCS :E4,V5,M6
c. TTV :
- TD : 140/80
- Nadi : 90
- Suhu : 36.5
- Pernafasan : 24

2) Kepala & Leher

A. Kepala
Keluhan : tidak ada
Inspeksi : bentuk
Distribusi rambut : tidak rata
Warna kulit kepala : coklat
Bersih kulit kepala : kotor
Palpasi : massa abnormal
- Krepitasi : (-)
- Nyeri tekan : (-)

B. Mata
Visus :.tidak terkaji ka / tidak terkaji.ki; Lapang Pandang:
normal/menyempit/melebar/
Inspeksi : bentuk simetris
Konjungtiva = anemis : kiri dan kanan
Perdarahan =
Pupil (mengecil) midriasis
Tanda peradangan :
Fungsi penglihatan : kabur
Pengunaan alat bantu : ya/ tidak, ket :
( ) minus .......ka/.........ki ; ( ) plus .......ka/.........ki ; ( ) silinder
.......ka/.........ki

C. Hidung
Inspeksi : bentuk: warna : normal/kebiruan/ kemerahan/
lainnya
Perdarahan : -/+
Palpasi : nyeri tekan -/+
 D. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi :
Warna bibir : pucat

Mukosa bibir : pecah -pecah,

Mukosa dalam :tidak terkaji

Gigi : ompong / kotor, ket :kurangnya perawaatan

Gusi : normal

Lidah : kotor

Warna lidah :
Pembengkakan tonsil :
Sakit tenggorokan :
Gangguan bicara :

E. Telinga
Inspeksi :
Bentuk :
Warna :
Posisi : sejajar / tidak sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : -/+
Serumen : -/+ , warna : jernih / keruh
Aroma : busuk / tidak berbau /
Palpasi : nyeri -/+
Gangguan pendengaran : -/(+) ; alat bantu dengar ( -)/+ , ket :
Tes rinne : ...........ka/ .............ki ; weber : ............ ;scwabach :...........

F. Leher
Inspeksi / palpasi:
Kekakuan :
JVD : adanya peningkatan
Deviasi trakea : tidaka ada
Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada
Pemebsaran kelenjar limfe :
Nyeri : -/+

3) Dada / Thoraks
Inspeksi :
Bentuk dada : masuk kedalam (panel chest)
Warna kulit dada : normal

Kondisi kulit dada : normal

Ekspansi dinding dada : simetris

Tanda peradangan : tidak ada
 Otot bantu nafas : retraksi interostae : ada
Retraksi suprasternal :
Palpasi :
Massa abnormal : ada sebelah lobus kanan bawah
Ukuran :
Krepitasi : tidak ada
Nyeri tekan : lobus kanan bawah
Letak icterus cordis :
Taktil fremitus :
Auskultasi :
JANTUNG
Aoric :......................Tricuspidal : ............................
Pulmonal : ........... Mitral : .............
BJ abnormal : -/+, murmur / gallop / lainnya.....................

PARU:
Suara nafas : abnormal terdengar bunyi ronci

Jenis suara nafas normal yang ditemukan

Wheezing : -/+ ; Ronchi : -/(+) ; Crakles : -/+
Perkusi :
JANTUNG :
Pekak / lainnya :
Batas jantung : normal / melebar / menyempit . ket :

PARU
hipersonor

4) Payudara dan axila

Inspeksi :
Ukuran & bentuk :
Putting susu :
Kondisi kulit :
Palpasi :
Edema :
Massa abnormal :
Nyeri :

5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : -/+
Kondisi kulit :
Palpasi :
Peneganggan dinding abdomen : -/(+)
Edema : (-)/+
Nyeri tekan : -/+, ket
Massa abnormal : -/(+), ket abdomen sebelah kanan tepatnya pada daerah
hati/hepar
 Auskultasi
Bising usus : hiperpriastaltik
Perkusi
( pekak)

6) Gemitalia
Inpeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih/ kotor/ lesi/ luka/ lainnya

Labia mayora : simetris/ asimetris/ bersih/ kotor/ lainnya

Labia minora : simetris/ asimetris/ bersih/ kotor/ lainnya

Orifcium urethra : rabas/lesi/ edema/ lainnya

Canal inguinal : normal/ hernia/ lainnya

Inspeksi & Palpasi (pria) :

Kondisi kulit : bersih/ kotor/ lesi/ luka/ lainnya

Penis : normal/ benjolan/ lesi/ lepuh/ nyeri/ lainnya

Orifcium urethra : rabas/ lesi/ hipospadia/epispadia/ lainnya

Skrotum : normal/ lesi/ penebalan/ pengerasan/ lainnya

Canal inguinal : normal/ hernia/ lainnya

7) Rectum
Inspeksi
Kondisi kulit sekitar anal : normal/ ruam / peradangan/ lainnya

Hemoroid : -/+, ket (eksternal/internal)

Palpasi (rectal tusse):

Massa abnormal : -/+ ; nodul : -/+ ; nyeri : -/+
Pembesaran prostat : -/+

8) Ektremitas
Kontraktur : -/+, ket
Eformitas : -/+, ket
Edema : -/+ , ket
Nyeri/ nyeri tekan : -/(+), ket = bekas tusukan infus
Kekuatan otot :
Reflek : bisep :
Patella :
Plantar (babinski) :

9) Kulit dan Kuku

Kulit : warna : pucat
 Tekstur : kasar
Jaringan parut :
Turgor : suhu (akral) : hangat
Kuku : Bentuk : jari tubuh

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab: sputum dan rongent

XVIII. DX MEDIS
TB PARU

XIX. TERAPI PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

Waktu Dosis
Jenis Obat Cara Pemberian
Pemberian
Antrain IV - K/P (kapan perlu)

Kodein Oral - 3 x1

Ranitidin IV - 2x1

Infus RL IV - 20 tetes/menit

A. Therapy saat ini

Golongan Indikasi/Kontraindi Cara
Nama obat Komposisi Dosis Pemberian
obat kasi
Antrain Per 2 ml: Analgesi Indikasi: K/P IV
metamizol k meredakan nyeri, (kapan
e Na 1 g pasca operasi, nyeri perlu)
kolik.

Kontraindikasi:
hamul, laktasi, TD
sistolik < 100
mmHg. Bayi < 3
bulan dengan BB <
5 kg.
Ranitidin Ranitidin Antihista Indikasi : tukak 2x1 IV
HCL min lambung dan usus
 setara 12 jari, hipersekresi
dengan patologik
ranitidin sehubungan dengan
base sindrom Zollonger
150mg Ellison.

Kontraindikasi :
penderita gangguan
fungsi ginjal,
wanita hamil atau
menyusui
Kodein Candesart Indikasi: pada 1x1 Oral
an orang penyakit paru
/batuk

Kontraindikasi:.
Infus RL Per 1000 Cairan Indikasi: 20 IV
ml natrium kristaloid, mengembalikan tetes/
laktat 3.1 larutan keseimbangan menit
gr, NaCL isotonis elektrolit pada
6 gr, Kcl yang dehidrasi.
0.3 gr, paling
CaCl 0.2 mirip
gram, air dengan Kontraindikasi:
untuk cairan
injeksi ekstraselu Hipernatremia,
1000 ml ler. kelainan ginjal,
kerusakan sel hati,
laktat asidosis.

XX. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

B. ANALISA DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 31 agustus 2017 Ds: klien Infeksi virus Ketidak efektifan

Jam 09:00 mengatakan batuk pada bagian bersihan jalan
kering pernapasan nafas b.d sekresi
bagian atas yang tertahan
Do: klien bernafas
terdengar suara
ronki
 Inspeksi dada klien
tanpak sesak nafas,
bentuk dada toraks
phthisis (panjang
dan gepeng),
Auskultasi dada
terdengar ronci
dan hipersonor

Mengajarkan klien
batuk efekif

Tingkat kesadaran
Composmentis
dengan GCS E: 4
V: 5 M: 6

TTV:

TD: 140/80mmHg,

R: 20 x/mnt,

N : 90x/mnt,

T: 36.5 C
SpO2: 92%

2. Ds: keluarga klien Tampak Defiensi

mengatakan tidak kebingungan pengetahuan b.d
mengerti keadaan kurang informasi
penyakit yang
dideritanya

 Do:
pemberian
informasi
tentang
penyakit
TB PARU
 Pasien dan
keluarga
selalu
bertanya
tentang
 penyakitny
a

C. PRIORITAS DIAGNOA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d sekresi yang tertahan
2. Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya informasi

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Domain 11 halaman 406
No.
No Nursing Nursing Rasional
Dx Diagnosa
. Outcome Intervention
kep
1. 0003 Ketidakefektifan Setelah 1. kaji bunyi 1. Penurunan
1 bersihan jalan dilakukan pernapasan fungsi napas
napas b.d sekresi tindakan seperti bunyi, dapat
kecepatan, dan menunjukka
yang tertahan keperawatan,
irama. n
diharapkan ketidakmam
nafas puan untuk
kembali 2. Observasi TTV membersihk
efektif, an jalan
dengan napas.
3. Atur posisi semi 2. Penyimpang
kriteria hasil: fowler setiap kali an normal
- Batuk merasa sesak TTV
kering napas menunjukka
- TTV
n perubahan
normal
status klien.
- ada suara 4. Ajarkan teknik 3. Posisi
ronchi napas dalam dan membantu
batuk efektif ekspansi
 paru dan
menurunkan
5. Anjurkan klien upaya
menggunakan pernapasan.
teknik batuk 4. Memaksima
efektif setiap lkan
ingin batuk ventilasi dan
meningkatk
an gerakan
6. Kolaborasi sekret ke
pemberian obat dalam jalan
sesuai instruksi napas besar
dokter sebagai
mudah
dikeluarkan.
5. Melatih
klien untuk
dapat
belajar
mengatasi
batuk yang
dialaminya.
6. Beri obat
dengan
teratur
untuk
mempercep
at proses
penyembuh
an.

2. 0012 Defiesiensi Setelah 1. Memberikan 1. Supaya

6 pengetahuan b.d dilakukan informasi klien
Dom kuranngnya tindakan tentang penyakit menget
yang dideritanya ahui
ain 5 infomasi keperawatan,
berupa leflate tentang
(hal diharapkan dan penyuluhan penyak
) klien it yang
mengerti diderita
tentang nya
1 informasi
yang
diberikan
kriteria hasil:
- Pasien dan
keluarga
 memberi
respon
positif dan
mengerti
apa yang
sudah di
jelaskan

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Dx Paraf
No. Jam tindakan Tindakan Evaluasi tindakan
NANDA
1. 09;00 00031 1. mengkaji bunyi 1. Masih terdengar
pernapasan bunyi ronchi.
seperti bunyi, 2. TTV klien, TD:
kecepatan, dan 150/100 mmHg,
irama. R: 26x/menit, N:
2. mengobserasi 76x/menit, T:
TTV 36.5º C, SpO2:
3. Atur posisi semi 92%.
fowler setiap 3. Sesak klien
kali merasa berkurang ketika
sesak napas posisi semi
4. Mengajarkan fowler.
teknik napas 4. Klien masih
dalam dan belajar teknik
batuk efektif napas dalam dan
5. Anjurkan klien batuk efektif.
menggunakan 5. Klien kadang-
teknik batuk kadang lupa
efektif setiap menerapkan
ingin batuk teknik batuk
6. Kolaborasi efektif.
pemberian obat 6. Klien merasa
sesuai instruksi nyaman setelah
dokter menggunakan
nebulizer.
2. 09:00 00126 1. Melakukan 1. Klien dan
penyuluhan atau keluarga
memberi mengetahui
informasi(leplat tentang
e terlampir) bahayanya
2. Keluarga pasien penyakit paru
sealu bertanya 2. Pasien
tentang mengetahui
 penyakit yang inpormasi yang
diderita nya diberikan

F. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Respon Analisis Perencanaan

Jam No. Dx Respon Paraf
No. Objektif Masalah Selanjutnya
Evaluasi NANDA Subjektif (S)
(O) (A) (P)
1. 09.00 00031 Klien Klien Masalah Intervensi
mengatakan tampak belum dilanjutkan
masih batuk batuk- teratasi
tapi tidak ada
dahak(kering)
2. 10;00 00126 Klien dan Klien Masalah Intervensi
keluarga tampak teratasi dilanjutkan
mengatakan lemah sebagian
mengerti
tentang
penyakit paru
 Banjarmasin, 31 Agustus 2017

Preseptor akademik Preseptor klinik

(………….………) (………….………)