Banjarnegara,

Kepada :
Nomor : Yth. Dekan Fakultas Ekonomi
Lampiran : 1 Lembar Universitas Ahmad Dahlan
Perihal : Permohonan Verifikasi
Di
Ijazah
Di
Di -
Di-
YOGYAKARTA

Sehubungan dengan akan dilakukannya penilaian akreditasi di

Rumah Sakit Umum Daerah Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara pada
bulan September 2016 maka kami mengajukan permohonan verifikasi
ijazah terhadap sejumlah nama yang kami ajukan (terlampir) sebagai
alumni institusi yang Bapak/Ibu pimpin. Permohonan ini merupakan
salah satu persyaratan penilaian akreditasi berkaitan dengan
kompetensi petugas pemberi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya
diucapkan terimakasih.

DIREKTUR
RSUD Hj. ANNA LASMANAH
BANJARNEGARA

dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes

NIP. 19700907 200212 1008
 Lampiran : Surat Permohonan Verifikasi Ijazah
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA ALUMNI FAKULTAS EKONOMI UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

No Nama Tanggal Ijazah Nomor Ijasah Program Study/ Fakultas Keterangan (alumni) *
050/MANAJ/S1/XII
1 Yogi Noviani 18/12/2003 S1 Ekonomi Ya/Tidak
/2003

Ket : tanda * coret yang tidak sesuai

Yogyakarta, ………………….

DEKAN FAKULTAS EKONOMI

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

………………………………………….
NIP/ NIK.