RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

MATERI
 INDIKATOR MUTU
 VALIDASI DATA MUTU
 ANALISIS DATA MUTU
 PELAPORAN
 PUBLIKASI
 BENCHMARKING

UPM 2018 1
 FOKUS AREA

1. PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

PEMILIHAN, PENGUMPULAN, VALIDASI, ANALISIS DATA INDIKATOR

2
MUTU

3. PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

4 PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

5 MANAGEMEN RISIKO

2
Proses Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien
Area Klinik, Manajerial, SKP, CP dan PPK PEMILIHAN INDIKATOR Penanggung Jawab Mutu

Indikator Prioritas Unit Prioritas Tingkat RS

(PJ Mutu) PRIORITAS INDIKTOR MUTU (Pimpinan RS)

Pelatihan Mutu tingkat RS dan Instalasi UPM memberikan pendampingan ke setiap

PELATIHAN DAN DUKUNGAN instalasi

PIC Pengumpul Data dengan input data UPM membantu / support Kertas kerja dan
PENGUMPULAN DATA
SIMARS cara pengumpulan data dan input data

Analisis : Trend, benchmark dg RS ANALISIS DATA VALIDASI DATA

lain, standar, evidence based, dengan
metode statistic

PUBLIKASI DATA DAN Publikasi internal and eksternal (rapat

Rapat Mutu di setiap instalasi, PELAPORAN mutu, intranet, media informasi,
Laporan Mutu, Story Board website RS )

PDSA
PENINGKATAN MUTU
DIPERTAHANKAN 3
INDIKATOR MUTU
☺INDIKATOR MUTU (Measure)
PENDAHULUAN
Kinerja (performance) menjadi isu dunia saat ini. Hal tersebut terjadi

sebagai konsekuensi tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan

pelayanan prima atau pelayanan yang bermutu tinggi. Mutu tidak

terpisahkan dari standar, karena kinerja diukur berdasarkan standar

Untuk mengukur kinerja klinis pada tatanan klinis, digunakan "indikator

kinerja klinis"

UPM 2018 4
 INDIKATOR MUTU
☺INTISARI
Pimpinan RS harus menetapkan indikator kunci untuk memonitor struktur, proses

dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien di Rumah Sakit. Meliputi upaya klinik (clinical care),

manajemen dan sasaran internasional keselamatan pasien

Pimpinan RS melakukan pemantauan terkait indikator yang menjadi regulasi

nasional

UPM 2018
5
 INDIKATOR MUTU

☺PENGERTIAN INDIKATOR
☺VARIABLE UTK MENGUKUR SUATU PERUBAHAN BAIK LANGSUNG MAUPUN TIDAK
LANGSUNG, WHO, 1981

☺VARIABLE YANG MENGINDIKASIKAN/MENUNUNJUKKAN KECENDRUNGAN SITUASI,

UNTUK MENGUKUR PERUBAHAN, GREEN, 1992

☺PENGUKURAN TIDAK LANGSUNG SUATU PERISTIWA (EVENT) ATAU KONDISI, WILSON &
SAPANUCHART,1993

6
 Definisi
1. Kamus Indikator Mutu
adalah buku acuan yang memuat kumpulan berbagai indikator yang telah ditetapkan beserta
profil indikatornya masing-masing, yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit.

2. Indikator Klinis
adalah indikator klinik yang menjadi fokus pemantauan mutu layanan area klinis yang
memilki dampak dari perbaikan yang dilakukan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari
suatu proses klinis yang kompleks dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya
gyang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses seperti pengukuran terkait
Pengkajian pasien, flow pasien, layanan bedah dan anastesi, penggunaan antibiotik dan
pengobatan lainnya, manajemen obat menurunkan angka perawatan kembali

UPM 2018 7
 Definisi
3. Indikator Manajerial
adalah indikator yang dipilih yang berhubungan fokus pemantauan area manajerial
seperti: pengadaan suplai serta obat obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan,
pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang undang, manajemen resiko, manajemen
penggunaan, harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien, harapan dan kepuasan
staf, demografi dan diagnosis klinis pasien, manajemen keuangan, pencegahan dan
pengendalian peristiwa.

UPM 2018 8
 Definisi
4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
adalah indikator keberhasilan terhadap sasaran keselamatan pasien yang terdiri dari: (1)
Mengidentifikasi pasien dengan benar, (2) Meningkatkan komunikasi yang efektif, (3)
Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai, (4) Memastikan lokasi
pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar,
dan (5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan, dan (6) Mencegah pasien
jatuh. Penanggung jawab terhadap indikator ini yaitu Tim Keselamatan Pasien RS. Selain
itu yang dilaksanakan pemantauan Indikator keselamatan pasien sesuai dengan sasaran
keselamatan pasien, juga dilakukan pemantauan tren insiden yang tidak diharapkan
sesuai dengan ketetapan rumah sakit terkait dengan KTD dan sentinel di RS.

UPM 2018 9
 Definisi
5. Indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
adalah indikator khusus yang memantau insiden infeksi (HAIs) rumah sakit oleh Komite
PPI RS. Healthcare Associated Infections (HAIs) adalah adalah infeksi yang terkait dengan
pemberian pelayanan kesehatan di setiap institusi pelayanan kesehatan (misalnya, rumah
sakit, fasilitas pusat kesehatan masyarakat, rawat jalan, dan perawatan keluarga /
komunitas). HAIs didefinisikan sebagai infeksi lokal atau sistemik yang dihasilkan dari
reaksi yang merugikan keberadaan agen menular atau toksin, yang muncul ≥ 48 jam
masa perawatan. HAIs terdiri dari, IADP, VAP, IDO dan ISK, ILI, kepatuhan hand hygiene,
Audit Kepatuhan Penggunaan APD, Insiden infeksi oleh mikroorganisme virulensi tinggi ,
insiden emerging dan re-emerging diseases.

UPM 2018 10
 Definisi
6. Tipe indikator
indikator yang diukur dapat diambil dari:
• Struktur/Input: mengukur sarana prasarana/sumber daya (Man, Money, Matherial, Methode
dan Management)
• Proses: mengukur serangkaian proses kegiatan dalam upaya meningkatkan kompetensi
input demi menghasilkan output dan outcome yang bermutu.
• Output: mengukur hasil dari proses/kegiatan dari semua potensi yang ada dalam jangka
waktu pendek
• Proses dan outcome: ukuran sesuatu yang dirasakan oleh pelanggan/konsumen. Mengukur
hasil akhir yang harus dicapai dari proses dalam jangka waktu pendek, menengah dan
dampak (impact) jangka panjang contohnya kepuasan pelanggan/masyarakat.

UPM 2018 11
 Definisi
7. Numerator (pembilang)
adalah nilai / angka yang akan dibagi oleh Denominator (penyebut). Pembilang merupakan bagian dari penyebut.

8. Denominator (penyebut)
adalah nilai / angka yang digunakan sebagai faktor pembagi.

9. Formula
adalah rumus perhitungan numerator dibagi dengan denominator kemudian dikalikan dengan konstanta yang disesuai dengan
bentuk hasil dari target/standar.

10. Cakupan data (coverage)

adalah keberadaan data/kasus/catatan yang akan dikumpulkan, baik dalam rekam medik, register/catatan, momen kegiatan dll.

11. Sampel size

adalah ukuran/jumlah sampel yang diambil dari populasi/kasus

12. Sampel
adalah bagian kecil yang mewakili suatu kelompok/populasi atau keseluruhan yang lebih besar

UPM 2018 12
 Definisi
13. Standar dan Target
• Standar merupakan nilai yang telah disepakati dan ditetapkan bedasarkan referensi / aturan yang
berkaitan dengan keadaan yang akan dilakukan penilaian
• Target merupakan sasaran (batas ketentuan dan sebagainya) yang telah ditetapkan untuk dicapai.

14. Metodologi pengumpulan data:

• Retrospektif: data diambil dari kegiatan telah lalu
• Concurrent: data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/akan dilakukan

UPM 2018 13
 Definisi
15. Kriteria inklusi
adalah jumlah sampel yang akan diambil yang memenuhi kriteria untuk dianalisis
16. Kriteria eksklusi
adalah jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisis
17. Frekuensi penilaian data
adalah waktu yang ditetapkan untuk menilai/ mengumpulkan data harian, mingguan
atau bulanan.
18. Area monitoring
adalah cakupan pemantauan indikator yang berkaitan dengan sumber/lokasi data untuk
pengambilan sampel.

UPM 2018 14
 Definisi
19. Jangka waktu laporan
adalah waktu pelaporan data capaian yang sudah dianalisis akar penyebabnya dilaporkan ke
atasan langsung.
20. Person In Charge (PIC) / Penanggung Jawab Pengumpul data
adalah orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data di unit kerja
(Bidang/Bagian/Instalasi/Unit dll.)
21. Penanggung jawab indikator
adalah PIC / orang yang bertanggung jawab terhadap indikator dan hasil capaian indikator
jika harus dilakukan upaya perbaikan dan tindak lanjut dari rekomendasi dari pimpinan.
22. Lembar kerja/worksheet
adalah alat/instrumen yang digunakan untuk mengumpulkan data setiap waktu

UPM 2018 15
 INDIKATOR MUTU
☺KARAKTERISTIK INDIKATOR
☺Sahih (Valid)
Indikator Benar-benar Dapat Dipakai Untuk Mengukur Aspek-aspek Yang Akan Dinilai.
☺Dapat dipercaya (Reliable)
Mampu Menunjukkan Hasil Yang Sama Pada Saat Yang Berulang Kali, Untuk Waktu
Sekarang Maupun Yang Akan Datang.
☺Peka (Sensitive)
Cukup Peka Untuk Mengukur Sehingga Jumlahnya Tidak Perlu Banyak.
☺Spesifik (Specific)
Memberikan Gambaran Prubahan Ukuran Yang Jelas Dan Tidak Tumpang Tindih.
☺Relevan (Relevant)
Sesuai Dengan Aspek Kegiatan Yang Akan Diukur Dan Kritikal Contoh: Pada Unit Bedah
Indikator Yang Dibuat Berhubungan Dengan Pre-operasi Dan Post-operasi.

16
 INDIKATOR MUTU
☺KLASIFIKASI (Tipe Indikator)
☺Indikator Input / Struktur
Merujuk Pd Sumber Sumber Yg Diperlukan Alat, Informasi, Dana,
Peraturan Dll
☺Indikator Proses
Memonitor Tugas Atau Kegiatan Yang Dilaksanakan
☺Indikator Output
Mengukur Hasil (Indikator Efek)
☺Indikator Outcome
Menilai Perubahan Atau Dampak (Impact)

17
 INDIKATOR MUTU

3 Playanan Input 1. Ketersediaan pelayanan Sesuai jenis &

Rawat Inap kelas RS
2. Pemberi pelayanan di Rawat Inap Sesuai pola
ketenagaan,
jenis dan kelas RS

3. Tempat tidur dengan pengaman 100 %

4. Kamar mandi dgn pengaman pegangan tangan 100 %
Proses 1. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100 %
2. Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.00
3. Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5 %
4. Kejadian infeksi nosocomial ≤9%
5. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat 100 %
cacat atau kematian
6. Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani 100 %
dengan strategi DOTS
7. Pencatatan dan pelaporan TB di RS ≥ 60%
Output 1. Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh* ≤ 5%
2. Kematian pasien ≥ 48 jam ≤ 0,24 %
Outcome 1. Kepuasan pasien ≥ 90 %
UPM 2018 18
 PENYUSUNAN WORKSHEET/
INSTRUMEN/KERTAS KERJA
☺Kuesioner : kepuasan pelanggan, persepsi
pegawai dll
☺Formulir Observasi : audit cuci tangan,
☺Format pencatatan/ rekapan

☺Pembuatan instrument sesuaikan dengan

kebutuhan informasi yang diharapkan.
Fokuskan pada informasi :
☺Demografi (nama, JK, Umur, RM, ruang rawat, dll)
☺Informasi yang menyatakan numerator dan
denominator
☺Keterangan
☺Verifikasi
19
 PROFIL INDIKATOR MUTU
a. Judul Indikator

KLINIS, MANAJEMEN, KESELAMATAN,

Area
b.
Pengukuran
PPI, TREND INSIDEN, JCI LIBRARY OF MEASURES

Efe ktifita s Efisiensi Akse sibilita s

c. Dimensi Mutu
Ke se la ma ta n Keadilan Focus pa da Pa sie n

d. Tipe Indikator Struktur/Input, Prose s, Outcome , Proses dan Outcome

Definisi
e.
Operasional

Tujuan
f. Peningkatan
Mutu

Alasan
g. Pemilihan
Indikator

h. Numerator (N)

i. Denominator (D)

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)
j. Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)

k. Kriteria Inklusi

l. Kriteria Eksklusi

Nilai Ambang /
m.
Standar (Target)

Metodologi
n. Pengumpulan Re trospe ctif Concurrent,
Data ,

o. Cakupan Data

Frekuensi
p. Pengumpulan Ha ria n, Minggua n, Bulanan,
Data

20
 Frekuensi
q. Setiap Bulan, Setiap 3 Bulan, Setiap 6 Bulan, Setiap Tahun
Analisis Data

Metodologi
r.
Analisis Data

s. Sumber Data

Penanggung
Jawab
t.
Pengumpul Data
(PIC)

u. Publikasi Data

Alat Audit : Lembar Kerja Monitoring

Lengkap/ patuh/
sesuai

TGL RM Ket
ya tidak
Alat Audit
v. Pengumpulan
Data

1 2 3 4 5 6

UPM 2016 21
 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

METODE ANALISIS
&
VALIDASI DATA INDIKATOR
MUTU
UPM 2018 22
Validasi Dan Analisis Dari Indikator Penilaian

• IAK DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren
• JCI I LOM • Dng rs lain
Metode statistik

• IAM • Dng standar

• ISKP • Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan

UPM 2018 23
 1. Perbandingan dilakukan dari

waktu ke waktu didalam

rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan

dengan rumah sakit lain yang

ANALISA Metode
DATA sejenis, bila ada kesempatan
statistik
3. Perbandingan dilakukan

dengan standar, bila

memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan

dengan praktek yang baik

UPM 2016 24
 ANALISIS DATA
Analisa melalui grafik sangat membantu memperlihatkan perubahan
apakah menuju perbaikan sesuai yang diharapkan

Gunakan Metode statistik :

Run charts

Control charts

Histograms

Pareto charts

25

UPM 2018 25
 ANALISIS DATA
• Run chart sangat bermanfaat tergantung berapa banyak
data yang dikumpulkan, sangat sederhana dan mudah
diinterpretasikan

• Control chart merupakan cara analisa hasil yang lebih rumit

dan memerlukan data lebih banyak

UPM 2018 26
• Run chart juga dikenal sebagai grafik garis
adalah grafik sederhana yang menggambarkan
data darai waktu ke waktu

• Sumbu Y : peristiwa/event;

• sumbu X periode waktu

• Digunakan untuk

- memahami gambaran umum suatu proses

- trend dan shift/pergeseran dalam proses

- variasi dari waktu ke waktu

- untuk mengidentifikasi penurunan atau

peningkatan proses dari waktu ke waktu

UPM 2018 27
• Data bisa dipresentasikan dalam beberapa bentuk :

 Persentase

 Rates

 Counts

 Individual values

• Banyak model control charts diperlukan sesuai jenis data yg berbeda – namun
semua control chart mirip dan dinterpretasikan dng cara yg sama

UPM 2018 28
 KELENGKAPAN DISCHARGE SUMMARY
BULAN JAN-DES 2016
120
UCL
109.99
100 TARGET (%), 100

CAPAIAN, 89
80 RERATA, 80.58

PERSENTASE (%)
60
LCL, 51.18

40

20
STANDAR DEVIASI (STDEV),
DES, 9.80
0
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
CAPAIAN 80 87 88 79 76 80 89 94 60 78 67 89
RERATA 80.58 80.58 80.58 80.58 80.58 80.58 80.58 80.58 80.58 80.58 80.58 80.58
STANDAR DEVIASI (STDEV) 9.80 9.80 9.80 9.80 9.80 9.80 9.80 9.80 9.80 9.80 9.80 9.80
UCL 109.99 109.99 109.99 109.99 109.99 109.99 109.99 109.99 109.99 109.99 109.99 109.99
LCL 51.18 51.18 51.18 51.18 51.18 51.18 51.18 51.18 51.18 51.18 51.18 51.18
TARGET (%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

UPM 2018 29
 Data ditampilkan dalam
grafik.
Mudah utk melihat trend
Easy to “eye-ball”
Tidak ideal untuk analisis
statistik.

M Tu W Th F

UPM 2018 30
 Pareto Chart
250

200 Shows relative impact

Easy to construct
150 Visually powerful

100

50

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

UPM 2018 31
UPM 2018 32
Tujuan
• Monitoring akurasi data yg dikumpulkan
• Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan
reproducible
• Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan.

UPM 2018 33
CONT’ TUJUAN
• Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan untuk
masyarakat/publik.
• Mendorong peningkatan dalam proses pengumpulan data.
• Ukuran yang dapat dipercaya untuk potensial benchmarking
selanjutnya
• Meningkatkan kepercayaan dalam gerakan pembuatan
keputusan berdasarkan data.

UPM 2018 34
• Siapa yang melakukan

 Prinsip : validator adalah bukan pengumpul data/tidak terlibat

dalam proses pengumpul data (orang ke dua)

Kapan dilakukan :

 Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan (indikator baru)

 Bila ada perubahan sumber data, numerator, denumerator, definisi

operasional, subyek pengumpulan data dirubah & PIC pengumpul
data
UPM 2018 35
 VALIDASI DATA
• Validasi data merupakan alat penting untuk
memahami mutu dari data mutu dan untuk
mencapai tingkat dimana data tersebut cukup
meyakinkan bagi para pengambil keputusan.
• Validasi data menjadi salah satu langkah dalam
proses penentuan prioritas untuk pengukuran,
pemilihan apa yang harus diukur, ekstraksi dan
pengumpulan data, analisis data, dan
penggunaan data untuk perbaikan.

UPM 2018 36
a.Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan
untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil
klinis yang penting

b.Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain

c.Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator :

- cara pengumpulan data diubah

- proses pengambilan data,

- pengumpul data diganti

UPM 2018 37
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada
penjelasan

e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis
pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data
sekarang berupa kertas maupun elektronik

f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan

umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset,
penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan
metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
UPM 2018 38
 VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng
total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah
patokan yang baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng

catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) &
dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang
diharapkan UPM 2018 39
 PROSEDUR VALIDASI DATA

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang

tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan,

kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika
jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.

c).Membandingkan data asli dengan data yang

dikumpulkan ulang
UPM 2018 40
PROSES
VALIDASI
INTERNAL
DATA
MUTU

UPM 2018 41
UKURAN SAMPEL POPULASI DAN VALIDASI

☺VALIDASI
☺JIKA JUMLAH KASUS/SUMBER
☺1-16  TOTAL SAMPEL
☺17-160  MIN 16 ATAU 10%
☺161-480  10 %
☺> 480  48 SAMPEL

UPM 2018 42
 Rumus validasi
1

2. Nilai P2 berada pada rentang P1 - x dan atau P1 + x)

3. Data dikatakan valid bila nilai P2 ≥ 90% x P1

.
Ket : First Abstractor / Pengumpul Data Pertama (P1)
Second Abstractor / Pengumpul Data Kedua (P2)

Catatan: pembilang (P1) harus lebih kecil dari penyebut (P2)

UPM 2018 43
 BAB 1

Perlu
Area
NO INDIKATOR Validasi Rasionalisasi
Pengukuran
Ya/Tidak

1 KLINIS Waktu Tunggu Rawat Jalan Tidak Data

observasi

2 KLINIS Waktu Tunggu Pasien Tiba Di Ruang Triage Tidak Data

Sampai Diputuskan Rawat Inap observasi

3 KLINIS Waktu Tunggu Boarding Ke Rawat Inap Tidak Data

observasi

4 KLINIS Kelengkapan Pengkajian Awal Medis Dan Ya Formula baru

Keperawatan Rawat Inap Dalam 24 Jam dan
bencmarking

Perlu
Area
NO INDIKATOR Validasi Rasionalisasi
Pengukuran
UPM 2018 Ya/Tidak 44
 CONTOH :
PROFIL VALIDASI
Judul Indikator Sesuai dengan indikator yang disetujui untuk divalidasi

Numerator Sesuai profil indikator

Denominator Sesuai profil indikator

Kriteria Eksklusi Jika ada yang harus dieksklusi pada saat dilakukan validasi

Sumber Data Data dari RM yang diambil secara retrospectif sesuai denominator

Capaian Indikator Jumlah capaian periode Bulan sebelumnya

Jumlah Data Original Berapa Pasien? / Berapa RM/Sampel Populasi/kasus

Jumlah Sampel Validasi Lihat Rumus Validasi

Justifikasi Perlu Sesuai Dengan Ketentuan Validasi

Validasi

Metode Validasi Lihat Ukuran Sampel Validasi dan cara pengambilan sampelnya

Hasil Validasi Hasil dari pengumpulan data oleh second abstractor

Hasil Analisis Perhitungan first abstractor dengan second abstractor

Kesimpulan Sudah Akurat/Belum Akurat??

Rencana Tindak Lanjut Tindkan korektif / Upaya Apa Yang Dilakukan Agar Target
Tercapai Dan Datanya Akurat/Valid dan perlu divalidasi ulang apa
tidak
UPM 2016 45
 Bulan tahun 2017 2018 Ket/Alasan
No Kegiatan
Jan Feb Mar Juli Agu Des Jan
1 Usulan √ Mengusulkan kegiatan

kegiatan validasi internal dan

persetujuan ke Direktur
validasi
Utama

2 Validasi I √ Validasi Data capaian bulan

Januari.
Rasionalisasinya: Karena
ada Perubahan PIC
pengumpul data, formula
baru

3 Validasi √ Dilakukan validasi ulang jika

Ulang ada hasil validasi I bulan

Februari yang belum akurat

JADWAL
dan validasi dilakukan
setelah dilakukan tindakan
koreksi.

4 Validasi II √ Validasi data semester I

VALIDASI (periode bulan Januari-Juni),

data akan dipublikasikan
publik dan memverifikasi data
yang dikumpulkan konsisten
ke

dan reproducible, data akan

di lakukan benchmarking.

5 Validasi √ Dilakukan validasi jika: Ada

Ulang Hasil validasi bulan Juli
belum akurat dan sudah
dilakukan tindakan korektif
atau data berubah tidak tahu
sebab yang jelas

6 Validasi III √ Validasi data semester II,

data akan dipublikasikan ke
publik dan memverifikasi data
yang dikumpulkan konsisten
dan reproducible, data akan
dilakukan benchmarking

7 Validasi √ Dilakukan validasi ulang jika:

Ulang Ada hasil validasi bulan
Desember belum akurat dan
sudah dilakukan tindakan
korektif atau data berubah
tidak tahu sebab yang jelas46
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Discharge Summary
NUMERATOR Jml Kelengkapan Discharge Summary
DENOMINATOR Jumlah pasien pulang di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan Januari 2017
JML PASIEN PULANG RI 345 pasien
BLN JANUARI
JUSTIFIKASI PERLU Data baru pertama kali dikumpulkan
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  misalnya 345 RM dilakukan
sampling menjadi 34 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disample tsb
3. Analisa kelengkapan discharge Summary
47
HASIL VALIDASI Kelengkapan Discharge Summary = 35 %
HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 %  < 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan Discharge Summary bulan Januari : belum akurat

RENCANA TINDAK LANJUT 1. Tetapkan bahwa capaian indikator Discharge Summary pada bulan
Januari 2017 = 35 %  perlu revisi data capaian indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan Discharge
Summary
4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan Februari
2017 perlu dilakukan validasi lagi

UPM 2018 48
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Discharge Summary

NUMERATOR Jml Kelengkapan Discharge Summary

DENOMINATOR Jumlah pasien pulang di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR Bulan Februari 2017 = 80 %
JML PASIEN PULANG RI 345 pasien
BULAN FEBRUARI
JUSTIFIKASI PERLU Validasi ulang karena hasil bulan Januari belum valid
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  345 RM dilakukan sampling
menjadi 34 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisis kelengkapan pengisian Discharge Summary
UPM 2018 49
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam
Kelengkapan Discharge Summary = 75 %

HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 %

KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Februari: sudah akurat

RENCANA TINDAK LANJUT Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data,
sumber data, numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan Kelengkapan
Discharge Summary

UPM 2018 50
Ketentuan validasi Y T

IAK baru
√
IAM
√
IAK lama, PIC data baru
√
√
IAK lama, sumber data RM & berubah RM
elektronik, perlu validasi tdk ?
Hasil validasi, data sdh akurat, bln depan
perlu Validasi tdk ? √
Data awal 80 %, hasil validasi 35 %, perlu
revisi data tdk ? UPM 2016 √ 51
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

UPM 2018 52
TANGGUNG
JAWAB &
KOORDINASI

UPM 2018 53
LAPORAN HASIL DATA MUTU

TRIWULAN • TRIWULAN I

SEMESTER 1 • ATAU TRIWULAN II

TAHUNAN • TRIWULAN IV

UPM 2018 54
 Dewas Laporan Bulanan
Laporan kegiatan mutu yang dibuat oleh
instalasi/bidang /bagian/unit melalui
input data capaian secara online
Setiap Tahun (SIMARS)

Direktur Utama Setiap 3 Bulan

Laporan Triwulan

Laporan kegiatan mutu yang dibuat oleh

Para Direktur instalasi/bidang/bagian/unit dan UPM
untuk mengevaluasi seluruh
pemantauan indikator setiap 3 bulan,
dengan rangkaian kegiatan, grafik
pencapaian, analisis masalah dan
tindak lanjut, upaya perbaikan dengan
metode FOCUS PDCA.

Ka. Instalasi/ ditembuskan UPM Laporan Tahunan

bidang / (Quality Control)
bagian/unit Setiap Bulan (SIMARS) Laporan kegiatan mutu yang dibuat oleh
Setiap 3 Bulan Instalasi/bidang/bagian/unit dan UPM
Setiap Tahun untuk mengevaluasi seluruh
pemantauan indikator dan keselamatan
pasien selama satu tahun, dengan
rangkaian kegiatan, grafik pencapaian,
analisis dan tindak lanjut dengan
metode FOCUS PDCA, serta kegiatan-
kegiatan seperti Validasi Data,
Benchmark, Rapat Mutu dan Lain-lain

UPM 2016 55
 Metode perbaikan (RTL)
Apa yang ingin kita capai?

Bagaimana kita tahu bahwa perubahan yang

dilakukan adalah perbaikan?

Perubahan apa yang dapat kita lakukan yang

hasilnya adalah perbaikan

Amalkan untuk Perencanaan

Act Plan
seterusnya

Study Do

Cermati hasilnya Diujicoba dilaksanakan

UPM 2016 56
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

UPM 2018 57
 PUBLIKASI

PUBLIKASI

Satu Pintu
Internal RS @ Eksternal RS
INTERNAL EKSTERNAL
3 bulan 2x per tahun

UPM 2018 58
 Indikator Prioritas Tahun 2017
Instalasi Rawat Inap A

1. JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Interpretasi data:
 Hasil capaian dari bulan Januari-Desember 2015
menunjukkan datanya belum mencapai target
yang ditetapkan yaitu 100%, akan tetapi data
capaian masih dalam kendali
 Tren data menunjukkan kecenderungan
mendekati target bulan Jan-Juli, tetapi pada
bulan Agustus cenderung menjauhi target
 Keseluruhan hasil capaian tahun 2015 belum
mencapai target dan sudah dilakukan upaya
perbaikan melalui pendekatan FOCUS PDCA

Definisi Visite dokter spesialis adalah

Operasional kunjungan dokter spesialis
(DPJP) setiap hari sesuai
dengan ketentuan waktu
kepada setiap pasien yang
menjadi tanggung jawabnya,
yang dilakukan sebelum
pk.11.00

Numerator Jumlah visite dokter spesialis

sampai dengan jam 11.00 yang
disurvei

Denominator Jumlah semua visite dokter

spesialis

www.sanglahhospitalbali.com
UPM 2018 60
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

UPM 2018 61
SURAT
BALASAN
BENCHMARK

UPM 2018 62
UPM 2018 63
DATA BENCHMARKING

UPM 2018 64
 QUESTION AND ANSWER
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

UPM 2018 65
 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

Latihan Analisis Data

UPM 2018 66
 INDIKATOR AREA KLINIK
KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK
Kelengkapan Discharge Summary (2016) Kelengkapan dan Kesesuaian Pengisian Rekam Medis
(2017)
101
101 100
100
99
99
98 98

Persentase
Persentase

97 97
96
96
95
94 95
93 94
92 93
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Capaian 96.28 95.17 97 97 96.34 96 96 95.71 94.87 97.3 97.37 100 92
Jan Feb Mar Apr mei Jun
Rerata 96.6 96.6 96.6 96.6 96.6 96.6 96.6 96.6 96.6 96.6 96.6 96.6
Capaian 95 96 96.5 98.5 98 98
Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Rerata 96.3 96.3 96.3 96.3 96.3 96.3
Target 100 100 100 100 100 100

ANALISIS DATA ANALISIS DATA

TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

67
 KELENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Kelengkapan Pengkajian Awal Keperawatan tahun 2017
100.5

100
Analisis
99.5
• Jan 99.5, Feb 99, Mar 100, Apr 98.9,
%

99

98.5
Mei 98.7, Jun 99, Jul 98.8, Agust 99.1,
Sept 98.9, Okt 99.1, Nov 99.4, dan Des
99.3%
98
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des
Capaian 99.45 99.03 99.95 98.91 98.73 98.97 98.84 99.14 98.88 99.07 99.44 99.27
Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 • Rerata tahunan 99.1% (cenderung
mencapai target)
Rerata 99.14 99.14 99.14 99.14 99.14 99.14 99.14 99.14 99.14 99.14 99.14 99.14

• Rerata triwulan IV cenderung mencapai

Kelengkapan Pengkajian Awal Keperawatan tahun 2017 target (100%) 99.26%

99.5
• Masalah: Kepatuhan SDM
99.4
99.3 • Tindak Lanjut: Meningkatkan Supervisi
99.2
99.1
%

99
98.9
98.8
98.7
98.6
98.5
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Capaian 99.48 98.87 98.95 99.26
• Validasi data dilakukan untuk indikator klinis baru dan bila ada perubahan dari
profil/kamus indikator serta sistem pengumpulan data yang berubah dari manual
ke elektronik sistem

• Analisis data utk indikator mutu dilakukan dengan melihat trend didalam RS,
membandingkan dng standar, membandingkan dng praktik terbaik dan
membandingkan dng RS lain.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR