Pedoman Ruang Bersalin

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RS RADEN MATTAHER JAMBI
NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN

1 APK 1.1.1 EP. 1
Rumah sakit menggunakan proses triase Memperbaiki panduan triase - Koordinasi dengan bagian /unit Dokumen revisi Panduan Triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan terkait selesai disusun
pasien sesuai dengan kegawatannya.
- Pertemuan mengadakan
penyusunan revisi panduan
triase
2 APK1.1.3 EP. 2
Pasien diberi informasi alasan penundaan Mengimplementasikan secara konsisten - Koordinasi dengan bagian Bukti inplementasi pemberian
atau menunggu dan memberikan informasi pemberian informasi penundaan /unit terkain informasi penundaan pelayanan
tentang alternatif yang tersedia sesuai pelayanan kepada pasien
dengan keperluan klinik mereka
- Sosialisasi dokumen Ada bukti sosialisasi (undangan,

penundaan pelayanan absensi dan notulen)
3 APK1.1.3 EP. 3
Informasi di dokumentasikan didalam mendokumentasikan secara konsisten di Sosialisasi tentang Ada bukti sosialisasi (undangan,
rekam medis. formulir edukasi di RM pendokumentasian form absensi dan notulen)
edukasi ttg penundaan
pelayanan
4 APK 1.2 EP.4

Penjelasan meliputi informasi tentang Melengkapi informasi dengan perkiraan Koordinasi dengan unit terkait Bukti inplementasi pemberian
perkiraan biaya kepada pasien dan biaya layanan yang disediakan RS pada informasi perkiraan biaya di loket
keluarganya. saat pasien melakukan admisi. admisi
Tingkatkan implementasinya secara
konsisten
sosialisasi rincian biaya rawatan Ada bukti undangan, absen dan

notulen Brosur/ leaflet
5 APK 1.2 EP.5

Penjelasan cukup bagi pasien dan Melengkapi informasi layanan rumah Sosialisasi ke petugas admisi Ada bukti undangan, absen dan
keluarganya untuk membuat keputusan sakit di loket admisi. Meningkatkan tentang layanan rumah sakit notulen
yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3 implementasi pemberian informasi
secara konsistensi sehingga pasien dapat
membuat keputusan dengan benar,
pastikan bahwa semua DPJP yang akan
mengadmisi pasien memberikan
informasi secukupnya tentang indikasi
masuk rawat,pelayanan yang akan
diberikan selama perawatan dan hasil
yang diharapkan.
6 APK 1.4 EP. 5

Rekam medis pasien yang diterima masuk Tingkatkan konsistensi pengisian Ceramah Ada bukti undangan, absen dan
ke unit yang menyediakan pelayanan formulir indikasi masuk ICU, sebaiknya notulen
spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti diintegrasikan pada formulir transfer
yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pasien intra RS, sehingga lebih mudah
pelayanan yang dibutuhkan. dan pasti diisi oleh staf
7 APK 1.4 EP. 6

Rekam medis pasien yang dipindahkan atau Meningkatkan konsistensi pengisian Sosialisasi ke perawat ICU Ada bukti undangan, absen dan
keluar dari unit yang menyediakan formulir indikasikeluar ICU tentang penerapan pengisian notulen
pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti- formulis indikasi keluar ICU
bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria
untuk berada di unit tersebut.
8 APK 2.1 EP.4

Staf melengkapi dokumen rencana Meningkatkan komitmen PPA dalam Sosialisasi ke PPA dalam Ada bukti undangan, absen dan
pelayanan pasien didalam status melengkapi pengisian RM, melakukan melengkapi pengisian RM notulen
evaluasi secara berkala dan informasikan
hasil evaluasi kelengkapan berkas rekam
medis pada pertemuan staf medis.
9 APK 3. EP. 2
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien Membuat kriteria pasien siap pulang Diskusi antar DPJP Ada bukti dokumen kriteria
yang siap untuk dipulangkan sesuai PPK masing2 keilmuan, bisa pasien yang siap dipulangkan
dimasukkan ke dalam formulir clinical
pathway
yang siap untuk dipulangkan sesuai PPK masing2 keilmuan, bisa
dimasukkan ke dalam formulir clinical
pathway
Sosialisasi Ada bukti undangan, absen dan

notulen
10 APK 3. EP. 3
Apabila diperlukan, perencanaan untuk membuat kebijakan dan form discharge Koordinasi dengan unit terkait, Ada bukti undangan, absen dan
merujuk dan memulangkan pasien dapat planning. Perhatikan perbedaan proses notulen
diproses lebih awal dan apabila perlu pemulangan pasien dan discharge sosialisasi
mengikut sertakan keluarga (lihat juga planning. Tingkatkan konsistensi perbedaan proses pemulangan
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1). implementasinya dan discharge planning
11 APK 3.1 EP.1

Rencana pemulangan pasien Meningkatkan peran DPJP dan Case Diskusi antara DPJP dan Case Ada bukti undangan, absen dan
mempertimbangkan pelayanan penunjang Manajer dalam berkoodinasi dan Manager notulen
dan kelanjutan pelayanan medis. berkolaborasi dengan PPA lain dalam
memberikan pelayanan pada pasien
khususnya untuk kelanjutan
pengobatannya pasca keluar RS
12 APK 3.1 EP.2

Rumah sakit mengidentifikasi organisasi Meningkatkan peran Case Manajer Sosialisasi uraian tugas case Ada bukti undangan, absen dan
dan individu penyedia pelayanan kesehatan dalam memberikan pelayanan pada manager notulen
di lingkungannya yang sangat berhubungan pasien pasca keluar RS
dengan pelayanan yang ada di rumah sakit
serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP
2).
13 APK 3.1 EP.3

Apabila memungkinkan rujukan keluar Meningkatkan peran Case Manajer Sosialisasi uraian tugas case Ada bukti undangan, absen dan
rumah sakit ditujukan kepada individu dalam memberikan pelayanan pada manager notulen
secara spesifik dan badan dari mana pasien pasien pasca keluar RS
berasal
14 APK 3.1 EP.4

Apabila memungkinkan rujukan dibuat Meningkatkan peran Case Manajer Sosialisasi uraian tugas case Ada bukti undangan, absen dan
untuk pelayanan penunjang dalam memberikan pelayanan pada manager notulen
pasien pasca keluar RS
15 APK 4 EP.3
Proses rujukan menunjuk orang / siapa Meningkatkan konsistensi implementasi Sosialisasi kebijakan dan Ada bukti undangan, absen dan
yang bertanggung jawab selama proses kebijakan dan prosedur merujuk secara prosedur merujuk notulen
rujukan serta perbekalan dan peralatan apa optimal
yang dibutuhkan selama transportasi (lihat
juga TKP.6.1, EP 3)
16 APK 4.1 EP.1

Rumah sakit yang merujuk menentukan Meningkatkan implementasi SPO Sosialisasi implementasi SPO Ada bukti undangan, absen dan
bahwa rumah sakit penerima dapat merujuk secara lebih optimal merujuk notulen
menyediakan kebutuhan pasien yang akan
dirujuk.
17 APK 4.3. EP. 1

Selama proses rujukan secara langsung Membuat catatan observasi Mencetak form jadi rangkap 2 Ada bukti blangko/form catatan
semua pasien selalu dimonitor. perkembangan kondisi pasien selama observasi selama dirujuk
rujukan menjadi rangkap 2
18 APK 4.4 EP. 1

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat Mengimplementasikan SPO merujuk Sosialisasi pengisian form Ada bukti undangan, absen dan
nama rumah sakit tujuan dan nama staf pasien dengan menulis nama RS rujukan rujukan dengan menulis nama notulen
yang menyetujui penerimaan pasien. dan nama staf yang menyetujui RS rujukan dan nama staf yang
penerimaan pasien menyetujui penerimaan pasien
19 APK 4.4 EP. 5

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat Membuat catatan observasi Koordinasi dengan unit terkait Ada bukti undangan, absen dan
segala perubahan dari kondisi pasien perkembangan kondisi pasien selama notulen
selama proses rujukan. dirujuk rangkap 2
Membuat usulan form menjadi Ada bukti form observasi rangkap

rangkap 2 2
20 APK 5. EP. 1
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan Membuat evaluasi dan tindak lanjut atas Koordinasi dengan unit terkait Ada RTL
transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat kebutuhan pelayanan ambulans
pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
pelayanan yang lain atau siap pulang dari
rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
sosialisasi pelayanan ambulans Ada bukti undangan, absen dan

notulen
21 APK 5. EP. 5
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk Mengimplementasikan SPO tatalaksana Sosialisasi SPO tata laksana Ada bukti undangan, absen dan
transportasi, baik kontrak maupun milik ambulans terutama kelengkapan alat ambulans notulen
rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan dan obat dalam ambulans. Daftar alat
yang memadai, perbekalan dan dan obat harus diletakkan di dalam
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan kotak alat dan obat, gunakan chek list.
pasien yang dibawa
22 APK 5. EP. 6
Ada proses untuk memonitor kualitas dan Melengkapi upaya monev dan tindak Koordinasi dengan unit terkait Ada RTL
keamanan transportasi yang disediakan lanjut siklus PDCA
atau dikelola rumah sakit, termasuk proses
menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
Maksud dan Tujuan).
Sosialisasi Ada bukti undangan, absen dan

notulen
WAKTU PENANGGUNG JAWAB KET
Agustus - September Ka. IGD

2016
Minggu ke 4 bulan Kabid pelayan dan kabid

Agustus 2016 keperawatan
Minggu 1 bulan
september
Minggu 1 bulan Kabid RM

september
Minggu ke 2 bulan Bagian keuangan
september
Minggu ke 3 bulan Promkes

september
Minggu ke 3 bulan Kabid RM

september
Minggu ke4 bulan Ka inst ICU
september
Minggu ke4 bulan Ka inst ICU

september
Minggu ke 1 bulan - Komite medis -

oktober Panitia Rekam Medis
Minggu ke2 bulan DPJP setiap unit

oktober
Minggu ke2 bulan Komite medis
oktober
Minggu ke 3 bulan Ka Instalasi rawat inap

oktober
Minggu ke 4 bulan Direktur Pelayanan

oktober
Minggu 1 bulan Kabid Pelayanan

november
november

november
Minggu 1 bulan Ka instalasi terkait

november
Minggu 1 bulan Ka instalasi terkait

november
Minggu ke 2 bulan Kabid RM

november
Minggu ke 2 bulan Ka instalasi terkait
november
Minggu ke 2 bulan Ka instalasi terkait

november
Minggu ke 2 bulan
november
Minggu ke 3 bulan IGD

november
Minggu ke 3 bulan IGD

november
Minggu ke 4 bulan Rumah tangga
november

desember

desember
PERENCANAAN PERBAIKA
RS RADEN MATTAHE
NO STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
1 HPK . 1 . EP . 4
Staf memahami kebijakan dan prosedur Melakukan Sosisalisasi kembali
yang berkaitan dengan hak pasien dan kepada staff tentang kebijakan dan
dapat menjelaskan tanggung jawab mereka prosedur hak pasien dan keluarga
dalam melindungi hak pasien
2 HPK . 1 . 2 . EP . 1
Staf mengidentifikasi harapan dan Ruangan Rawat Inap lebih dari 1 TT
kebutuhan privasi selama pelayanan dan diberi pembatas agar privasi pasien
pengobatan terjaga
3 HPK . 1 . 2 . EP . 2
Keinginan pasien untuk privasi dihormati Ruangan Rawat Inap lebih dari 1 TT
pada setiap wawancara klinis, diberi pembatas agar privasi pasien
pemeriksaan, pemeriksaan, prosedur / terjaga
pengobatan dan transfortasi
4 HPK . 1 . 4 . EP . 3
Individu yang tidak memiliki identitas Memberikan pengawasan lebih
diperiksa efektif dan pengunjung diluar jam
Bezuk diberi identitas dan petugas
satpam mempunyai buku catatan
5 HPK . 2 . 1 . EP . 1
Pasien dan keluarganya memahami Mencatat pada Rekam Medis pasin
bagaimana dan kapan mereka akan tentang Informasi dan edukasi
dijelaskan tentang kondidi medis dan yang sudah dijelaskan dan ada
diagnosis pasti, bila (Lihat juga AP 4.1, bukti dengan tanda tangan pasien
EP 2 dan PPK 2 EP 6) dan keluarga dan DPJP
6 HPK . 2 . 1 . EP . 2
Pasien dan keluarganya memahami Mencatat pada Rekam Medis pasin
bagaimana dan kapan mereka akan tentang Informasi dan edukasi
dijelaskan tentang rencana pelayanan yang sudah dijelaskan dan ada
dan pengobatannya (Lihat juga AP 4.1, bukti dengan tanda tangan pasien
EP 3 dan APK 2 EP 4) dan keluarga dan DPJP
7 HPK . 2 . 1 . EP . 3
Pasien dan keluarganya memahami hak Informasi dan edukasi yang sudah
kapan persetujuan akan diminta dan dijelaskan harus tercatat pada
proses bagaimana cara memberikannya rekam medis pasien dan ada bukti
(Lihat juga PPK 2 EP 4) dengan tanda tangan pasien dan
keluarga dan DPJP
8 HPK . 2 . 1 . EP . 4
Pasien dan keluarganya memahami hak Informasi dan edukasi yang sudah
mereka untuk berpartisipasi dalam dijelaskan harus tercatat pada
keputusan pelayanannya, bila mereka rekam medis pasien dan ada bukti
menghendakinya (Lihat juga HPK 2 EP 1; dengan tanda tangan pasien dan
AP 4.1 EP 3; PP 7.1 EP 5; APK 3 EP 3 dan keluarga dan DPJP
PPK 2 EP 7)
9 HPK . 2 . 1 . 1 EP . 1
Pasien dan keluarganya memahami Pencatatan dan pelaporan didalam
bagaimana mereka akan diberitahu dan rekam medis harus lenmgkap
siapa yang akan memberitahu mereka dengan apa yang disampaikan
tentang hasil dari pelayanan dan kepada pasien
pengobatan (lihat juga PP 2.4 EP 1)
10 HPK . 2 . 1 . 1 EP . 2
Pasien dan keluarganya memahami Pencatatan dan pelaporan didalam
bagaimana mereka akan diberitahu dan rekam medis harus lenmgkap
siapa yang akan memberitahu mereka dengan apa yang disampaikan
tentang hasil yang tidak diantisipasi dari kepada pasien
pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP
2.4 EP2)
11 HPK . 2 . 2 . EP . 4
RS memberitahu pasien dan keluarganya Pasien dan keluarga mendapat
tentang tersedianya alternative penjelasan sewaktu admisi
pelayanan dan pengobatan termasuk alternative pelayanan
dan pengobatan dan disediakan
daftar RS Rujukan atau pelayanan
yang tidak tersedia di RS
12 HPK . 2 . 5 . EP . 2
Staf RS menghargai hak pasien yang Ada proses asesmen dan asesmen
sedang menghadapi kematian, memiliki ulang pasien yang menghadapi
kebutuhan yang unik dan dinyatakan kematian dan disediakan form
dalam proses asuhan asessmen
13 HPK . 6 . EP . 2
Staf yang ditunjuk dilatih untuk Pelatihan tentang Informed
melaksanakan kebijakan dan prosedur Concent yang dibuktikan dengan
tersebut sertifikat
14 HPK . 6 . 1 . EP . 1
Pasien diberikan penjelasan dan rencana DPJP Menjelaskan kepada pasien
pengobatannya darti elemen a sd h dan keluarga tentang pengobatan
tentang elemen A sampai E pada
maksud dan tujuan
15 HPK . 6 . 4 . EP . 1
Persetujuan didapat sebelum operasi Melengkapi Informed Concent
atau prosedur invasif (lihat juga PAB. 7.1, pasien sebelum dilakukan tindakan
maksud dan tujuan) sesuai tindakan dan prosedur
16 HPK . 6 . 4 . EP . 3
Persetujuan didapat sebelum Melengkapi Informed Concent
penggunaan darah atau produk darah pasien sebelum dilakukan tindakan
sesuai tindakan dan prosedur
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
Pertemuan Sosisalisasi Seluruh staff memahani 1 Tahun (April

kebijakan dan prosedur hak 2017)
pasien dan keluarga
Usulan ke Pimpinan untuk Terdapatnya pembatas antar TT 1 Tahun (Mei

pengadaan pembatas antar TT sehingga Privasi pasien terjaga 2017)
diruangan yang > 1 TT
Usulan ke Pimpinan untuk Terdapatnya pembatas antar TT 1 Tahun (Mei

pengadaan pembatas antar TT sehingga Privasi pasien terjaga 2017)
diruangan yang > 1 TT
- Sosislisasi kembali petugas - jam bezuk dipatuhi 3-5 Bulan

security untuk lebih disiplin
menerapkan jam bezuk
- Pengadaan Kartu Penunggu - Keluarga pasien dan

pengunjung menggunakan
identitas diluar jam bezuk
- Pencatatan setiap - Satpam mempunyai buku

pengunjungdiluar jam besuk catatan pengunjung diluar jam
bezuk
- Sosialisasi ke DPJP untuk Form informasi dan edukasi 3 - 5 Bulan
mendokumentasikan informasi sudah dijelaskan dan
dan edukasi yang sudah terdokumentasi di Rekam Medis
diberikan kepada pasien dan dan ditanda tangani oleh DPJP
menandatangi form edukasi dan Keluarga pasien sendiri
- Evaluasi pelaksanaan
pendokumentasian informasi
dan edukasi yang sudah
diberikan kepada pasien


- Sosialisasi ke DPJP untuk Form informasi dan edukasi 3 – 5 Bulan


Sosialisasi kepada petugas - Petugas admisi mampu 3 – 5 Bulan
Admisi untuk menjelaskan menjelaskan informasi
tentang tersedianya alternative tersedianya alternative
pelayanan dan pengobatan dan pelayanan dan pengobatan dan
daftar RS Rujukan atau daftar RS Rujukan atau
pelayanan yang tidak tersedia pelayanan yang tidak tersedia di
di RS RS kepada semua pasien dan
keluarga pasien saat masuk
- Tersedianya daftar RS Rujukan
- Daftar pelayanan yang tidak

tersedia di RS
- Ada bukti dokumentasi dalam

form edukasi
- Sosialisasi pengisian form Semua pasien terminal 2 - 3 Bulan

assesmen dan asemen ulang dilakukan asesmen dan re
pasien terminal asesmen di form assesmen
pasien terminal
- Evaluasi form assesmen (Ka.

Perawat Pelaksana)
- Pelatihan atau sosialisasi Ada bukti pelatihan tentang 1 Tahun

secara berkala informed concent
- Sosialisasi kepada DPJP - Semua Pasien dan keluarga 1 Tahun

informasi dan mengetahui
tentang rencana pengobatan
tentang elemen A sampai E
pada maksud dan tujuan oleh
DPJP
- Evaluasi Rekam medis

- Sosialisasi - Semua tindakan harus 3-5 Bulan
dilakukan informed concent dan
didokumentasikan sesua
kebikajan dan prosedur
- Meningkatkan disiplin sepada

semua staf tentang pengisian
informed consent
- Sosialisasi - Semua tindakan harus 3-5 Bulan

dilakukan informed concent dan
didokumentasikan sesua
kebikajan dan prosedur
- Meningkatkan disiplin sepada

semua staf tentang pengisian
informed consent
PENANGGUNG JAWAB KET
- Tim Standar HPK
- Diklat
- Kepala Instalasi/ Unit/

Ruangan
- Bidang Pelayanan
- Panitia Pengadaan
- Bidang Pelayanan
- Panitia Pengadaan
- Bidang Pelayanan
- Bagian Umum
- Security
- Bidang Pelayanan
- Bagian Standar PPK/

Promkes/ Rekam Medis
- Bidang Pelayanan
- Bagian Standar PPK/

Promkes/ Rekam Medis
- Bidang Pelayanan
- Standar PPK / Promkes /

Rekam Medis
- Bidang Pelayanan

Rekam Medis
- Bidang Pelayanan

Rekam Medis
- Bidang Pelayanan

Rekam Medis
- Bidang Pelayanan

Rekam Medis
- Bidang Keperawatan
- Standar Assesment Pasien

(AP)
- Diklat
- Komite
- Standar HPK
- Bidang Pelayanan
- Komite Medik
- Rekam Medis
- Bidang Pelayanan
- Komite Medik
- Rekam Medis
- Bidang Pelayanan
- Komite Medik
- Rekam Medis
PERENCANAAN PERBAIKAN
RS RADEN MATTAHER
1 MFK . 1 . EP . 2
Pimpinan menerapkan ketentuan Melaksanakan pengurusan ijin
yang berlaku atau ketentuan alternatif sesuai ketentuan yang berlaku
yang disetujui
2 MFK . 1 . EP. 3
Pimpinan memastikan rumah sakit Melaksanakan perbaikan untuk
memenuhi kondisi seperti hasil laporan memenuhi baku mutu sesuai ketentuan
terhadap fasilitas atau catatan yang berlaku
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas
setempat
3 MFK . 2 . EP . 2
Rencana tersebut terkini atau di update Melaksanakan update program secara
berkala
4 MFK . 2 . EP . 3
Rencana tersebut dilaksanakan Melaksanakan program manajemen
sepenuhnya resiko
5 MFK . 4 . EP . 3
Program tersebut efektif untuk Membuat program pengurangan resiko
mencegah cedera dan mempertahankan jatuh untuk pasien, staf dan
kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf pengunjung
dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
6 MFK . 4 . EP . 4
Program meliputi keselamatan dan Membuat ICRA dan panduan
keamanan selama masa pembangunan keselamatan keamanan selama masa
dan renovasi pembangunan
7 MFK . 4 . EP . 6
Bila terdapat badan independen Melaksanakan monitoring terhadap
dalam fasilitas pelayanan pasien akan kepatuhan badan independen dalam
disurvei, rumah sakit memastikan bahwa program keselamatan
badan tersebut mematuhi program
keselamatan.
8 MFK . 5 . EP . 4
Rencana untuk penanganan limbah Meningkatkan pengelolaan limbah
yang benar di dalam rumah sakit dan sesuai rencana dan Melengkapi
pembuangan limbah berbahaya secara perizinan sesuai ketentuan
aman dan sesuai ketentuan hukum
disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2,
EP 4)
9 MFK . 5 . EP . 5
Rencana untuk alat dan prosedur Melengkapi APD dan KIT ditempat yang
perlindungan yang benar dalam memerlukan dan meningkatkan
penggunaan, ada tumpahan dan paparan pelaksanaan APD sesuai prosedur
disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1,
EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
10 MFK . 6 . 1 . EP . 1
Seluruh rencana diujicoba secara Meningkatkan pelaksanaan rencana
tahunan atau sekurang-kurangnya elemen sesuai kebijakan / program disaster
kritis dari c) sampai g) dari rencana plan
11 MFK . 7 . EP . 2
Program dilaksanakan secara terus- Meningkatkan jumlah staf yang ikut
menerus dan komprehensif untuk pelatihan kebakaran
memastikan bahwa seluruh ruang rawat
pasien dan tempat kerja staf termasuk
dalam program.
12 MFK . 7 . 2 . EP . 5
Pemeriksaan, uji coba dan Meningkatkan pelaksanaan
pemeliharaan peralatan dan sistem pemeriksaan dan pemeliharaan alat
didokumentasikan.
13 MFK . 8 . EP . 5
Ada program pemeliharaan preventif Membuat daftar alat yang harus
(lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6) dikalibrasi dan dilaksanakan kalibrasi
alat secara teratur
14 MFK . 8 . 2 . EP .1
Ada sistem penarikan kembali Membuat sistem Recall
produk/peralatan di rumah sakit
15 MFK . 8 . 2 . EP .2
Kebijakan atau prosedur yang Membuat kebijakan dan prosedur
mengatur penggunaan setiap produk dan Recall
peralatan yang dalam proses penarikan
kembali.
16 MFK . 8 . 2 . EP . 3
Kebijakan dan prosedur tersebut Mengimplementasikan Kebijakan dan
diimplementasikan. Prosedur
17 MFK . 11 . EP . 1
Untuk setiap komponen dari program Meningkatkan pelaksanaan diklat
manajemen fasilitas dan keselamatan untuk setiap komponen dari program
rumah sakit, ada pendidikan yang MFK
direncanakan untuk memastikan staf dari
semua shift dapat menjalankan tanggung
jawab mereka secara efektif. (lihat juga
AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
18 MFK . 11 . EP. 2
Pendidikan meliputi pengunjung, Membuat program Edukasi MFK untuk
pedagang/vendor, pekerja kontrak dan pengunjung, pedagang dan pekerja
lainnya yang diidentifikasi rumah sakit kontrak
serta stafnya yang bekerja dalam
beberapa shift.
19 MFK . 11 . 1 . EP . 1
Staf dapat menjelaskan dan/atau Meningkatkan sosialisasi dan pelatihan
memperagakan peran mereka dalam kebakaran
menghadapi kebakaran.
20 MFK . 11 . 1 . EP . 2
memperagakan tindakan untuk keselamatan keamanan dan risiko
menghilangkan, lainnya
mengurangi/meminimalisir atau
melaporkan tentang keselamatan,
keamanan dan risiko lainnya.
21 MFK . 11 . 1 . EP . 3
memperagakan tindakan, kewaspadaan, tentang penyimpanan, penanganan
prosedur dan partisipasi dalam dan pembuangan limbah gas medis,
penyimpanan, penanganan dan bahan dan limbah berbahaya.
pembuangan limbah gas medis, bahan
dan limbah berbahaya dan yang berkaitan
dengan kedaruratan.
22 MFK . 11 . 1 . EP . 4
memperagakan prosedur dan peran penanganan kedaruratan dan bencana
mereka dalam penanganan kedaruratan Internal
dan bencana internal atau ekternal
(community).
Mengajukan usulan 100% Ketentuan perizinan Desember 2016

perizinan yang belum diterapkan di RS
- Inventariris seluruh fasilitas 100%Catatan pemeriksaan Desember 2016

peralatan dan gedung dan memenuhi baku mutu
jadwal kalibrasi
- Kalibrasi sesuai prosedur
- Dokumentasi & pembuktian
Update program manajemen 100%Program manajemen risiko September 2016

risiko sesuai kondisi saat ini sudah di update
Melaksanakan sesuai rencana 100% bukti pelaksanaan lengkap Desember 2016
Identifikasi ulang risiko jatuh 100% program sudah ada September 2016
dan buat program pengurangan
risiko jatuh
Pelatihan ICRA, Buat panduan 100% ICRA bangunan ada dan 'September 2016
keselamatan dan keamanan panduan tersedia
selama masa pembangunan
Revisi MOU dengan semua 100% MOU telah direvisi dan telah Desember 2016
Vendor dan Institusi terkait dicantumkan ketentuan tentang
kepatuhan Vendor ikuti program
keselamatan
- Pengawasan pengelolaan 100% Pengelolaan limbah sesuai 'Desember 2016

limbah sesuai rencana rencana, Perizinan selesai
- Laksanakan proses
pengurusan perizinan limbah
- Koordinasi dengan Sub.bagian 100% pengadaan spilkit dan APD Desember 2016
Rumah Tangga, Standar PPI dan ditempat yang memerlukan
Usulan pengadaan Spilkit di tersedia sesuai kebutuhan.
Ruang Perawatan Inap, Instalasi
Bedah Sentral (IBS), Instalasi
Gawat Darurat (IGD), Bagian
laboratorium, bagian
Radiologi / Rontgen, IPI,
Instalasi Rawat Jalan
- Usulan pengadaan APD
- Usulkan pelatihan Disaster Uji coba /simulasi 'Desember 2016

(exhouse training) untuk penanganan/menanggapi
anggota komite k3 kedaruratan, wabah dan bencana
telah diikuti oleh staf
- Usulan pelatihan Disaster

inhouse traiining oleh anggota
yang telah mengikuti pelatihan
Disaster (exhouse training)
- Lanjutkan pelaksanaan Staf telah mengikuti pelatihan September s/d
pelatihan kebakaran sesuai kebakaran Desember 2016
jadwal
- Usulan jumlah karyawan yang

akan dilatih
- Inventarisir peralatan yang Peralatan ada dokumen uji coba, Desember 2016
belum dilakukan pemeriksaan pemeriksaan dan pemeliharaannya
dan uji coba alat
- Buat jadwal pemeliharaan

seluruh peralatan
- Buat jadwal ujicoba alat

- Buat berita acara pemeriksaan
dan uji coba alat
- Inventarisir peralatan yang 100 % semua peralatan medis Desember 2016

belum di lakukan kalibrasi dilakukan kalibrasi secara teratur
- Buat jadwal kalibrasi seluruh

peralatan
- Buat berita acara kalibrasi
- Penempelan Bukti kalibrasi

pada alat
- Lengkapi bukti dokumentasi
kalibrasi alat
Inventaris peralatan yang telah Ada sistem Recal Desember 2016
di Recall
- Buat kebijakan Recall ada kebijakan dan SPO Recall Desember 2016
- Buat SPO Recall
Penyusunan bukti pelaksanaan 100% bukti dokumentasi Recall ada Desember 2016
Recall yang sudah dilakukan
Usulkan ulang semua Diklat 100% Pelatihan yang diusulkan Desember 2016
terkait program MFK : terlaksana
- ICRA bangunan
- Disaster Plan
- Kebakaran
- K3 RS
- Manajemen Risiko / HVA
- Buat jadwal penyuluhan 100% Edukasi MFK terlaksana Desember 2016

terkait keselamatan dan
keamanan pengunjung
- Lakukan penyuluhan /
Sosialisasi sesuai jadwal
- Buat Brosur / Leaflet tentang

keselamatan dan keamanan
pasien / pengunjung RS
- Lanjutkan pelaksanaan Staf telah mengikuti pelatihan September s/d
pelatihan kebakaran sesuai kebakaran Desember 2016
jadwal
- Usulkan jumlah karyawan

yang akan dilatih
- Usulkan pelaksanaan Staf telah mengikuti pelatihan September s/d

sosialisasi dan pelatihan keselamatan keamanan dan risiko Desember 2016
keselamatan keamanan dan lainnya
risiko lain sesuai jadwal
- Usulan jumlah karyawan yg

akan dilatih
- Usulkan pelaksanaan staf telah mengikuti pelatihan September s/d

sosialisasi dan pelatihan tentang penyimpanan, penanganan Desember 2016
tentang penyimpanan, dan pembuangan limbah gas medis,
penanganan dan pembuangan bahan dan limbah berbahaya.
limbah gas medis, bahan dan
limbah berbahaya.
- Usulan jumlah karyawan yg

akan dilatih
- Usulkan pelaksanaan Staf telah mengikuti pelatihan September s/d

sosialisasi dan pelatihan penanganan kedaruratan dan Desember 2016
penanganan kedaruratan dan bencana internal.
bencana internal
- usulan jumlah karyawan yang

akan dilatih
Bagian Perizinan / kerjasama

RS dan hukum Humas
SARPRAS Medis & Non Medis
Komite K3
Tim PPI, Komite PMKP, Tim KPRS,

Komite K3
Komite K3
PPI dan Komite K3

Bagian Kerjasama dan Hukum
Humas
Sanitasi, Bagian Kerjasama /

Perizinan dan Hukum Humas
Komite K3, Standar PPI, Bagian

Rumah Tangga, Sarpras Medis
dan Non Medis, dan Sanitasi
Bagian Pengembangan SDM,

Bagian Diklat, Komite K3
Bagian Pengembangan SDM,
Bagian Diklat, Komite K3 dan
Security
Bagian Sarpras Medis dan Non

Medis, Bagian Rumah Tangga,
dan Bagian Sanitasi
Bagian Sarpras Medis dan Non

Medis, Bagian Rumah Tangga,
dan Bagian Sanitasi
SARPRAS Medis & Non Medis Laksanakan
update program
secara berkala

update program
secara berkala

update program
secara berkala
Pengembangan SDM, Diklat, Laksanakan

Komite K3 update program
secara berkala
- Komite K3 Laksanakan
update program
secara berkala
- PKRS
- Diklat
Komite K3, dan Security update program
secara berkala

secara berkala

secara berkala

secara berkala
NO STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
1 PPI . 1 . EP . 2
Kualifikasi Individu yang kompeten Meningkatkan Pelatihan IPCN Koordinasi denga bagian 100% Pelatihan IPCN untuk 3 Orang Agustus 2016
sesuai ukuran rumah sakit, tingkat risiko, Diklat. IPCN
ruang lingkup program dan kompleksitasnya. Pelatihan IPCN
2 PPI . 1 . EP . 3
Individu yang menjalankan tanggung Mempelajari kembali uraian tugas dan Melaksanakan pengawasan Ada bukti evaluasi (Hasil surveilance Dimulai dari
jawab pengawasan sebagaimana ditugaskan melakukan kegiatan pengawasan sesuai dengan uraian tugas September 2016
atau yang tertulis dalam uraian tugas sesuai dengan uraian tugas yang tugas IPCN
tercantum Berkoordinasi dengan
bagian terkait
3 PPI . 4 . EP . 3
Ada sistem manajemen informasi untuk Mengoptimalkan SIRS yang ada agar Berkoordinasi dengan Pengelolaan data PPI sudah mellui - Maret 2017
mendukung program pencegahan dan dapat membantu pengolaan data PPI bagian/unit terkait Program SIRS ( Sistem Informasi
pengendalian infeksi Mengevaluasi hasil data Rumah Sakit )
sourvei
4 PPI . 5 . EP . 1
Ada program komprehensif dan rencana Melengkapi program dan - Melengkapi program PPI Ada bukti pelaksanaan program PPI - Maret 2017
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan mengoptimalkan pelaksanaan '- (Ada hasil
kesehatan pada pasien program Mensosialisasikan program PPI laporan PPI)
- Melakukan koordinasi
dengan tim terkait dalam
komite PPI
5 PPI . 7 . EP . 1
Rumah sakit telah mengidentifikasi Dispensing dilakukan oleh Apoteker/ - Berkoordinasi dengan Dispensig tlah dilakukan oleh Dec-16
proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga Farmasi juga me lakukan identifikasi bagian/unit terkait apoteker
MPO.5, EP 1) terkait resiko pada pemberian obat. Bagian
Farmasi mengajukan Pelatihan
Dispensing bagi perawat /
Bidan
- Megajukan permintaan
ruangan/tempat untuk
dispensing
6 PPI . 7 . EP . 2
Rumah sakit telah mengimplementasi Melakukan strategi penurunan resiko - Mengaktifkan komite PPRA Pemberian Antibiotik sesuai dengan Sepetember 2016
strategi penurunan risiko infeksi pada infeksi pada seluruh proses/ termasuk rumah sakit yang telah pola kuman
seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1) resiko pemberian obat dan infus terbentuk
7 PPI . 7 . 1 . EP . 3
Manajemen laundry dan linen yang Memperbaiki pengelolaan loundry Melengkapi kebijakan dan SPO Kebijakan dan SPO sudah di Update -Desember 2016
tepat sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi infeksius tentang pengelolaan linen
staf dan pasien. Infeksius
Melakukan sosialisasi SPO
Pengelolaan linen infeksius
8 PPI . 7 . 1 . 1 . EP . 2
Untuk peralatan dan material single-use Melengkapi Kebijakan dan prosedur Melengkapi kebijakan dan SPO Kebijakan dan SPO sudah di update Sepetember 2016
yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk single use yang direuse sesuai dengan single use/reuse
item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan. standar PPI Melakukan
sosialisasi kebijakan dan SPO
single use/reuse
9 PPI . 7 . 1 . 1 . EP . 3
Kebijakan telah Melaksanakan kebijakan dan SPO Melengkapi sosialisasi tentang Ada bukti Sosialisasi kebijakan dan Sepetember 2016
dilaksanakan/diimplementasikan single Use dan Reuse kebijakan dan SPO single use SPO single use dan re-use terpenuhi
dan Reuse
10 PPI . 7 . 1 . 1 . EP . 4
Kebijakan telah di monitor. Melaksanakan monitoring single-reuse Melengkapi monitoring Ada Dokumen monitoring single- Sepetember 2016
dan didokumentasikan secara teratur pelaksanaan single-reuse dan reuse
didokumentasikan secara
teratur
11 PPI . 7 . 2 . EP . 1
Pembuangan sampah infeksius dan Pengadaan Spoelhoek disetiap Mengajukan permintaan Pemenuhan pengadaan Spoelhoek 1 - 2 Tahun
cairan tubuh dikelola untuk meminimalisasi ruangan rawatan dan laboratorium pengadaan Spoelhoek disetiap diruang rawatan dan laboratorium
risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud ruangan rawatan dan
dan Tujuan) laboratorium
12 PPI . 7 . 2 . EP . 2
Penanganan dan pembuangan darah Pengadaan Spoelhoek disetiap Mengajukan permintaan Pemenuhan pengadaan Spoelhoek 1 - 2 Tahun
dan komponen darah dikelola untuk ruangan rawatan dan laboratorium pengadaan Spoelhoek disetiap diruang rawatan dan laboratorium
meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga ruangan rawatan dan
AP.5.1, Maksud dan Tujuan) laboratorium
13 PPI . 7 . 4 . EP .1
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan - Melakukan Pengelolaan kebersihan - Membuat jadwal Pengelolaan kebebersihan di ruang - Desember 2016
ditangani dengan baik untuk meminimalisasi di ruangan gizi sesuai standar dengan pembersihan ruangan gizi sudah sesuai standar
risiko infeksi memperhatikan K3
- Melakukan koordinasi
dengan bagian SARPRAS dalam
pembangunan dan pembuatan
lantai gizi agar tidak licin
'- Mengawasi
14 PPI . 7 . 4 . EP .2 kebersihan di ruang gizi
Pengontrolan engineering/Engineering - Melaksanakan pengontrolan - Melaksanakan pengontrolan Peralatan tersedia Agustus 2106
control diterapkan untuk meminimalisasi Ingenering (exhause) dan dan monitoring di ruangan gizi Pengontrolan ingenering dan
risiko infeksi di area yang tepat di rumah pengontrolan suhu kulkas pengontrolan suhu kulkas telah
sakit dilakukan
- Membuat jadwal
pembersihan ruangan
15 PPI . 8 . EP . 1
Pasien yang sudah diketahui atau diduga Menyediakan Ruangan Isolasi di RS Mengajukan permintaan Tersedia ruang isolasi sesuai standar 1 - 2 Tahun (sd
infeksi menular harus di isolasi sesuai ruangan isolasi terutama untuk tahun 2018
kebijakan rumah sakit dan pedoman yang pasien dengan transmisi
direkomendasikan. airbone
16 PPI . 8 . EP . 5
Ruangan bertekanan negatif tersedia Menyediakan Ruangan Isolasi di RS Mengajukan permintaan Tersedia ruang isolasi sesuai standar 1 - 2 Tahun (sd
dan di monitor secara rutin untuk pasien sesuai standar ruangan isolasi terutama untuk tahun 2018
infeksius yang membutuhkan isolasi untuk pasien dengan transmisi
infeksi airborne; bila ruangan bertekanan airbone
negatif tidak segera tersedia, ruangan
dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui bisa
digunakan.
17 PPI . 8 . EP . 6
Staf dididik tentang pengelolaan pasien Mengadakan pelatihan pengelolaan Melakukan pelatihan bagi staf Petugas mendapat pelatihan April 2017
infeksius pasien infeksius dan implementasi tentang pengelolaan pasien pengelolaan pasien infeksius
sesuai dengan kebijakan dan prosedur infeksius
kepada petugas. Melakukan koordinasi dengan
bagian diklat
Melakukan sosialisasi
18 PPI . 9 . EP . 2
Sarung tangan dan atau masker atau Menyediakan APD ( masker sesuai - Mengajukan permintaan APD Bukti Sosialisasi dan pemenuhan 'April 2017
pelindung mata digunakan secara tepat dan standar/N.95) terutama Masker N95 APD Masker N95
benar Petugas menggunakan masker
- Melakukan sosialisasi bagi

staf tentang pemakaian APD
pada saat merawat pasien
dengan transmisi melalui
airbone
19 PPI . 9 . EP . 3
Rumah sakit mengidentifikasi situasi Melengkapi fasilitas cuci tangan di Melakukan koordinasi dengan Pengadaan fasilitas cuci tangan 1 - 2 Tahun
mana diperlukan prosedur cuci tangan, semua bagian yang sudah bagian sarpras sesuai standar terpenuh (Sampai April
disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan. diidentifikasi sehingga program hand Mengajukan 2018)
hygiene efektif permintaan pengadaan
fasilitas cuci tangan untuk
semua bagian di RS
20 PPI . 11 . EP . 4
Semua staf diberi pendidikan tentang Mengadakan i pelatihan dan Melakukan koordinasi dengan Diklat PPI terpenuhi April 2018
kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek sosialisasi tentang kebijakan dan bagian diklat
program pencegahan dan pengendalian prosedur , program PPI kepada
(lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4) seluruh staf RS
Melakukan sosialisasi
kebijakan dan program PPI ke
seluruh staf RS
21 PPI . 11 . EP . 5
Edukasi staf secara periodik diberikan Melakukan edukasi kepada semua staf Melakukan edukasi kebijakan Edukasi PPI terpenuhi Sepetember 2016
sebagai respon terhadap kecenderungan secara periodik dan program PPI ke seluruh
yang signifikan dalam data infeksi. staf RS
Ka.Komite PPI Pelatihan IPCN tgl

7-13 Agustus 2016
Sudah Terlaksana
Ka.Komite PPI
- Direktur Pelayanan
- Bagian IT
- Ka.Komite PPI
- Standar PMKP
Instalasi Farmasi, Komite PPI, Ka.

Diklat, Kabid Keperawatan
Komite Medik, Komite PPI,

Instalasi Farmasi, Laboratorium
- Ka. Unit Laundry
- Ka. Komite PPI

- Ka. SARPRAS
- Ka Instalasi CSSD
- Ka. Komite PPI
- Ka Instalasi CSSD
- Ka. Komite PPI
- Ka Instalasi CSSD
- Ka. Komite PPI
- Direktur Pengembangan SDM

dan Sarpras
- Ka. Komite PPI

dan Sarpras
- Ka. Komite PPI
- Direktur Pengembangan SDm

dan Sarpras
- Ka. Gizi
- Ka. Komite PPI
- K3 RS
- Ka. Instalasi Gizi
- Komite PPI

dan Sarpras
- Ka. Komite PPI

dan Sarpras
- Ka. Komite PPI
- Ka. Diklat
- Ka. Komite PPI
- Ka. Komite PPI
Ka. Perencanaan
dan SARPRAS
- Ka. Komite PPI

dan SARPRAS
- Ka. Diklat
- Ka. Komite PPI
- Ka. Ruangan

dan SARPRAS
- Ka. Diklat
- Ka. Komite PPI
- Ka. Ruangan
PERENCANAAN
RSUD RADE
1 PPK . 1 . EP . 3
Struktur dan sumber daya pendidikan Memberdayakan Promkes untuk
diorganisasikan secara efektif melaksanakan PPK dan PKRS lainnya
di RS
2 PPK . 3 . EP . 1
Pasien dan keluarga mendapatkan Bidang Promkes melengkapi dokumen
pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi Implementasi PKRS
kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau
mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga
MKI.3, EP 1 dan 2).
3 PPK . 4 . EP . 1
Terkait dengan pelayanan yang Mengaktifkan Farmasi klinik ke ruangan
diberikan, pasien dan keluarga dididik untuk melaksanakan kegiatan dan
tentang penggunaan seluruh obat-obatan dilakukan dokumentasi pelaksnaan di
secara efektif dan aman, serta tentang Rekam medis
potensi efek samping obat, pencegahan
terhadap potensi interaksi obat dengan obat
OTC dan atau makanan.
4 PPK. 5 . EP . 1
Ada proses untuk memverifikasi bahwa, Melakukan verifikasi edukasi pada
pasien dan keluarga menerima dan pasien dan keluarga oleh petugas yang
memahami pendidikan yang diberikan (lihat melakukan verifikasi
juga MKI.3, EP 1 dan 2).
5 PPK . 5 . EP . 2
Mereka yang memberikan pendidikan Mengadakan penambahan kegiatan
perlu mendorong pasien dan keluarganya pelatihan komunikasi kepada semua
untuk bertanya dan memberi pendapat petugas yang memberikan edukasi.
sebagai peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
6 PPK. 5 . EP . 3
Informasi verbal perlu diperkuat dengan Melengkapi materi pembelajaran agar
materi secara tertulis yang terkait dengan dapat di gunakan staf berupa
kebutuhan pasien dan konsisten dengan leaflet/brosur untuk pasien dan
pilihan pembelajaran pasien dan keluarganya keluarga
(lihat juga HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan
MKI.3)
7 PPK.6 EP.1
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan Melengkapi panduan dan SPO edukasi
keluarga diberikan secara kolaboratif secara kolaboratif
RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
Mengadakan pertemuan PKRS Adanya laporan kegiatan PKRS Agustus -

dikoordinir oleh Bagian Promkes (Kegiatan PKRS dilakukan oleh Tim PKRS Desember 2016
Melakukan sosialisasi program dikoordinir oleh Sub. Bidang Promkes)
PKRS Menov
kegiatan PKRS oleh bidang Promkes
Melakukan koordinasi dengan bagian/unit Ada dokumen kegiatan PKRS di RS ( buku September -
terkait Membuat catatan kegiatan PKRS) Desember 2016
buku laporan kegiatan PKRS untuk setiap
unit Membuat laporan
kegiatan PKRS
Melakukan koordinasi dengan bagian/unit Ada Dokumentasi tentang edukasi farmasi September-
terkait Sosialisasi pelaksanaan kepada pasien dan keluarga di rekam Desember 2016
edukasi farmasi kepada pasien dan medis .
keluarga
melakukan koordinasi dengan bagian/unit Ada Dokumen verifikasi lengkap di Rekam September -
terkait Sosialisasi medis Desember 2016
pelaksanaanverifikasi edukasi
Melakukan koordinasi dengan bagian Petugas yang memberikan edukasi telah September -
Diklat mendapat pelatihan komunikasi Desember 2016
Melakukan pelatihan komunikasi untuk
petugas yang memberikan edukasi
Melakukan koordinasi dengan bagian/unit Tersedia materi edukasi berupa leaf September -
terkait Menyusun leaflet/brosur Petugas memahami Desember 2016
materi edukasi sesuai dengan kasus yang tentang materi
ada Melakukan
sosialisasi materi edukasi
Melakukan koordinasi dengan bagian/unit Tersedia panduan dan SPO edukasi September -
terkait Menyusun kolaboratif Ada bukti pelaksanaan Desember 2016
materi edukasi sesuai dengan kasus yang edukasi kolaboratif
ada Melakukan
sosialisasi materi edukasi
Kabid Bidang promkes
Tim PKRS
Instalasi Farmasi Tim

PKRS
Tim PKRS
Sub. Bidang Promosi kesehatan

Bidang Diklat
Bidang Promkes
Tim PKRS
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATE
NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
1 PP.1 EP. 1
Para pimpinan rumah sakit bersepakat Melengkapi panduan dan SPO
untuk memberikan proses pelayanan yang pelayanan terintegrasi, pelayanan
seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan berisiko, implementasikan panduan,
PAB.2, EP 1) pedoman, PPK dan ICP (Integrated
Clinical Pathway) untuk pelayanan yg
spesifik.
2 PP.1 EP. 2
Kebijakan dan prosedur memandu Menyusun Kebijakan dan prosedur
pemberian pelayanan yang seragam sesuai berdasarkan Kebijakan Direktur, PPK
dengan undang-undang dan peraturan dan kriteria yang berlaku universal
terkait. serta peraturan yang terkait
3 PP.1 EP. 3
Pemberian pelayanan yang seragam Mengimplementasikan semua
memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad prosedur secara konsisten
e) tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1).
4 PP.2. EP.3
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim Mengimplementasikan pelayanan
asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi terintegrasi dan didokumentasikan
dicatat dalam rekam medis pasien. dalam CPPT, gunakan format clinical
pathway sebagai panduan.
5 PP.2.1 EP.3
Rencana asuhan dicatat dalam rekam Mengoptimalkan pengisian CPPT
medis dalam bentuk kemajuan terukur dengan catatan perkembangan pasien
pencapaian sasaran. yang menggambarkan asuhan yang
terukur.
6 PP.2.1 EP.4
Kemajuan yang diantisipasi dicatat Mengoptimalkan pengisian CPPT
atau direvisi sesuai kebutuhan; dengan catatan perkembangan pasien
berdasarkan hasil asesmen ulang atas yang menggambarkan asuhan yang
pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan. terukur.
7 PP.2.1 EP.3.4.5
Rencana asuhan untuk tiap pasien Mengoptimalkan verifikasi rencana
direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan asuhan oleh DPJP
mencatat kemajuannya (lihat juga APK.2,
EP 1).
8 PP.2.2. EP.2
Permintaan pemeriksaan diagnostik Mengoptimalkan konsistensi pengisian
imajing dan laboratorium klinis harus indikasi klinis pada permintaan
menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang rasional agar
mendapatkan interpretasi yg diperlukan.
9 PP.2.4 EP.1
Pasien dan keluarga diberi informasi Mengimplementasikan secara
tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat konsisten penulisan informasi dan
juga HPK.2.1.1, EP 1). edukasi dalam RM
10 PP.2.4 EP.2
Pasien dan keluarga diberi informasi Mengimplementasikan secara
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang konsisten penulisan informasi dan
tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP edukasi dalam RM
2).
11 PP.3 EP.1
Pimpinan rumah sakit telah Membuat Kebijakan pelayanan semua
mengidentifikasikan pasien dan pelayanan pasien dan pelayanan risiko tinggi
risiko tinggi. secara lengkap, lengkapi panduan dan
SPO untuk setiap pelaanan risiko tinggi
12 PP.3 EP.2
Pimpinan rumah sakit Membuat Kebijakan pelayanan semua
mengembangkan kebijakan dan prosedur pasien dan pelayanan risiko tinggi
yang dapat dilaksanakan. secara lengkap, lengkapi panduan dan
SPO untuk setiap pelaanan risiko tinggi
13 PP.3 EP.3
Staf sudah dilatih dan menggunakan Melengkapi pelatihan staf untuk semua
kebijakan dan prosedur untuk pelayanan risiko tinggi
mengarahkan asuhan.
14 PP.3.3 EP.2
Darah dan produk darah diberikan Mengimplementasikan SPO Pemberian
sesuai kebijakan dan prosedur. darah dan produk darah secara
konsisten
15 PP.3.5 EP. 2
Asuhan pasien immuno-suppressed Memperbaiki kebijakan pelayanan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur pasien immunosupressed
yang sesuai
16 PP.3.5 EP. 3
Pasien immuno-suppressed dan Mengimplementasikan asuhan pasien
pasien dengan penyakit menular immuno supressed dan penyakit
menerima asuhan sesuai kebijakan dan menular sesuai pedoman yang sudah
prosedur. diperbaiki
17 PP.3.8 EP. 5
Populasi pasien dengan risiko Memperbaiki SPO pasien risiko
kekerasan harus diidentifikasi dan kekerasan dengan memasukkan risiko
asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan penculikan bayi
prosedur yang sesuai.
18 PP.3.8 EP. 6
Populasi pasien yang teridentifikasi Melengkapi panduan dan SPO
dengan risiko kekerasan menerima asuhan pelayanan risiko tinggi
sesuai kebijakan dan prosedur.
19 PP.6 EP.3
Berdasarkan lingkup pelayanan yang Meningkatkan konsistensi pemberian
diberikan, rumah sakit menjalankan proses edukasi manajemen nyeri pada pasien
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga
dan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga
PPK.4, EP 4).
20 PP.7 EP 1
Semua staf memahami kebutuhan Meningkatkan pemahaman staf
pasien yang unik pada akhir kehidupan. tentang kebutuhan unik pasien pada
akhir kehidupan
21 PP.7 EP 3
Kualitas asuhan akhir kehidupan Meningkatkan pemahaman staf
dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien. tentang kebutuhan unik pasien pada
akhir kehidupan dan diimplementasian
dalam pelayanan
22 PP.7.1 EP.3
Intervensi yang ditujukan kepada Meningkatkan pemahaman staf
pasien dan keluarga meliputi aspek tentang kebutuhan unik pasien pada
psikososial, emosional dan kebutuhan akhir kehidupan dan diimplementasian
spiritual pasien dan keluarga dalam hal dalam pelayanan
menghadapi kematian dan kesedihan
23 PP.7.1 EP. 4
Intervensi yang ditujukan kepada Meningkatkan pemahaman staf
pasien dan keluarga didasarkan pada tentang kebutuhan unik pasien pada
agama/kepercayaan dan budaya akhir kehidupan dan diimplementasian
dalam pelayanan
24 PP.7.1 EP. 5
Pasien dan keluarga terlibat dalam Meningkatkan pemahaman staf
mengambil keputusan terhadap asuhan tentang kebutuhan unik pasien pada
(lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4) akhir kehidupan dan diimplementasian
dalam pelayanan
- Berkoordinasi dengan - Adanya panduan dan SPO September dan

bagian/unit terkait pelayanan terintegrasi Oktober (2
'-Menyusun dokumen (SPO '- Integrated CP sudah bulan)
dan panduan pelyanan diiplementasikan
terintegrasi)
- Berkoordinasi dengan Adanya kebijakan dan prosedur September dan

bagian/unit terkait pelayanan seragam November
- Mengadakan pertemuan (3bulan)
dalam penyusunan dokumen
tersebut
- Mengadakan sosialisasi SPO - Adanya kebijakan dan prosedur September dan

Pemberian pelayanan seragam pelayanan seragam yang Oktober (2
dilaksanakan secara optimal bulan)
- Mengadakan rapat sosialisasi - Adanya hasil rapat tim tentang September dan
prosedur pelayanan terintegrasi kolaborasi asuhan antar PPA Oktober (2
dan didokumentasikan dalam bulan)
CPPT
Mengevaluasi rencana asuhan Sebagian CPPT tentang rencana September dan

yang dicatat dalam rekam medis asuhan sudah menunjukkan Oktober (2
dalam bentuk kemajuan terukur catatan yang terukur bulan)
pencapaian sasaran.
Mengevaluasi rencana asuhan Sebagian CPPT tentang rencana September dan
yang dicatat dalam rekam medis asuhan sudah menunjukkan Oktober (2
dalam bentuk kemajuan terukur catatan yang terukur bulan)
pencapaian sasaran.
Memonitor pelaksanaan 90% verifikasi ditanda tangani oleh September dan

verifikasi oleh DPJP. DPJP Oktober (2
bulan)
Berkoordinasi dengan bagian/ 90% permintaan pemeriksaan September dan

unit yang terkait laboratorium menyertakan indikasi Oktober (2
klinis bulan)
Berkoordinasi dengan bagian/ 90% form informasi dan edukasi September dan
unit yang terkait sudah terisi dengan lengkap namun Oktober (2
secara lisan sudah disampaikan bulan)
pada pasien dan keluarganya
Berkoordinasi dengan bagian/ 90% form informasi dan edukasi September dan
unit yang terkait sudah terisi dengan lengkap namun Oktober (2
secara lisan sudah disampaikan bulan)
pada pasien dan keluarganya
Berkoordinasi dengan bagian/ Kebijakan dan panduan pasien dan September dan
unit yang terkait pelayanan risiko tinggi sudah Oktober (2
dibuat secara lengkap bulan)
Berkoordinasi dengan bagian/ Kebijakan dan panduan pasien dan September dan
unit yang terkait pelayanan risiko tinggi sudah Oktober (2
dibuat secara lengkap bulan)
Berkoordinasi dengan bagian Sebagian staf sudah menjalani September dan

Diklat pelatihan untuk semua pelayanan Nopember (3
risiko tinggi bulan)
Mengadakan sosialisasi Pemberian tranfusi darah sudah September dan

prosedur pemberian darah ada informed consent Oktober (2
bulan)
Berkoordinasi dengan bagian/ Ada kebijakan dan pedoman September dan

unit yang terkait pelayanan pasien Oktober (2
immunosuppresed sudah lengkap bulan)
Mengadakan sosialisasi Pasien immunosupressed dan September dan

prosedur pasien penyakit menular sudah menerima Oktober (2
imunosupressed pelayanan yang sesuai prosedur bulan)
Berkoordinasi dengan bagian/ SPO pasien risiko kekerasan sudah September dan
unit yang terkait memasukkan risiko penculikan bayi Oktober (2
bulan)
Berkoordinasi dengan bagian/ Sebagian pasien risiko tinggi September dan

unit yang terkait mendapat pelayanan sesuai Oktober (2
regulasi dan standar (risiko bulan)
penculikan bayi dibuat regulasinya)
Berkoordinasi dengan Tim Nyeri 90% form edukasi sudah terisi September dan
dngan lengkap, khususnya tentang Oktober (2
manajemen nyeri bulan)
Mengadakan sosialisasi 90% staf memahami kebutuhan September dan

prosedur pasien terminal pasien yang unik saat akhir Oktober (2
kehidupan bulan)
Mengadakan sosialisasi Ada dokumentasi asesmen ulang September dan

prosedur pasien terminal setiap perubahan kondisi pasien Oktober (2
bulan)
Mengadakan sosialisasi Adanya pelayanan kerohanian, dan September dan

prosedur pasien terminal melibatkan keluarga Oktober (2
bulan)

bulan)

bulan)
Bidang Pelayanan
Bidang Pelayanan dan Bidang

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan
Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan
Keperawatan
Bidang Diklat

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan
Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan
NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN
1 AP.1.4 EP.2
Asesmen diselesaikan dalam kerangka Mengisi rekam medis untuk jam asesmen awal - Mengadakan koordinasi dengan - Form Assesmen medis lengkap
waktu yang ditetapkan rumah sakit. medis untuk penilaian kerangka waktu pengisian bagian/unit terkait - Ada bukti sosialisasi
- Melakukan sosialisasi
2 AP.1.4.1 EP. 1
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam Mengisi rekam medis jam asesmen awal medis - Mengadakan koordinasi - Form Assesmen medis lengkap
24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih untuk penilaian kerangka waktu pengisian dengan bagian/unit terkait - - Ada bukti sosialisasi
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan Melakukan sosialisasi
rumah sakit.
3 AP.1.5 EP3
Asesmen medis dicatat dalam rekam Mengisi rekam medis jam asesmen awal medis - Mengadakan koordinasi dengan - Form Assesmen medis lengkap
medis pasien dalam waktu 24 jam setelah untuk penilaian kerangka waktu pengisian bagian/unit terkait - Ada bukti sosialisasi
pasien di rawat inap. - Melakukan sosialisasi
4 AP.1.7.EP.2
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada Melengkapi asesmen awal nyeri lebih mendalam - Berkoordinasi dengan bagaian - Bukti soialisasi assesment awal nyeri
asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit seperti karakter,frekuensi,lokasi,durasi serta terkait (tim nyeri ) - Sosialisasi - Ada bukti hasil audit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai penjalarannya (metode pqrst). assesment awal nyeri.
dengan umur pasien, dan pengukuran - Audit kepatuhan
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, pengisian form ssesment
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
5 AP.1.7 EP.3
Asesmen dicatat sedemikian sehingga Melaksanakan Asesmen ulang nyeri - Berkoordinasi dengan bagian terkait - Bukti soialisasi assesment ulang
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur (tim nyeri ) - Sosialisasi nyeri - Ada bukti
dan tindak lanjut sesuai kriteria yang assesment ulang nyeri. hasil audit
dikembangkan oleh rumah sakit dan - Audit kepatuhan
kebutuhan pasien. pengisian form ssesment
6 AP.1.8 EP.1
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis Melengkapi Kriteria asesmen tambahan untuk - Berkoordinasi dengan bagian/unit - Ada bukti koordinasi - Ada
tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih populasi khusus . terkait. - bukti sosialisasi - Ada bukti audit
mendalam perlu dilaksanakan Sosialisasi asesmen tambahan untuk kepatuhan pengisian form asesmen
populasi khusus
- Audit kepatuhan pengisian
formulir
7 AP.1.8.EP.2
Proses asesmen untuk populasi pasien Memperbaiki SPO asesmen untuk populasi - Berkoordinasi dengan bagian/unit - Ada bukti koordinasi -
dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi khusus dalam kolom kebijakan dengan payung SK terkait. - Sosialisasi Ada bukti sosialisasi - Ada
secara tepat sehingga mencerminkan Direktur yang sesuai asesmen tambahan untuk populasi bukti audit kepatuhan pengisian form
kebutuhan pasien khusus asesmen
- Audit
kepatuhan pengisian formulir
8 AP.1.9.EP.1
Pasien yang akan meninggal dan Melaksanaan asesmen dan asemen ulang pasien - Berkoordinasi dengan bagian/unit - Ada bukti koordinasi -
keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen terminal, agar kebutuhan pasien dan keluarga terkait ( intalasi rawat inap, ICU, IGD). Ada bukti sosialisasi
ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan pada fase end of life terpenuhi. - Sosialisasi
Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang asesmen ulang pasien terminal
diidentifikasi.
9 AP.1.9.EP.2
Temuan dalam asesmen mengarahkan Mendokumentasikan temuan dalam asesmen - Berkoordinasi dengan bagian/unit - Ada dokumentasi tentang temuan
pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2) agar dapat digunakan untuk pelayanan yg akan terkait ( intalasi rawat inap, ICU, IGD). dalam asesmen -
diberikan - Ada bukti sosialisasi
Melengkapi dokumen
- Sosialisasi asesmen ulang pasien
terminal
10 AP.1.9.EP.3
Temuan dalam asesmen Mendokumentasi temuan asesmen tersebut. - Berkoordinasi dengan bagian/unit - Ada dokumentasi tentang temuan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien terkait ( intalasi rawat inap, ICU, IGD). dalam asesmen -
- Ada bukti sosialisasi
Melengkapi dokumen
- Sosialisasi asesmen ulang
pasien terminal
11 AP.1.11.EP.1
Ada proses untuk identifikasi pasien yang Memperbaiki SPO identifikasi pasien dengan - Mengadakan pertemuan untuk - Ada SPO identifikasi pasien dengan
rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat rencana pemulangannya kritis, merevisi SPO - rencana pemulangan kritis
juga APK.3, EP 2) Melengkapi kriteria pemulangan kritis. Mensosialisasikan SPO - Ada bukti sosialisasi
12 AP.1.11.EP.2
Rencana pemulangan bagi pasien seperti Melaksanakan pengisian rencana pemulangan - Mengadakan pertemuan untuk Formulir discharge /pemulangan
ini dimulai segera setelah pasien diterima pasien dengan konsisten dilaksanakan melakukan pengisian rencana pasien sudah terisi
sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP pemulangan pasien
4).
13 AP.4 EP.1
Data dan informasi asesmen pasien Melakukan perbaikan Analisis dan integrasi Melakukan pertemuan dengan Berkas rekam medis telah diisi tentang
dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP informasi asesmen pasien dalam berkas rekam bagian/unit terkait untuk merevisi analisis asesmen
1). medis analisis dan integrasi informasi
asesmen
14 AP.5.EP.5
Pasien diberi tahu bila ada hubungan Melengkapi bukti pemberitahuan kepada - Melakukan koordinasi dengan - Ada bukti dokumen/form
antara dokter yang merujuk dengan pelayanan pasien/keluarga bila ada rujukan dengan bagian/unit terkait - pemberitahuan rujukan kepada pasien
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga pelayanan laboratorium diluar rumah sakit Membuat MOU dengan laboratorium dan keluarga
TKP.6.1, EP 1). di luar RS - Melengkapi form
pengisian bukti pemberitahuan
kepada pasien/keluarga
15 AP.5.1 EP.4
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan Melakukan identifikas risiko keselamatan secara - Melakukan koordinasi dengan - Ada bukti koordinasi /pertemuan
melalui proses yang spesifik dan atau peralatan rinci dan lengkap Komite K3 dan PPI Rumah sakit dengan komite K3 dan PPI -
untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat - Mensosialisasikan Ada dokumen sosialisasi dokumen
juga MFK. 5, EP 5). dokumen manajemen risiko manajemen risiko
16 AP.5.1 EP.5
Staf laboratorium diberikan orientasi Melengkapi TOR orientasi staf serta bukti - Melakukan koordinasi dengan - Adanya TOR orientasi staf
untuk prosedur dan praktik pelaksanaan dan penilaian nya. bagian diklat dan SDM RS. - Adanya bukti nilai
keselamatan/keamanan kerja (lihat juga - Pertemuan untuk evaluasi pelaksanaan orientasi
MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP penusunan TOR orientasi staf
1). - Melakukan
evaluasi pelaksanaan orientasi
17 AP.5.1 EP.6
Staf laboratorium mendapat pelatihan- Melengkapi TOR pelatiha serta bukti - Melakukan koordinasi dengan - Adanya TOR program diklat staf
pendidikan untuk prosedur baru dan pelaksanaan hasil pre dan post tes bagian diklat RS. - Adanya bukti
penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat - Pertemuan untuk penusunan TOR nilai evaluasi pelaksanaan diklat staf
juga KPS.8, EP 3 dan 4). pelatihan staf laboratorium
- Melakukan evaluasi pelaksanaan
pelatihan
18 AP.5.3 EP 1
Metode kolaboratif digunakan untuk Melengkapi bukti rapat pengembangan spo - Melakukan koordinasi dengan Ada bukti rapat (undangan, dafar adir,
mengembangkan prosedur untuk pelaporan laporan hasil kritis dari staf instalasi/terkait - materi dan notulen) rapat
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik Melengkapi dokumen rapat
(undangan, daftar hadir, materi dan
notulen)
19 AP.5.3 EP 5
Proses dimonitor agar pemenuhan Melaksanakan monitoring pelaksanaan - melakukan koordinasi dengan bagian Ada hasil monitoring pelaksanaan
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil pelaporan hasil kritis agar dapat digunakan terkait - Lakukan pelaporan hasil kritis
monitoring untuk modifikasi proses. monotoring secara berkala
20 AP.5.4 EP.1
Ada program pengelolaan peralatan Melengkapi bukti pelaksanaan program Melakukan koordinasi dengan bagian Ada bukti pelaksanaan program
laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga pengelolaan peralatan laboratorium. sarpras Melakukan revisi
MFK.8, EP 1). program pengelolaan peralatan
laboratorium
Melakukan sosialisasi program
21 AP.5.4 EP.2
Program termasuk proses seleksi dan Melengkapi dokumentasi pelaksanaan program Melakukan koordinasi dengan bagian Ada bukti pelaksanaan programseleksi
pengadaan alat. seleksi dan pengadaan alat. sarpras dan pengdaan alat
Melakukan sosialisasi program seleksi
dan pengadaan alat
22 AP.5.4 EP.3
Program termasuk proses inventarisasi Melengkapi catatan pelaksanaan program Melakukan koordinasi dengan bagian Ada bukti pencatatan pelaksanaan
alat (lihat juga MFK.8, EP 2). inventarisas alat. sarpras inventaris alat
Menyiapkan buku catatan
pelaksanaan program inventaris
23 AP.5.4 EP.4
Program termasuk inspeksi dan alat Melengkapi bukti pelaksanaan program Melakukan koordinasi dengan bagian Ada bukti pencatatan pelaksanaan
pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) . inspeksi dan alat pengetesan . sarpras program
Menyiapkan buku catatan
pelaksanaan program inspeksi dan
alat pengetesan (kalibrasi)
24 AP.5.4 EP.5
Program termasuk kalibrasi dan Memperbaiki program kalibrasi dan Melakukan koordinasi dengan bagian Ada program dan bukti kegiatan
pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) . pemeliharaan alat dan melengkapi bukti sarpras kalibrasi dan pemeliharaan alat
pelaksanaannya Menyiapkan buku catatan
pelaksanaan program inspeksi dan
alat pengetesan (kalibrasi)
25 AP.5.4 EP.6
Program termasuk monitoring dan tindak Melengkapi program monitoring dan tindak Melakukan koordinasi dengan bagian Ada bukti kegiatan program
lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) . lanjut dengan rinci . sarpras monitoring dan tindak lanjut
Menyiapkan buku catatan sarpras /peralatan di ins. Laboratorium
pelaksanaan program monitoring
26 AP.5.4 EP.7
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi Mendokumentasikan pencatatan semua tes, Melakukan koordinasi dengan bagian Ada buku catatan semua hasil tes,
alat didokumentasi secara adekuat (lihat juga bukti pelksanaan pemeliharaan dan kalibrasi alat sarpras bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
MFK.8.1, EP 1) dengan baik. Menyediakan buku catatan untuk
semua hasil tes, bukti pemeliharaan
dan kalibrasi alat
27 AP.5.5 EP.4
Laboratorium telah memiliki pedoman Melengkapi bukti audit reagen Melakukan pengecekan kadaluwarsa Ada bukti audit reagen
tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi reagen Memonitor stok
semua reagensia agar memberikan hasil yang reagen di gudang
akurat dan presisi. Membuat audit reagen dengan
berkoordinasi dengan K3
28 AP.5.7. EP.4
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan Membuat Informasi tentang Rentang-nilai sesuai Melaksanakan kegiatan penetapan Tersedia informasi tentang rentang
demografi rumah sakit. dengan geografi . nilai normal Mengadakan nilai sesuai dengan geografi rumah
pertemuan Mengadakan sakit
sosialisasi
29 AP.5.7 EP.5
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi Melengkapi bukti evaluasi rentang nilai secara Melakukan evaluasi nilai rentang nilai Ada hasil evaluasi nilai rentang nilai
berkala seperlunya. berkala. yang telah ditetapkan
30 AP.5.10.EP. 1
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari Menetapkan frekuensi dan tipe data kontrol Melakukan kerjasama (membuat Ada data kontrol mutu dari
laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit mutu dari laboratorium luar dengan rinci. MOU) dengan lab luar untuk laboratorium luar dengan rinci
mereview hasil kontrol mutu
Mengadakan pertemuan
Mengadakan sosialisasi
31 AP.5.10.EP.2
Staf yang kompeten bertanggungjawab Membuat review hasil kontrol mutu dari sumber Melakukan review hasil kontrol mutu Ada data kontrol mutu dari
atas kontrol mutu laboratorium atau seorang luar rumah sakit oleh staf lab yang kompeten dari laboratorium di luar RS laboratorium luar dengan rinci
yang kompeten ditunjuk untuk mereview hasil
kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
32 AP.5.10.EP.3
Staf yang bertanggungjawab atau orang Melakukan langkah-langkah tindak lanjut atas Mengadakan koordinasi dengan Ada hasil tindak lanjut kontrol mutu
kompeten yang ditunjuk melakukan langkah- dasar hasil kontrol mutu bagian/unit terkait dari laboratorium luar dengan rinci
langkah atas dasar hasil kontrol mutu
33 AP.5.10.EP.4
Laporan tahunan data kontrol mutu dari Membuat laporan tahunan data kontrol mutu Mengadakan koordinasi dengan Ada hasil laporan tahunan tentang
laboratorium luar rumah sakit diserahkan dari laboratorium luar rumah sakit untuk fasilitasi bagian/unit terkait kontrol mutu dari laboratorium luar
kepada pimpinan untuk digunakan dalam pembaharuan kontrak.
memfasilitasi manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak.
34 AP.5.11.EP.1
Daftar nama ahli untuk diagnostik Mendokumentasikan nama dokter ahli Membuat daftar nama spesialis Ada dokumentasi dhasil laporan
spesialistik dijaga/dipertahankan patologi klinik yang ada tahunan tear nama dokter spesialis
Mengadakan koordinasi patologi klinik
dengan bagian/unit terkait
35 AP.5.11.EP.2
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Mendokumentasikan nomer telephon dokter ahli Membuat daftar nomor telephon Tersedia daftar nomor telephon
dihubungi bila diperlukan. dokter ahli dokter ahli
36 AP.6.1 EP.1
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih Melengkapi rekam jejak Membuat MoU dengan RS. Siloam Adanya Rekam Jejak RS. Siloam Jambi
berdasarkan rekomendasi direktur dan Jambi yang sudah Terakreditasi misal: Foto Copy Sertifikat Akredi- tasi.
memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang berdasarkan Rekom Direktur &
tepat-waktu dan memenuhi undang-undang memiliki Rekam Jejak yg baik.
dan peraturan yang berlaku. Membuat SOP. yan Radiologidi luar
RS. Sosialisasi SOP.
37 AP.6.1 EP.2
Pasien diberi tahu tentang hubungan Melengkapi dengan bukti pemberi tahuan Membuat Kebijakan & Prosedur Adanya Pelaporan semua pasien yang
dokter yang merujuk dan pelayanan diluar tentang hubungan dokter yang merujuk dan Tertulis yang mengatur & memenuhi dirujuk keluar RS.
rumah sakit tersebut untuk pelayanan pelayanan diluar rumah sakit . Standar Pengadaan Alat dan Maintenance Alat
radiologi dan diagnostik imajing (lihat juga Memberitahukan pasien tentang yang Rusak.
TKP.6.1, EP 1). pelayanan di luar RS (penyediaan
pelayanan radologi dan diagnostik
imaging yang diperlukan)
38 AP. 6 . 2 EP.5
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi Melengkapi SPO untuk mengurangi Resiko 1. Membuat SPO Penggunaan Baju 1. Membuat Daftar Chek list Harian
diimbangi dengan prosedur atau peralatan Radiasi dengan Penggunaan Baju Apron, Film Apron. Pemakaian APD Radiasi Pekerja
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron Badge Berdasar- kan Kebijakan Direktur RS. 2. Membuat SPO Penggunaan Film Radiasi.
timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat Badge. 2. Tercatatnya Paparan Bulanan Dosis
juga MFK.5, EP 5) 3. Mambuat Kartu Dosis Perorangan. Pekerja Radiasi.
39 AP.6.2 EP.6
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi Melengkapi TOR ( Kerangka Acuan ) Orientasi 1. Membuat TOR Orientasi Pegawai • Pegawai Baru memahami Misi &
orientasi tentang prosedur dan praktek dan Pelaksanaan Orientasi Staf tentang Prosedur Baru. Visi Radiologi serta
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan dan Praktek Keselamatan. 2. Membuat SPO Orientasi Pegawai Struktur Organisasi dan Uraian Tugas
TKP.5.4, EP 1 dan 2). Baru • Mengerti semua SPO di Instalasi
Radiologi
• Mengerti dan Paham penggunaan,
Fasilitas dan Sarana
• Keselamatan kerja & Pembuangan
limbah di Instalasi Radiologi.
AP.6.2 EP.7
40
Staf radiologi dan diagnostik imajing Melengkapi TOR serta bukti Pelaksanaan Mengadakan koordinasi dengan Sertifikat Pelatihan Inhause K3 RSUD
mendapat pendidikan untuk prosedur baru Pendidikan tentang Prosedur dan Praktek bagian diklat Pegawai Mengikuti Raden Mattaher Jambi.
dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 Keselamatan. Pendidikan/Pelatihan K3 Inhause RS.
dan 4). RMT.
41 AP. 6 . 4 EP.1
Rumah sakit menetapkan tentang harapan Memperbaiki penetapan waktu hasil radiologi 1. Mencari Faktor-Faktor yang men- Merekap DATA dan menganalisa Data
waktu pelaporan hasil pemeriksaan. kurang dari 3 jam.i jadi Penghambat Hasil Radiologi. sehingga diperoleh kesimpulan /
2. Mengevaluasi dan Menganalisa dari Indikator Pencapaian.
penyebab/faktor Masalah tersebut.
42 AP.6.4.EP.2
Ketepatan waktu pelaporan hasil Melengkapi bukti ketepatan waktu Hasil 1. Mencatat dibuku Register Pendaftar Adanya Rekapitulasi Laporan Triwulan
pemeriksaan kasus / cito di ukur. Pemeriksaan Radiologi dengan Tertib. an waktu pasien datang. berupa Data dan Bentuk Grafik.
2. Membuat Rekapi- tulasi jam
Kunjung an dengan jumlah pasien.
43 AP. 6 . 5 EP.2
Program termasuk pemilihan dan Melakukan catatan pelaksanaan Program 1. Mencatat Program Pengelolaan • Mengevaluasi Pelak- sanaan
pengadaan peralatan Pemilihan dan Pengadaan Peralatan. Peralatan. Program Pengelolaan Peralatan Per
2. Merencanakan Kebutuhan dan Alat Triwu lan.
Radiologi • Mengevaluasi Hasil Perencanaan
Pengadaan Peralatan di Akhir Tahun
Anggaran.
44 AP. 6 . 5 EP.3
Program termasuk inventarisasi peralatan Melengkapi dengan dokumen Pelaksanaan 1. Membuat Daftar Inventarisasi Dari Hasil Pencatatan dan Keadaan
(lihat juga MFK.8, EP 2) Program Inventarisasi Peralatan. Peralatan Kesehatan di semua Peralatan yang terdokumentasi dapat
Ruangan Radiologi. disimpulkan berapa Alat yang Baik
2. Dokumen Catatan Jumlah Alat dan atau Rusak.
Keadaan Alat.
45 AP. 6 . 5 EP.4
Program termasuk inspeksi dan testing Melampirkan dengan Catatan Pelaksanaan Membuat jadwal inspeksi dan Cheklist Adanya catatan pelaporan kerusakan
peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3) Program Inspek si dan Testing Peralatan. Peralatan Bulanan dan penggantian Suku Cadang
Peralatan
46 AP. 6 . 5 EP.5
Program termasuk kalibrasi dan Lengkapi dokumen dengan bukti pelaksanaan Mengajukan penjadwalan uji Adanya Sertifikat Hasil Kalibrasi.
perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4) program kalibrasi dan perawatan peralatan kesesuaian dan kalibrasi Pesawat
dengan bapeten
47 AP. 6 . 5 EP.6
Program termasuk monitoring dan tindak Melampirkan dengan catatan pelaksanaan Membuat Laporan ke direktur Adanya Dokumen Laporan Program
lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) program monitoring dan tindak lanjut. Pelaksanaan Program Monitoring dan Monitoring dan Tindak Lanjut.
Tindak Lanjut.
AP. 6 . 5 EP.7
48
Ada dokumentasi yang adekuat untuk Semua Catatan mengenai Testing, Perawatan dan Penyimpanan Hasil Pemeriksaan Adanya Dokumentasi peraatan
semua testing, perawatan dan kalibrasi Kalibrasi Peralatan di Dokumentasikan dengan Peralatan berupa Dokumen tasi yaitu : peralatan
peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1) baik. Testing dan Kalibrasi Alat.
49 AP. 6 . 6 EP.4
Semua perbekalan dievaluasi secara Semua perbekalan dievaluasi secara periodik Melakukan evaluasi secara periodik. Adanya Dokumen Laporan Program
periodik untuk akurasi dan hasilnya. untuk akurasi dan hasilnya. Monitoring dan Tindak Lanjut.
50 AP. 6 . 8 EP.6
Program kontrol mutu termasuk Melengkapi dengan dokumen tindak lanjut. Menganalisa dan mengevaluasi hasil Adanya Dokumen Laporan Hasil
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah pemeriksaan dan perawatan Pemeriksaan.
perbaikan.
51 AP. 6 . 9 EP.1
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari Membuat penetapan frekuensi dan jenis data Mengadakan Rapat dalam Adanya SK. Penunjukan Tim Kontrol
unit kerja radiologi diluar rumah sakit kontrol mutu dari unit kerja radiologi di Luar. menentukan Frekuensi, Jenis Data Mutu dan Uraian Tugas.
ditetapkan oleh rumah sakit dan Tipe Kontrol Mutu
52 AP. 6 . 9 EP.2
Staf yang kompeten bertanggungjawab Membuat bukti penilaian hasil kontrol mutu unit Memastikan semua Proses Kontrol Adanya Laporan Tentang Penilaian
atas kontrol mutu atau individu yang kompeten radiologi di luar Rumah Sakit Mutu Berjalan dengan Baik Pelaksanaan Kontrol Mutu.
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
radiologi di luar rumah sakit.
53 AP. 6 . 9 EP.3
Staf yang bertanggungjawab atau individu Membuat tindak lanjut berdasarkan hasil kontrol • Peningkatan Mutu waktu Tunggu. • Adanya Perbaikan Waktu Tunggu
yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan mutu • Peningkatan Mutu dari Aspek mendekati Standar SPM.
berdasarkan hasil kontrol mutu Teknologi Peralatan • Hasil Reject Film yang mendekati
• Mencatat Reject Film Analysa. Standar < 1%
54 AP. 6 . 9 EP.4
Laporan tahunan data kontrol mutu dari Menyiapkan Laporan Kontrol Mutu dari Unit • Melakukan Pencatatan Data Kontrol Adanya Bukti Evaluasi Rujukan ke Luar
unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan Radiologi di luar Rumah Sakit untuk Pembaruan Mutu. Rumah Sakit
kepada pimpinan untuk digunakan dalam Kontrak. • Melakukan Analisa dari Hasil
membuat perjanjian kerjasama atau Pencatatan.
pembaharuan perjanjian.
55 AP . 6 . 10 EP.1
Rumah sakit memelihara daftar para ahli Membuat serta melengkapi dengan Dokumen Melengkapi Data dan Adanya Nama-Nama dan N0 Telpon
dalam bidang diagnostik spesialistik. dokter Ahli Radiologi. Mendokumentas Adanya Laporan dari para Dokter Ahli yang telah
Tentang Pelaksanaan Kontrol Mutu. Terdokumentasi.
Adanya Laporan Tentang Pelaksanaan
Kontrol Mutu.ikan para Dokter Ahli.
56 AP . 6 . 10 EP.2
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli Melengkapi dg Dokumentasi Nomer Telpon Membuat Profile Data Base dari para Adanya Daftar yang
dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu. Dokter Ahli Radiologi. Dokter Ahli. terdokumentasikan dari para Dokter
Ahli.
WAKTU PENANGGUNG JAWAB KET
2-3 bulan (Agustus- Bidang Pelayanan dan Komite

Oktober) Medis

Oktober) Medis

Oktober) Medis
2-4 bulan (Agustus - - Bidang Perawatan -

November 2016) Komite perawatan -
Bidang pelayanan
2-4 bulan (Agustus - - Bidang Perawatan -
Bidang pelayanan
2-4 bulan Agustus - - Bidang Perawatan -

November 2016 Komite perawatan -
Bidang pelayanan
4 bulan (Agustus - - Bidang Perawatan -

Bidang pelayanan
4 bulan (Agustus - - Instalasi Rawat Inap

November 2016) - ICU




3 bulan (Agustus- - Instalasi Laboratorium
Oktober 2016)
4 bulan (Agustus - - Instalasi laboratorium -

November 2016) Komite K3 - Komite PPI
5 bulan (Agustus- - Bagian SDM - Instalasi

desember 2016) Laboratorium
5 bulan (Agustus Bagian Diklat Instalasi

-desember 2016) laboratorium
2 bulan (Agustus - Instalasi Laboratorium
September 2016)
2 bulan (Agustus- Instalasi Laboratorium

September 2016)
4 bulan (Agustus- Instalasi laboratorium Bagian

November 2016) sarpras






5 bulan (Agustus- Instalasi laboratorium
Desember 2016)

Desember 2016)

Desember 2016)

Desember 2016)

Desember 2016)
Desember 2016)

september 2016)

september 2016)
Desember Tahun 2016 Ka. Instalasi Radiologi

Anggaran Baru 2017 Ka. Instalasi Radiologi
Nopember 2016 Ka. Instalasi
Desember 2016 Ka. Instalasi

Desember 2016 Komite K3 RS Bagian Diklat
RS
Nopember 2016 Ka. Instalasi

November 2016 Ka. Instalasi

Desember 2016 Direktur


PERENCANAAN PERBAIK
RS RADEN MATTAH
NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
1 MPO.2.1 EP.3
Para praktisi pel. Kes. Dilibatkan dlm Melibatkan para praktisi pel. Kes. dlm
proses pemesanan, penyaluran, proses pemesanan, penyaluran,
pemberian, dan proses monitoring pemberian, dan proses monitoring
pasien, juga diikut-sertakan dlm pasien, juga diikut-sertakan dlm
mengevaluasi dan menjaga daftar obat mengevaluasi dan menjaga daftar obat
2 MPO.3.1 EP.3
Kebijakan rumah sakit menjabarkan Terdapat dalam KEBIJAKAN STANDAR
cara obat sampel disimpan dan PELAYANAN KEFARMASIAN
dikendalikan DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
RADEN MATTAHER JAMBI nomor 162
tahun 2015.
(6.14.) Instalasi Farmasi tidak
menyimpan sediaan Donasi/Uji Coba
(Obat Sampel), sediaan radioaktif dan
sediaan untuk keperluan investigasi.
3 MPO.3.1. EP. 4
Semua penyimpanan sesuai dengan Merevisi KEBIJAKAN STANDAR
kebijakan RS PELAYANAN KEFARMASIAN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
RADEN MATTAHER JAMBI nomor 162
tahun 2015. tentang penyimpanan
obat narkotika dalam troly emergensi
4 MPO.4. EP. 4
Staf yang terkait terlatih secara benar Sudah dilakukan sosialisasi praktek
untuk praktek-praktek penulisan resep, penulisan resep, pemesanan dan
pemesenan dan pencatatan pencatatan secara benar
5 MPO.4. EP.5
RM pasien membuat daftar obat yg Menyiapkan dokumen dan bahan
sedang dipakai sebelum di rawat inap dan sosialisasi
informasi ini tersedia di Farmasi dan para
praktisi pelayanan kesehatan
6 MPO. 4 . 2 EP.2
Ada proses untuk menetapkan batas bagi Sudah ada dalam kebijakan tentang
petugas, bila perlu,untuk praktek PERESEPAN DI RUMAH SAKIT UMUM
penulisan resep atau pemesanan obat DAERAH RADEN MATTAHER
PROVINSI JAMBI
7 MPO. 5 EP. 3
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih -Mengajukan Penambahan SDM
dalam hal tehnik aseptik Farmasi untuk melakukan tehnik
aseptik kepada manajemen RS
Menyusun kebutuhan sarana

prasarana untuk melakukan tehnik
aseptik sesuai standar
-Sudah ada pelimpahan wewenang

kepada tenaga perawat untuk
melakukan tehnik aseptik obat suntik
di rawat inap yang dimasukkan
kedalam kebijakan pelayanan
kefarmasian
8 MPO.5.1 EP.6
Bila digunakan software komputer, untuk Membuat SPO update berkala
meng-check obat, utk interaksi obat dan software
alergi, harus di-update secara berkala
9 MPO.6.2. EP. 1
Kebijakan dan prosedur Menyiapkan dokumen dan bahan
diimplementasikan untuk mengatur sosialisasi
penggunaan obat sendiri oleh pasien
10 MPO.6.2. EP. 1
Kebijakan dan prosedur Menyiapkan dokumen dan bahan
diimplementasikan untuk mengatur sosialisasi
pendokumentasian dan pengelolaan
setiap obat yang dibawa ke dlm RS untuk
atau oleh pasien
11 MPO.7 EP. 1
Efek pengobatan terhadap pasien Melakukan monitoring efek obat yg tdk
dimonitor, termasuk efek yg tdk diharapkan
diharapkan
12 MPO. 7.1. EP. 2

Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat Melaporkan jika terjadi kesalahan obat
waktu menggunakan prosedur baku dan KNC secara tepat waktu
menggunakan prosedur baku
13 MPO. 7.1. EP. 4

RS menggunakan informasi pelaporan mendokumentasikan laporan
kesalahan obat dan KNC untuk kesalahan obat
memperbaiki proses penggunaan obat
melakukan sosialisi Meningkatnya keterlibatan para Januari 2017

Formularium Rumah Sakit dan praktisi pel. Kes. dlm proses
kebijakan peresepan, pemesanan, penyaluran, pemberian,
melakukan monitoring dan proses monitoring pasien, juga
penggunaan obat sesuai diikut-sertakan dlm mengevaluasi dan
Formularium Rumah Sakit menjaga daftar obat
Terdapat dalam KEBIJAKAN Lengkap terdapat dalam KEBIJAKAN 2015

STANDAR PELAYANAN STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN
KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DI RUMAH SAKIT UMUM RADEN MATTAHER JAMBI nomor 162
DAERAH RADEN MATTAHER tahun 2015.
JAMBI nomor 162 tahun 2015. (6.14.) Instalasi Farmasi tidak
(6.14.) Instalasi Farmasi tidak menyimpan sediaan Donasi/Uji Coba
menyimpan sediaan Donasi/Uji (Obat Sampel), sediaan radioaktif dan
Coba (Obat Sampel), sediaan sediaan untuk keperluan investigasi.
radioaktif dan sediaan untuk
keperluan investigasi.
Merevisi KEBIJAKAN STANDAR menyimpan obat narkotika sesuai Juni 2016

PELAYANAN KEFARMASIAN undang-undang
DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH RADEN MATTAHER
JAMBI nomor 162 tahun 2015.
tentang penyimpanan obat
narkotika dalam troly emergensi
dan Menarik obat narkotika dari
dalam troly emergensi
Dengan membuat buku saku Staf yang terkait sudah terlatih secara Mei 2016
yang berisi tata cara penulisan benar untuk praktek-praktek penulisan
resep, pemesanan dan resep, pemesenan dan pencatatan
pencatatan secara benar
Sosialisasi akan dilakukan Meningkatnya Apoteker dan tenaga Juni 2016

kembali kepada Apoteker kesehatan lain yg terkait melakukan
penanggungjawab dan tenaga rekonsiliasi obat secara optimal
kesehatan lain yg terkait
Sudah ada dalam kebijakan proses untuk menetapkan batas bagi 2015
tentang PERESEPAN DI RUMAH petugas, bila perlu,untuk praktek
SAKIT UMUM DAERAH RADEN penulisan resep atau pemesanan obat
MATTAHER sudah tertera dalam kebijakan tentang
PROVINSI JAMBI PERESEPAN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH RADEN MATTAHER
PROVINSI JAMBI
Membuat pelatihan tehnik Sudah terlatih tenaga farmasi secara bertahap mulai
aseptik secara berkala kepada keseluruhan dalam hal tehnik aseptik januari 2017
staf farmasi dan staf perawat
-Mengajukan sarana prasarana sudah terpenuhi sarana prasarana Januari 2017

untuk melakukan tehnik aseptik untuk melakukan tehnik aseptik sesuai
sesuai standar kepada standar kepada manajemen RS
manajemen RS
Membuat pelatihan tehnik pelimpahan wewenang kepada tenaga 2015

aseptik secara berkala kepada perawat untuk melakukan tehnik
staf farmasi dan staf perawat aseptik obat suntik di rawat inap yang
dimasukkan kedalam kebijakan
pelayanan kefarmasian sampai SDM
farmasi terpenuhi
Membuat SPO update berkala sudah di-update secara berkala Juni 2016
software dan melakukan update software komputer, untuk meng-check
berkala terhadap software obat, utk interaksi obat dan alergi


melaporkan monitoring efek Meningkatnya laporan monitoring efek September 2016

obat yg tdk diharapkan secara obat yg tdk diharapkan dilaporkan
berkala kepada RS secara berkala
bekerjasama dengan PMKP Meningkatnya laporan monitoring efek 'September 2016

untuk menindak lanjuti jika ada obat yg tdk diharapkan ditindak lanjuti
laporan kesalahan obat dan KNC bersama dgn PMKP
Memperbaiki penggunaan Meningkatnya penggunaan informasi 'September 2016

informasi pelaporan kesalahan pelaporan kesalahan obat dan KNC
obat untuk perbaikan proses penggunaan
obat
Ketua Tim Farmasi dan Terapi
kepala Instalasi Framasi

Bidang Pelayanan RS
Bidang Pelayanan RS
Bidang Pelayanan RS

Bidang Pelayanan RS
Bidang Pelayanan RS
kepala Instalasi Framasi dan PMKP
kepala Instalasi Framasi dan PMKP

PERENCANAAN PERBA
RS RADEN MATTA
NO STANDAR / ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
1 PMKP.1.2
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi Meningkatkan partisipasi pimpinan dalam
dalam pelaksanaan monitoring program monitoring program PMKP
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2 PMKP.1.1.2
Pimpinan berpartisipasi dalam Meningkatkan peran pimpinan dalam
melaksanakan program peningkatan mutu pelaksanaan program PMKP
dan keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4,
EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17,
EP 1)
3 PMKP.1.1.2
Program peningkatan mutu dan Meningkatakan pelaksanaan program dengan
keselamatan pasien meliputi seluruh melibatkan seluruh unit kerja
organisasi
4 PMKP.1.1.3
Program menangani sistem dari Membuat rancang ulang dari PMKP
organisasi, peranan rancangan sistem, mencakup sistem organisasi dan peranan
rancang ulang dari peningkatan mutu dan rancang ulang sistem
keselamatan pasien
5 PMKP.1.1.4
Program menangani koordinasi dari Membuat tata hubungan kerja antar unit
semua komponen dari kegiatan pengukuran terkait PMKP
mutu dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4,
EP 2, dan TPI.10, EP 1)
6 PMKP.1.5.1
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai Melaksanakan pelatihan bagi staf sesuai
dengan peranan mereka dalam program dengan peranan mereka dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien PMKP
7 PMKP.1.5.2
Seorang individu yang berpengetahuan Menyediakan narasumber yang kompeten
luas memberikan pelatihan dalam memberikan pelatihan PMKP
8 PMKP.1.5.3
Staf berpartisipasi dalam pelatihan Meningkatakan pelatihan untuk staf PMKP
sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka
9 PMKP.2.1.2
Rumah sakit dalam melaksanakan Meningkatakan implementasi penggunaan
pedoman praktek klinis, clinical pathways pedoman klinis
dan/atau protokol klinis melaksanakan
proses a) sampai h) dalam Maksud dan
Tujuan
10 PMKP.2.1.3
Rumah sakit melaksanakan pedoman Melaksanakan pedoman klinis dan CP
klinis dan clinical pathways atau protokol disetiap area prioritas
klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
11 PMKP.2.1.4
Pimpinan klinis dapat menunjukkan Meningkatakan implementasi penggunaan
bagaimana penggunaan pedoman klinis, pedoman klinis, CP agar bisa dinilai
clinical pathways dan atau protokol klinis
telah mengurangi adanya variasi dari proses
dan hasil (outcomes)
12 PMKP.3.2.2
Pimpinan menggunakan landasan Melengkapi landasan ilmu dan bukti untuk
ilmu dan bukti (evidence) untuk setiap indikator
mendukung masing-masing indicator yang
dipilih
13 PMKP.3.2.3
Penilaian meliputi struktur, proses dan Melaksanakan penilaian terhadap indikator
hasil (outcome) manajemen
14 PMKP.4.2.2
Perbandingan dilakukan dengan rumah Melaksanakan perbandingan dengan RS lain
sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan yang sejenis
15 PMKP.4.2.3
Perbandingan dilakukan dengan standar, Meningkatkan pelaksanaan perbandingan
bila memungkinkan dengan standar
16 PMKP.4.2.4
Perbandingan dilakukan dengan praktek Melaksanakan perbandingan dengan praktek
yang baik
17 PMKP.7.3
Semua reaksi obat tidak diharapkan Melaksanakan analisis bila ada reaksi obat
yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang yang tidak diharapakan
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga
MPO.7, EP 3)
18 PMKP.7.4
Semua kesalahan obat (medication Melaksanakan analisis jika ada kesalahan
error) yang signifikan dianalisis (lihat juga obat
MPO.7.1, EP 1)
19 PMKP.7.5
Semua ketidakcocokan (discrepancy) Melaksanakan analisis jika ada ketidak
antara diagnosis pra dan pasca operasi cocokan diagnosa pra dan pasca operasi
dianalisis
20 PMKP.7.6
KTD atau pola KTD selama sedasi Melaksanakan analisis untuk KTD atau pola
moderat atau dalam dan anestesi dianalisis KTD selama sedasi moderat dan pasca
anestesi
21 PMKP.7.7
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh Menetapkan jenis KTD apa saja yang
rumah sakit dianalisis dianalisis
22 PMKP.8.4
Data dianalisis dan tindakan diambil Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, yang benar
EP 3)
23 PMKP.9.2
Rumah sakit menggunakan proses yang Meningkatkan pelaksanaan proses
konsisten untuk melakukan identifikasi area identifikasi area prioritas secara optimal
prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan
24 PMKP.9.3
Rumah sakit mendokumentasikan Melaksanakan dokumentasi dari hasil
perbaikan yang dicapai dan perbaikan secara lengkap
mempertahankannya.
25 PMKP.10
Tersedia data yang menunjukkan bahwa Memperbaiki dokumentasi hasil capaian
peningkatan tercapai secara efektif dan dokumen mutu
langgeng
Pimpinan mengadakan pertemuan Ada bukti pertemuan dengan unit September 2016
dengan unit terkait terkait,koordinasi dan dokumentasi
Pimpinan mengadakan pertemuan Ada bukti pertemuan dengan unit 'September 2016
dengan unit terkait dalam terkait dalam melaksanakan
melaksanakan program PMKP progaram PMKP,dokumentasi
Mengadakan pertemuan, sosialisasi Ada bukti pertemuan,sosialisasi, September 2016

dengan unit terkait koordinasi dengan unit
terkait,dokumentasi
Mengadakan pertemuan dan Ada bukti pertemuan dan ada Oktober 2016
membuat rancang ulang sistem dokumen membuat rancang ulang
organisasi dan peranan rancang ulang sistem organisasi dan peranan
sistem rancang ulang sistem
Mengadakan pertemuan dan Ada bukti pertemuan dan ada Oktober 2016
membuat tata hubungan kerja dengan dokumen tata hubungan kerja
unit terkait PMKP dengan unit terkait PMKP
Melakukan koordinasi dengan bagian Ada bukti pelatihan program PMKP Oktober 2016
diklat
Mengajukan pelatihan program PMKP
Melakukan koordinasi dengan bagian Ada bukti pelatihan program PMKP, Dec-16
diklat dengan nara sumber yang kompeten
Mengajukan narasumber yang
kompeten
Melakukan koordinasi dengan bagian Ada bukti pelatihan program PMKP Dec-16
diklat
Mengajukan pelatihan program PMKP
Melakukan koordinasi dengan Ada bukti pertemuan, dan sosialisasi Dec-16

bagian/unit terkait dokumentasi
Mengadakan pertemuan, sosialisasi,
dokumentasi (pedoman klinis) , clinical
pathways dan atau protokol klinis
Mengadakan pertemuan, koordinasi, Ada bukti pertemuan, koordinasi, 'September 2016

sosialisasi, dokumentasi sosialisasi dokumentasi
Mengadakan pertemuan, koordinasi, Ada bukti pertemuan, sosialisasi Dec-16

sosialisasi, dokumentasi dokumentasi
Ada bukti implementasi
Mengadakan pertemuan, Ada bukti pertemuan, 'September 2016

koordinasi,dokumentasi koordinasi,dokumentasi
Mengadakan pertemuan, Ada bukti pertemuan, 'September 2016

koordinasi,dokumentasi koordinasi,dokumentasi
Mengajukan study banding Ada bukti proposal study banding Sep 2016 - Okt 2016
Ada hasil perbandingan dengan RS
lain sejenis
Mengadakan pertemuan, koordinasi Ada bukti pertemuan, koordinasi Sep 2016 - Okt 2017
Mengadakan pertemuan, koordinasi Ada bukti pertemuan, koordinasi, Sep 2016 - Okt 2017
Mengadakan pertemuan, koordinasi, Ada bukti pertemuan, Sep 2016 - Okt 2018
sosialisasi, dokumentasi koordinasi,sosialisasi, dokumentasi
Mengadakan pertemuan, koordinasi, Ada bukti pertemuan, koordinasi, Sep 2016 - Okt 2018
sosialisasi, dokumentasi sosialisasi,dokumentasi
Mengadakan pertemuan, koordinasi, Ada bukti pertemuan,sosialisasi Sep 2016 - Okt 2018
sosialisasi, dokumentasi koordinasi,dokumentasi
Mengadakan pertemuan, koordinasi, Ada bukti pertemuan, koordinasi, Sep 2016 - Okt 2018
sosialisasi, dokumentasi sosialisasi, dokumentasi
Mengadakan pertemuan, koordinasi, Ada bukti pertemuan, Agustus 2016

Mengadakan pertemuan , koordinasi, Ada bukti pertemuan, Sep 2016 - Okt 2018
Mengadakan pertemuan , koordinasi, Ada bukti pertemuan, koordinasi, Sep 2016 - Okt 2018
sosialisasi, dokumentasi proses identifikasi, dokumentasi
Mengadakan pertemuan, koordinasi, Ada bukti pertemuan, Sep 2016 - Des

sosialisasi, dokumentasi koordinasi,dokumentasi 2019
Mengadakan pertemuan, koordinasi, Ada bukti pertemuan, koordinasi, Sep 2016 - Des
sosialisasi, dokumentasi dokumentasi hasil capaian 2019
Bidang Pelayanan Komite PMKP
Komite PMKP
Komite PMKP
Komite PMKP
Diklat Komite PMKP

Diklat Komite PMKP
Diklat Komite PMKP
Komite Medis Komite PMKP

Diklat Komite PMKP
Diklat Komite PMKP
Diklat Komite PMKP


PERENCAN
RS RA
NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
1 MKI 1, Ep. 2
Rumah sakit telah mengimplementasikan Memperbaiki Strategi Komunikasi dengan
suatu strategi komunikasi dengan populasi populasi agar tepat sasaran
tersebut.
2 MKI 1, Ep. 4
Rumah sakit menyediakan informasi Masukkan semua informasi tentang mutu

tentang mutu pelayanannya. pelayanan ke dalam brosur RS
3 MKI 6, Ep. 1
Ada suatu proses untuk Melengkapi dokumen SPO komunikasi

mengkomunikasikan informasi pasien antar informasi pasien antar praktisi kesehatan
praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau
pada waktu penting dalam proses asuhan.
MKI 10, Ep. 4

4
Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. Memonitor kepatuhan terhadap kebijakan
dengan konsisten
5 MKI 11, Ep. 5

Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor Membuat Monitoring kepatuhan
terhadap kebijakan Keamanan informasi
termasuk integritas data
6 MKI 12, Ep. 3

Catatan /records, data dan informasi Melaksanakan retensi secara reguler
dimusnahkan dengan semestinya.
MKI 13, Ep. 4

7
Standarisasi simbol yang digunakan dan Memonitor penggunaan simbol secara
yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan konsisten
dimonitor.
MKI 13, Ep. 5
8
(Rumah Sakit menggunakan standar kode Memonitor penggunaan Singkatan secara
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, konsisten
singkatan, dan defenisi)
9 MIKI 16, Ep. 1

(Catatan dan informasi dilindungi dari Melengkapi kebijakan dengan SPO
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta perlindungan dari kehilangan dan
akses dan penggunaan oleh yang tidak kerusakan rekam medis
berhak)
10 MKI 17, Ep. 1
(Pengambil keputusan dan staf lain yang Melengkapi bukti diklat tentang prinsip
kompeten telah mendapat pendidikan dan manajemen informasi
pelatihan tentang prinsip manajemen
informasi)
11 MKI 17, Ep. 2

(Pengambil keputusan dan staf lain yang Melengkapi bukti penilaian terhadap
kompeten telah mendapat pendidikan dan diklat yang dilakukan sesuai kebutuhan
pelatihan tentang prinsip manajemen dan tanggung jawab peserta
informasi)
12 MKI 17, Ep. 3

(Pengambil keputusan dan staf lain yang Melengkapi bukti bahwa integrasi data
kompeten telah mendapat pendidikan dan dan informasi mendukung pengambilan
pelatihan tentang prinsip manajemen keputusan
informasi)
13 MKI 18, Ep. 1

(Kebijakan tertulis atau protokol Membuat SPO untuk mengembangkan
menetapkan persyaratan untuk dan menjaga kebijakan
mengembangkan serta menjaga kebijakan
dan prosedur internal maupun suatu proses
dalam mengelola kebijakan dan prosedur
eksternal)
14 MKI 18, Ep. 2
(Kebijakan tertulis atau protokol Membuat SPO pengendalian kebijakan
menetapkan persyaratan untuk dan prosedur dari luar
eksternal)
15 MKI 18, Ep. 3
(Kebijakan tertulis atau protokol Menyamakan masa retensi antara regulasi

menetapkan persyaratan untuk kebijakan dan SPO
eksternal)
16 MKI 18, Ep. 4

(Kebijakan tertulis atau protokol Perbaikan regulasi SPO ttg bagaimana
menetapkan persyaratan untuk kebijakan dan prosedur yang beredar
mengembangkan serta menjaga kebijakan diidentifikasi dan ditelusur serta
dan prosedur internal maupun suatu proses diimplementasikan
eksternal)
17 MKI 19.2, Ep. 4
(Kebijakan Rumah Sakit mengidentifikasi Mengadakan pertemuan tentang cara

mereka yang berhak untuk mengisi Rekam mengkoreksi tulisan di berkas rekam
Medis pasien dan menentukan isi dan medis
format Rekam Medis)
18 MKI 19.3, Ep. 1

(Setelah mengisi catatan di Rekam Medis Semua pengisi rekam medis
setiap pasien, dituliskan juga identitas menandatangani dan menulis nama
penulisnya)
19 MKI 19.3, Ep. 3

(Setelah mengisi catatan di Rekam Medis Waktu / jam saat assesmen ditulis secara
setiap pasien, dituliskan juga identitas konsisten
penulisnya)
20 MKI 19.4, Ep. 2
(Sebagai bagian dalam kegiatan melakukan review Rekam Medis dengan

peningkatan kinerja, Rumah Sakit secara menggunakan sample yang representatif
reguler melakukan Assesmen terhadap isi secara berkala
dan kelengkapan berkas Rekam Medis
pasien)
21 MKI 19.4, Ep. 3

(Sebagai bagian dalam kegiatan Review rekam medis dilakukan oleh tim
peningkatan kinerja, Rumah Sakit secara review yang melibatkan PPA lain
reguler melakukan Assesmen terhadap isi
pasien)
22 MKI 19.4, Ep. 4
(Sebagai bagian dalam kegiatan Review fokus pada ketepatan waktu,

peningkatan kinerja, Rumah Sakit secara tulisan yang terbaca dan kelengkapan
reguler melakukan Assesmen terhadap isi berkas rekam medis
pasien)
23 MKI 19.4, Ep. 5
(Sebagai bagian dalam kegiatan Proses Review Rekam Medis dilaksanakan

peningkatan kinerja, Rumah Sakit secara sesuai persyaratan peraturan
pasien)
24 MKI 19.4, Ep. 6

(Sebagai bagian dalam kegiatan Melakukan review dengan menggunakan
peningkatan kinerja, Rumah Sakit secara berkas rekam medis yang masih dirawat
pasien)
25 MKI 20.2, Ep. 1
(Rumah Sakit mempunyai proses untuk RS membandingkan kinerjanya dengan

menggunakan atau berpartisipasi dalam data dari RS setara
database eksternal)
26 MKI 20.2, Ep. 2

(Rumah Sakit mempunyai proses untuk Bukti bahwa RS telah memberikan data
menggunakan atau berpartisipasi dalam untuk data base eksternal
database eksternal)
27 MKI 20.2, Ep. 3
(Rumah Sakit mempunyai proses untuk Membuat dokumentasi bahwa rumah

menggunakan atau berpartisipasi dalam sakit telah membandingkan kinerjanya
database eksternal) dengan data dari RS yang setara
28 MKI 20.2, Ep. 4

(Rumah Sakit mempunyai proses untuk Membuat bukti RS menjaga keamanan
menggunakan atau berpartisipasi dalam dan kerahasiaan data dari RS luar dan
database eksternal) data dari RS yang keluar
29 MKI 21, Ep. 1

(Rumah Sakit mendukung asuhan pasien, Membuat dokumentasi pemanfaatan
pendidikan, riset, dan manajemen dengan informasi ilmiah terkini yang digunakan
informasi yang yang tepat waktu dari untuk mendukung pelayanan pasien
sumber terkini)
30 MKI 21, Ep. 2

(Rumah Sakit mendukung asuhan pasien, Melengkapi dokumentasi pemanfaatan
pendidikan, riset, dan manajemen dengan informasi ilmiah terkini untuk mendukung
informasi yang yang tepat waktu dari pendidikan klinik
sumber terkini)
31 MKI 21, Ep. 3

(Rumah Sakit mendukung asuhan pasien, Membuat bukti pemanfaatan informasi
pendidikan, riset, dan manajemen dengan ilmiah terkini dan informasi lain untuk
informasi yang yang tepat waktu dari mendukung riset
sumber terkini)
Koordinasi dengan bidang terkait Komunitas pasien terbentuk dan Desember

mengenai pembentukan komunitas terlaksana 2016
pasien DM, Jantung,dll
Melakukan koordinasi dengan Ada tersedia brosur tentang mutu Desember

bagian/unit terkait Membuat Brosur pelayanan RS 2016
mutu pelayanan
Memperbaiki SPO dan SK Direktur SPO Komunikasi informasi pasien Desember

yang relevan dengan SPO tersebut antar praktisi dan SK Direktur yang 2016
relevan sudah diperbaiki
Membuat Jadwal Monitoring, Tidak ada lagi berkas rekam medis Desember
Menunjuk Penanggung Jawab yang dibawa oleh pasien ; General 2016
Monitoring, Membuat Check list Consent diisi lengkap sebagai
terhadap kepatuhan kebijakan pelepas informasi
Melakukan koordinasi dengan TU & Ada Password untuk mengakses data September
Diklat mengenai surat permintaan , surat permintaan data 2016
data
Membuat tim retensi Ada bukti Retensi setiap tahun Setiap Akhir
Tahun
Rapat Panitia Rekam Medis ; Ada Simbol yang digunakan sesuai Desember
Koordinasi dengan Komite Medik ; dengan standar yang digunakan 2016
Bidang Keperawatan ; Instalasi Rawat
Jalan ; Sosialiasasi Simbol
Ada Singkatan yang digunakan sesuai Desember
dengan standar yang digunakan 2016
Rapat Panitia Rekam Medis ;
Koordinasi dengan Komite Medik ;
Bidang Keperawatan ; Instalasi Rawat
Jalan ; Sosialiasasi Singkatan
Membuat SPO Perlindungan dari Berkas rekam medis yang hilang atau Desember
kehilangan dan kerusakan rekam rusak sudah tidak ada atau 2016
medis berkurang
Berkoordinasi dengan bidang Para pengambil keputusan telah Desember

Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) diberikan pendidikan mengenai 2016
prinsip manajemen informasi
Mengevaluasi bahwa diklat tsb sesuai Diklat yang dilaksanakan sesuai Desember
dengan kebutuhan dan tanggung dengan kebutuhan dan tanggung 2016
jawab pekerjaan jawab
Berkoordinasi dengan Bidang terkait - Media Online aktif - Desember

(IT dan Humas) untuk Integrasi data Sistem LAN telah berjalan 2016
dan Informasi
Berkoordiinasi dengan bidang Tata Ada SPO untuk mengembangkan dan Desember
Usaha menjaga kebijakan 2016
Berkoordiinasi dengan bidang Tata Ada SPO untuk mengendalikan Desember
Usaha kebijakan dan prosedur dari luar 2016
Berkoordiinasi dengan bidang Tata Masa Retensi antara regulasi Desember

Usaha kebijakan dan SPO sama 2016
Berkoordiinasi dengan bidang Tata Semua Kebijakan dan prosedur yang Desember
Usaha beredar dapat diidentifikasi, 2016
ditelusur dan diimplementasikan
Sosialisasi cara koreksi coretan isi Tidak ada lagi coretan dan tip ex Desember
rekam medis pada isi rekam medis pasien 2016
Berkoordinasi dengan Komite Medis, Setiap formulir ditandatangani dan Desember

Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat ditulis nama petugas 2016
Inap
Berkoordinasi dengan Komite Medis, Waktu/ jam pelaksanaan diisi Desember
Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat dengan lengkap dan konsisten 2016
Inap
Melakukan Rapat dengan Panitia - Berkas rekam medis terisi dengan Desember
Rekam Medis, Membuat Jadwal lengkap - 2016
Review, Membuat Chekc List Pengembalian tepat waktu
- dan tulisan dapat terbaca
Melakukan Rapat dengan Panitia Berkas rekam medis diisi dengan Desember
Rekam Medis dan praktisi kesehatan lengkap dan tepat waktu sesuai 2016
lain yang berwenang mengisi berkas praktisi kesehatan yang melakukan
rekam medis ; Membuat Jadwal pelayanan
Review; Membuat Chekc List
Melakukan Rapat dengan Panitia Berkas rekam medis diisi dengan ' Desember
Rekam Medis dan praktisi kesehatan lengkap , tepat waktu dan dapat 2016
lain yang berwenang mengisi berkas terbaca
rekam medis ; Membuat Jadwal
Review; Membuat Chekc List
Membuat Jadwal Review dan check Review berkas dilaksanakan 2x ' Desember
list kelengkapan formulir dan isi dalam seminggu sesuai dengan 2016
berkas rekam medis akreditasi
Petugas assembling dan tim review Berkas rekam medis pasien yang ' Desember
datang langsung ke ruang perawatan masih aktif sudah direview oleh tim 2016
review
Membuat surat permintaan informasi Data / informasi yang dibutuhkan ' Desember
ke RS setara diterima dengan lengkap 2016
Mencetak bukti pengisian data SIRS ada bukti pengiriman data untuk ' Desember
Online data SIRS Online 2016
Berkoordinasi dengan bagian Lengkap terdapat dalam dokumen Januari 2016

Perencanaan RS, Sub. Bagian perjanjian kinerja dengan rs dengan
Kerjasama dan Sub. Bagian Evaluasi rs lain
Memperbaiki pelaksanaan menjaga Tersedianya bukti pelaksanaan 2017

keamananan dan kerahasiaan data menjaga keamananan dan
(Ada Bukti Pelaksanaan) kerahasiaan data
Koordinasi dengan bagian PD / IT, Tersedianya dokumentasi informasi Desember

Bidang Pelayanan ilmiah terkini 2016
Memperbaiki dokumentasi Tersedianya dokumentasi informasi Desember

pemanfatan informasi ilmiah terkini untuk mendukung 2016
berkoordinasikan dengan bagian IT , pendidikan klinik
bidang pelayanan
Memperbaiki dokumentasi Tersedianya dokumentasi informasi ' Desember
pemanfatan informasi ilmiah terkini untuk mendukung 2016
berkoordinasikan dengan bagian IT , pendidikan riset
bidang pelayanan
Sub Bidang Promkes ; Hukum,

Humas & Pemasaran ; TU ;
Perijinan dan Kerjasama
Sub Bidang Promkes ; Hukum,

Humas & Pemasaran ; TU ;
Perijinan dan Kerjasama
Bidang Keperawatan
Sub Bidang Rekam Medis
Sub Bidang Rekam Medis ; Tata

Usaha ; Diklat
Sub Bidang Rekam Medis ; Panitia

Rekam Medis ; TU ; Hukum,
Humas & Pemasaran
Sub Bidang Rekam Medis, Panitia

Rekam Medis, Komite Medis,
Instalasi Rawat Inap, Instalasi
Rawat Jalan
Rawat Jalan
Sub Bidang Rekam Medis SPO sudah

diserahkan ke Bp.
Hardiman melalui
Resepsionis Hotel
Swissbel pada
tanggal 25 Mei 2016
sekitar pukul 21.15
WIB
Diklat
Diklat
- Bagian Hukum, Humas dan

Pemasaran
- TU, IT, Kerjasama dan Subbidang
Rekam Medik -
Sub.Bidang Promkes
Tata Usaha
Tata Usaha
Tata Usaha
Tata Usaha
Panitia Rekam Medis, Sub Bidang

Rekam Medis

Rawat Jalan
Rawat Jalan
- Petugas rekam medis dan tim Sudah dikerjakan

review - Sub. dan terdokumentasi
Bidang Rekam Medis - (perbaikan sudah
Panitia Rekam Medis - diserahkan kepada
Komite Medik - Bp. Hardiman
Komite Keperawatan - melalui resepsionis
Komite Fungsional Kesehatan lain Hotel Swissbel),
Tgl.25
Mei 2016
Petugas rekam medis dan tim

review

review

review
review
Bagian perencanaan
Sub Bidang Rekam Medis
Bagian Perencanaan, Bagian

Keperawatan, Sub. Bagian Kerja
sama, PDE/IT
Bagian PDE/ IT, Hukum Humas

dan Sub. Bidang Rekam Medis


PERENCANAAN PERBAIKAN STRATE
1 SKP . 1 . EP. 1
Pasien diidentifikasi menggunakan Gelang identitas menggunakan tulisan
dua identitas pasien, tidak boleh yang di print dan menggunakan 2
menggunakan nomor kamar atau lokasi karakter nama pasien.
pasien
2 SKP . 1 . EP. 2
Pasien diidentifikasi sebelum Staf mengidentifikasi pada saat
pemberian obat, darah, atau produk pemberian tindakan maupun
darah. pengobatan dan dilengkapi dengan
data hasil monitoring
3 SKP.2 EP.1
Perintah atau hasil pemeriksaan DPJP / pemberi perintah
dikonfirmasi oleh individu yang memberi mengkonfirmasi secara lengkap hasil
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut komunikasi perintah maupun hasil
pemeriksaan.
4 SKP.5.EP.2
Rumah sakit menerapkan program Melengkapi fasilitas cuci tangan agar
hand hygiene yang efektif. hand hygiene dapat dilakukan efektif
5 SKP . 6 . EP . 1
Rumah sakit menerapkan proses Semua pasien dengan resiko jatuh di
asesmen awal risiko pasien jatuh dan beri gelang penanda resiko jatuh dan
melakukan asesmen ulang terhadap di lakukukan asesmen ulang sesuai
pasien bila diindikasikan terjadi dengan panduan.
perubahan kondisi atau pengobatan.
(lihat juga AP.1.6, EP 4)
6 SKP . 6 . EP . 3
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, Melakukan monitoring dan mencatat
baik tentang keberhasilan pengurangan pada RM hasil monitoring
cedera akibat jatuh dan maupun dampak
yang berkaitan secara tidak disengaja
Mengajukan usulan pengadaan Gelang identitas menggunakan Desember

printer tulisan yang telah di print dan 2016
menggunakan 2 karakter nama
pasien.
Sosialisasi kembali SPO Staf mengidentifikasi pada saat 'Desember

identifikasi Supervisi ruangan pemberian tindakan maupun 2016
sesuai dengan SPO pengobatan, dan dilengkapi dengan
data hasil monitoring
Sosialisasi SPO DPJP dan DPJP / pemberi perintah 'Desember

TUBAK mengkonfirmasi secara lengkap hasil 2016
Melakukan koordinasi komunikasi perintah maupun hasil
dengan bagian/unit terkait pemeriksaan.
Pengajuan surat untuk fasilitas Tersedia Fasilitas cuci tangan agar Maret 2017
Cuci tangan (koordinasi dengan hand hygiene dapat dilakukan efektif
bagian sarpras)
Mengadakan gelang resiko Semua pasien dengan resiko jatuh di 'Desember

jauh beri gelang penanda resiko jatuh dan 2016
Sosialisasi panduan dan SPO ada bukti implentasi asesmen ulang
Evaluasi implementasi sesuai dengan panduan.
assesmen ulang
Melakukan koordinasi dengan Ada hasil monitoring dan dicatat 'Desember

bagian/unit terkait pada RM 2016
Sosialisasi ke Karu dan
Karyawan
Kabid Rekam Medis
Supervisor
Komite PMKP
Komite Medik
IPRS dan PPI
KARU
KARU
PERENCANAAN PERBAIKAN
RS RADEN MATTAHER J
1 KPS.1. 2
Pendidikan, keterampilan dan Meningkatkan pelatihan untuk
pengetahuan yang diperlukan untuk semua staf
semua staf.
2 KPS.3.1
Rumah sakit menggunakan proses Membuat SPO proses kredensial
yang ditetapkan untuk mencocokkan untuk staf klinis
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis
dengan kebutuhan pasien. (lihat juga
PP.6, EP 4)
3 KPS.3.2
Anggota staf klinis baru dievaluasi Melaksanakan evaluasi staf klinis
saat mereka mulai menjalankan tanggung baru saat mulai bertugas
jawab pekerjaannya.
4 KPS.3.3
Departemen/unit kerja atau Melaksanakan evaluasi staf klinis
pelayanan, dimana individu ditempatkan, baru oleh unit saat mulai bertugas
melakukan evaluasi
5 KPS.4.1
Rumah sakit menggunakan proses Membuat SPO untuk mencocokan
yang ditetapkan untuk mencocokkan ketrampilan staf non klinis dengan
pengetahuan dan ketrampilan staf syarat jabatan
nonklinis dengan persyaratan jabatannya.
(lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3,
EP 2 dan 3)
6 KPS.4.2
Staf nonklinis yang baru dievaluasi Melaksanakan evaluasi staf non
pada saat mulai menjalankan tugas klinis saat mulai menjalankan tugas
tanggungjawab pekerjaannya.
7 KPS.4.3
Departemen/Unit kerja atau Melaksanakan evaluasi oleh unit
pelayanan dimana individu ditugaskan kerja
melakukan evaluasi
8 KPS.5.1
Informasi kepegawaian dipelihara Memperbaiki kelengkapan file
untuk setiap staf kepegawaian
9 KPS.5.4
File kepegawaian berisi riwayat Memperbaiki kelengkapan file
pekerjaan dari staf kepegawaian
10 KPS.5.7
File kepegawaian distandarisasi dan Perbaiki kelengkapan file
tetap mutakhir kepegawaian
11 KPS.6.2
Pimpinan mengembangkan rencana Melaksanakan perencanaan secara
tersebut secara kolaboratif kolaboratif
12 KPS.6.4
Rencana mengatur penugasan dan Memperbaiki perencanaan
penugasan kembali staf penugasan staf
13 KPS.6.5
Rencana mengatur transfer/alih Membuat SPO tentang rencana
tanggung jawab dari petugas yang satu transfer/alih tugas
kepada yang lain
14 KPS.6.1.1
Efektifitas rencana penempatan Melaksanakan evaluasi tentang
staf/susunan kepegawaian dimonitor efektifitas pelaksanaan penempatan
secara terus-menerus staf dan pola ketenagaan
15 KPS.6.1.2
Rencana direvisi dan diperbaharui Melaksanakan revisi penempatan
bila perlu staf/susunan kepegawaian
16 KPS.8.2
Program pendidikan direncanakan Meningkatkan pelaksanaan
berdasarkan data dan informasi tersebut. pendidikan dan pelatihan sesuai
rencana
17 KPS.8.3
Staf rumah sakit diberi pendidikan Melaksanakan program inservice
dan pelatihan in-service secara terus- secara terus menerus
menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan
AP.6.2, EP 7)
18 KPS.9.2
Kredensial yang diperlukan (antara Melaksanakan kredensial sesuai
lain : pendidikan, surat izin, registrasi) kebijakan bagi anggota staf medis
sesuai peraturan dan kebijakan rumah
sakit bagi setiap anggota staf medis
dicopy oleh rumah sakit dan disimpan
dalam file kepegawaian atau dalam file
kredensial yang terpisah bagi setiap
anggota staf medis.
19 KPS.9.4
Semua kredensial dalam file (antara Memperbaiki penyimpanan file
lain pendidikan, surat izin , registrasi) kredensial terkini sesuai persyaratan
terkini dan terupdate sesuai persyaratan.
20 KPS.9.1.3
Keputusan tentang pembaharuan Memperbaiki penyimpanan file
tersebut didokementasikan dalam file kredensial terkini sesuai persyaratan
kredensial dari anggota staf medis
tersebut.
21 KPS.11.1
Ada evaluasi praktik profesional Melaksanakan evaluasi terhadap
terus-menerus terhadap kualitas dan kualitas dan keamanan yang
keamanan pelayanan pasien yang diberikan
diberikan oleh setiap anggota staf medis
yang direview dan dikomunikasikan
kepada setiap anggota staf medis
sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat
juga PMKP.1.1, EP 1)
22 KPS.11.2
Evaluasi praktik profesional yang Mengadakan review/evaluasi
terus-menerus dan review tahunan dari praktik tahunan setiap staf medis
setiap anggota staf medis dilaksanakan
dengan proses yang seragam yang
ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
23 KPS.11.3
Evaluasi mempertimbangkan dan Melaksanakan proses dengan
menggunakan data komparatif secara menggunakan data komperatif
proaktif, seperti membandingkan dengan secara proaktif dan terus menerus
ilmu literatur kedokteran berbasis
literatur.
24 KPS.11.4
Evaluasi mempertimbangkan dan Melaksanakan evaluasi praktek
menggunakan kesimpulan dari analisis profesional staf medis secara terus
yang mendalam terhadap komplikasi menerus
yang dikenal dan berlaku. (lihat juga
PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
25 KPS.11.4
Informasi dari proses evaluasi praktik Membuat dokumentasi evaluasi
profesional tersebut didokumentasikan praktek profesional staf medis
dalam file krendensial anggota staf medis secara terus menerus
dan file lainnya yang relevan.
26 KPS.14.2
Kinerja masing-masing anggota staf Membuat dokumentasi review
keperawatan direview bila ada indikasi mutu bagi staf keperawatan dalam
akibat temuan pada kegiatan peningkatan rangka partisipasi untuk
mutu. peningkatan mutu rumah sakit
27 KPS.14.3
Informasi yang tepat dari proses Membuat dokumentasi bila ada
review tersebut didokumentasikan dalam review terkait temuan pada
file kredensial perawat tersebut atau file kegiatan peningkatan mutu
lainnya
Melakukan koordinasi dengan Ada bukti semua staf telah mengikuti Desember 2016
bagian/unit terkait Mengadakan diklat dan pelatihan sesuai bidangnya
diklat dan pelatihan untuk semua staf (Laporan diklat beserta sertifikat
Mengevalauasi pelatihan yang dilakukan di RS)
kegiatan diklat di RS
Melakukan koordinasi dengan Ada bukti semua staf klinis 'Desember 2016
bagian/unit terkait dikredensial
Membuat SPO proses kredensial
Melakukan sosialisasi SPO
Melakukan koordinasi dengan Ada bukti semua staf klinis baru 'Desember 2016
bagian/unit terkait dievaluasi oleh Komite keperawatan
Membuat SPO evaluasi staf klinis baru
Melaksanakan evaluasi staf klinis yang
baru
Melakukan koordinasi dengan Semua staf klinis dievaluasi kinerjanya 'Desember 2016
bagian/unit terkait Melaksanakan ( ada hasil laporan evaluasi staf klinis
evaluasi staf klinis yang baru oleh setiap baru)
unit
Melakukan koordinasi dengan Pengetahuan dan ketrampilan staf non 'Desember 2016
bagian/unit terkait Menyusun klinis sesuai dengan persyaratan
SPO untuk mencocokan ketrampilan staf jabatan
non klinis dengan syarat jabatan
Mensosialisasikan
SPO
Melaksanakan pendataan dan Semua staf non klinis yang baru 'Desember 2016
berkoordinasi dengan bagian/unit dievaluasi
terkait .
Melakukan evaluasi staf non klinis saat
mulai bertugas
Kerja sama dan koordinasi dengan unit Semua staf dievaluasi oleh pimpinan 'Desember 2016
lain untuk evaluasi staf unit masing-masing ( ada bukti
Membuat SPO evaluasi/kebijakan tentang evaluasi )
pelaksanaan SPO
Membuat SPO untuk kelengkapan file Data file pegawai lengkap 'Desember 2016
kepegawaian
Melakukan sosialisasi untuk eklengkapan
file kepegawaian
Memverifikasi data pegawai,
mengumpulkan data pegawai, dan
pendokumentasian
Melakukan koordinasi dengan bagian Bukti pelaksanaan perencanaan 'Desember 2016

terkait kolaboratif
Mengadakan pertemuan dengan semua
bagian dengan pimpinan Masing-
masing ruangan menyusun perencanaan
Mengsulkan kepada direktur masing-
masing
Rapat di Perencanaan untuk
pembahasan usulan perencanaan
Melakukan koordinasi dengan bagian Ada perencanaan penugasan staf 'Desember 2016
terkait
Menyusun perencanaan tentang
penugasan staf
Mengadakan pertemuan dengan staf
Mengadakan pertemuan dengan staf Ada SPO rencana transfer/alih tugas 'Desember 2016
Menyusun SPO rencana transfer/alih
tugas
melakukan sosialisasi SPO
Melakukan koordinasi dengan Penempatan staf dan pola ketenagaan 'Desember 2016
bagian/unit terkait Mengadakan sudah efektif (ada hasil evaluasi )
pertemuan monitoring penempatan
Melakukan koordinasi dengan Penempatan staf dan pola ketenagaan 'Desember 2016
bagian/unit terkait sudah efektif (ada hasil evaluasi )
Menyusun rencana penempatan
staf/susunan kepegawaian
Mengevaluasi penempatan staf/susunan
kepegawaian
Melakukan koordinasi dengan bagian Ada program pendidikan Ada 'Desember 2016
diklat laporan diklat
Mengajukan proposal pelatihan
Memonitor pelaksanaan diklat
Melakukan koordinasi dengan Ada bukti pelaksanaan program 'Desember 2016

bagian/unit terkait inservice
Menyusun program pelatihan inservice
Memonitor program inservice
Mengadakan pertemuan untuk sosialisasi File kredensial disimpan dalam file 'Desember 2016
kembali SPO kredensial staf medis kepegawaian
Menyusun file kredensial dalam file

kepegawaian
Berkoordinasi dengan bagian SDM
Membuat aturan tentang tata cara File kredensial disimpan dalam file 'Desember 2016
penyimpanan file kredensial sesuai kepegawaian
persyaratan
Mensosialisasikan tentang cara
penyimpatan file yang sesuai persyaratan
Membuat aturan tentang tata cara File kredensial disimpan dalam file 'Desember 2016
penyimpanan file kredensial sesuai kepegawaian
persyaratan
Mensosialisasikan tentang cara
penyimpatan file yang sesuai persyaratan
Mengadakan pertemuan dengan PMKP Ada laporan hasil evaluasi pratik 'Desember 2016
profesional terhadap kualitas dan
Komite medis melakukan evaluasi praktik keamanan pelayanan pasien
profesional
Membuat laporan hasil evaluasi
Mengadakan pertemuan komite medis Ada bukti dokumen hasil 'Desember 2016
Mengadakan review/evaluasi praktek tahunan staf
review/evaluasi praktek tahunan pada medis
staf medis.
Mendokumentasikan kegiatan
Mengadakan evaluasi praktek profesional Ada bukti dokumen evaluasi praktek 'Desember 2016
staf medis dengan menggunakan data profesional staf medis dengan
komperatif menggunakan data komperatif
Mendokumentasikan hasil evaluasi
Mengadakan pertemuan komite medis Ada bukti dokumen evaluasi praktek 'Desember 2016
Mengadakan profesional staf medis .
evaluasi praktek profesional staf medis
secara terus menerus
Melakukan koordinasi dengan Ada bukti dokumentasi evaluasi 'Desember 2016

bagian/unit terkait praktek profesional medis
Melakukan evaluasi praktek profesional
staf medis
Mendokumentasikan hasil evaluasi
Melakukan koordinasi dengan Ada bukti dokumentasi review mutu 'Desember 2016
bagian/unit terkait bagi staf keperawatan
Membuat kebijakan tentang review
mutu bagi staf keperawatan
Menyusun dokumen review mutu staf
keperawatan
Melakukan koordinasi dengan Ada bukti dokumentasi proses review 'Desember 2016
bagian/unit terkait
Melakukan Sosialisasai proses review
Mendokumentasihasil proses review
PENANGGUNG KET
JAWAB
Kasubbag
Pengembangan SDM
Kasubag diklat RS
Kasubbag
Pengembangan SDM
Kasubbag ADM dan

pembinaan pegawai
Komite keperawatan
Kasubbag ADM dan

pembinaan pegawai
Ka. Instalasi
Kasubbag
pengembangan SDM
Kasubbag ADM dan

pembinaan pegawai
Kasubbag ADM dan

pembinaan pegawai
Kasubbag ADM dan
pembinaan pegawai
Kabag perencanaan
Kasubbag ADM dan
pembinaan pegawai
Kasubbag ADM dan

pembinaan pegawai
Kasubbag ADM dan

pembinaan pegawai
Kasubbag ADM dan

pembinaan pegawai
Kasubbag ADM dan

pembinaan pegawa
Kasubbag
Pengembangan SDM
Kasubbag
Pengembangan SDM
Komite Medik
Bagian SDM
Komite Medik
Komite Medik
Komite Medik, KSM

Komite Medik
Komite Medik
Komite Medik
Komite Medik
Komite Keperawatan
Komite Keperawatan
PERENCANAAN PERBAIKAN S
RSUD RADEN MATTAHER J

1 TKP.1.5.EP.2
Mereka yang bertanggung jawab atas Melakukan revisi HBL dengan
tata kelola, secara teratur menerima dan menambahkan tentang pengaturan
menindaklanjuti laporan tentang program laporan program mutu dan keselamtan
mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga pasien
PMKP.1.4, EP 2)
2 TKP.3.1.EP.1
Pimpinan rumah sakit bertemu Melibatkan tokoh masyarakat dalam
dengan tokoh masyarakat untuk penyusunan renstra
mengembangkan dan memperbaiki
rencana stratejik dan operasional guna
menampung kebutuhan masyarakat
3 TKP.3.1. EP.2
Pimpinan rumah sakit bersama Melaksanakan pertemuan dengan
dengan pimpinan organisasi pelayanan puskesmas atau klinik-klinik untuk
kesehatan lain menyusun rencana bagi masukan pelayanan yang diberikan.
masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
4 TKP.3.1.EP.3
Pimpinan rumah sakit meminta Melibatkan individu atau kelompok
masukan dari individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam
pemangku kepentingan dalam masyarakat terhadap pemberian
masyarakat sebagai bagian dari rencana masukan palayanan
stratejik dan operasional
5 TKP.3.2 EP.4
Pimpinan menggunakan proses untuk Membuat kebijakan dan prosedur
melakukan kajian dan menyetujui, untuk kegiatan yang masih dalam
sebelum digunakan dalam asuhan pasien, tahap uji coba.
prosedur, teknologi, peralatan (sediaan)
farmasi yang dianggap masih dalam tahap
uji coba.
6 TKP.3.3.1 EP.1
Kontrak dan perjanjian lainnya Memasukan dan
dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai mengimplementasikan evaluasi
bagian dari program peningkatan mutu kontrak sebagai bagian dari program
dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat PMKP
juga AP.5.8, EP 6)
7 TKP.3.3 .1 EP.2
Pimpinan klinis dan manajerial terkait Membuat kebijakan dan prosedur
berpartisipasi dalam program peningkatan untuk pengawasan kinerja mutu
mutu dalam analisis informasi mutu dan pelayanan yang dikontrakkan.
keselamatan yang berasal dari kontrak
dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
8 TKP.3.3.2 EP.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan Memperbaiki evaluasi kontrak dan
pelayanan yang akan diberikan oleh masukkan sebagai bagian dari program
praktisi independen diluar rumah sakit PMKP
9 TKP.3.3.2. EP.2
(Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi Membuat kebijakan kredensial untuk
dan pengobatan diberikan oleh praktisi pratiksi Indenpenden
indenpenden diluar RS, termasuk
telemedicine, teleradiologi dan
interpretasi dari diagnostik lain, seperti
EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi
kewenangan oleh RS untuk memberikan
pelayan tersebut.(lihat juga KPS.9 dan
KPS.10))
10 TKP.3.3.2 EP.3
Praktisi indenpenden yang memberikan Membuat kebijakan kredensial dan
pelayanan pasien di dalam RS tetapi laksanakan untuk praktisi independen
mereka bukan pegawai atau anggota staf
klinis yang dikredensial dan diberikan
kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9
sampai KPS.10)
11 TKP.3.3.2 EP.4
Mutu pelayanan oleh praktisi indenpenden Melaksanakan monitoring hasil
diluar RS dimonitor sebagai komponen pelayanan oleh praktisi indenpenden
dari program peningkatan mutu RS diluar RS
12 TKP.3.4 EP 1
Pimpinan medis, keperawatan dan Meningkatkan pelatihan PMKP untuk

pimpinan lainnya sudah medapat jajaran pimpinan RS
pendidikan atau sudah terbiasa dengan
konsep dan metode peningkatan mutu
13 TKP.3.4 EP 2
Pimpinan medis, keperawatan dan Membuat program PMKP disetiap unit
pimpinan lainnya berpartisipasi dalam kerja
proses yang terkait dengan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (lihat juga
PMKP.1.1,EP 1 dan PMKP.4,EP 4))
14 TKP.3.4.EP.3
Kinerja para profesional diukur sebagai Membuat penilaian kinerja klinis
bagian dari peningkatan kinerja klinis.
(lihat juga KPS.11, KPS.14 dan KPS.17)
15 TKP.5.1 EP.4
Kebijakan dan prosedur dari setiap Membuat kebijakan dan prosedur
departemen atau pelayanan mengatur dimasing-masing unit
pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen dan
memenuhi kebutuhan pasien)
16 TKP.5.5 EP.1
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu Melaksanakan pengukuran mutu
(quality measure) yang mengatur disetiap unit kerja
pelayanan yang diberikan dalam
departemen atau pelayanan termasuk
kriteria a sampai d dimaksud dan tujuan
yang sesuai dengan departemen atau
pelayanan tersebut.)
17 TKP.5.5.EP .2
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu Memasukan Ketentuan kinerja dalam
terkait dengan kinerja staf dalam pedoman penggorganisasian unit
menjalankan tanggung jawab mereka di kerja.
departemen atau pelayanan)
18 TKP.5.5.EP.3
Pimpinan melaksanakan program Membuat program mutu di unit kerja
pengendalian mutu apabila dibutuhkan.)
19 TKP.5.5.EP.4
Pimpinan departemen atau pelayanan Membuat feed back data ke unit kerja
diberikan data dan informasi yang agar dibuat RTL oleh unit kerja
dibutuhkan untuk mengelola dan
meningkatkan asuhan dan pelayanan)
20 TKP.6.2.EP.4
Kerangka kerja RS memperlengkapi Menyiapkan alur pelaporan yang jelas
pelaporan yang aman bagi masalah etis untuk hal-hal yang masuk dalam
dan hukum/legal) dilema etis
Melakukan koordinasi /pertemuan Adanya Draff Revisi HBL Desember 2016

dengan bagian/unit terkait
ttentang revisi pengaturan laporan
program mutu dan keselamatan
pasien yang dimasukkan dalam HBL
Berkoordinasi dengan Biro Hukum

Pemprov jambi tentang engajuan
revisi tersebut
Berkoordinasi /pertemuandengan Adanya dokumen pmasukan Maret 2017

Dewan Pengawas sebagai tokoh pelayanan terhadap penyusuan
masyarakat dan seluruh unsur yang Renstra
terkait dalam finalisasi penyusunan
renstra
Mendokumentasikan kegiatan
Mengadakan koordinasi/ pertemuan Adanya dokumen masukan Maret 2017

dengan pimpinan atau klinik untuk pelayanan dari Puskesmas/klinik-
mendapatkan masukan pelayanan klinik terhadap penyusunan renstra
yang diberikan
Mendokumentasikan kegiatan yang
dilaksanakan
Mengadakan koordinasi/pertemuan Adanya dokumen masukan Maret 2017
dengan individu atau kelompok pelayanan dari indivdu atau
pemangku kepentingan dalam kelompok pemangku kepntingan
masyarakat terhadap pemberian dalam masyarakat
masukan pelayanan
Mendokumentasikan kegiatan yang
dilaksanakan
Membuat regulasi dokumen Adanya dokumen regulasi dan Maret 2017

(kebijakan, Pedoman dan SPO) untuk operasional penggunaan alat dalam
kegiatan pelayanan yang masih tahap tahap uji coba
uji coba. Mengajukan draf
Operasional tentang penggunaan alat
yang dalam tahap uji coba .
Berkoordinasi/pertemuan dengan Adanya evaluasi kontrak dari PMKP Maret 2017

dengan bidang keperawatan, pokja
PMKP dan unit terkait terhadap
evaluasi kontrak peningkatan mutu
dan keselamatan pasien (PMKP)
Membuat regulasi (Kebijakan , SPO) Adanya dokumen regulasi Mar-17

bagaimana pengawasan kinerja mutu pengawasan kinerja mutu pelayanan
pelayanan yang dikontrakkan . yang dikontrakkan .
Melakukan koordinasi/pertemuan Adanya dokumen kebijakan tentang Mar-17

untuk menyusun kebijakan tentang pelayanan yang diberikan oleh
pelayanan yang diberikan oleh praktisi praktisi independen
independen
Berkoordinasi/pertemuan untuk Adanya dokumen kebijakan tentang Maret 2017
menyusun kebijakan dengan komite kebutuhan dan kredensial untuk
medik dan bidang pelayanan tentang praktisi independen
kebutuhan dan kredensial untuk
pratiksi Indenpenden
Melakukan koordinasi dengan komite Adanya dokumen kebijakan tentang Maret 2017
medik dan bidang pelayanan untuk kredensial untuk pakisi independen
membuat kebijakan tentang kredesial
dan untuk dilaksanakan
Membuat SPO Pelaksanaan Adanya dokumen SPO pelaksanaan Maret 2017

Monitoring hasil pelayanan praktisi Monitoring hasil pelayanan praktisi
independen independen
Melakukan koordinasi dengan komite Ada bukti pelatihan PMKP di jajaran Maret 2017
PMKP untuk membuat program pimpinan RS
pelatihan PMKP di jajaran pimpinan
RS
Melakukan koordinasi dengan unit Tersedianya program PMKP dari Maret 2017
terkait dan komite PMKP untuk setiap unit kerja
mebuat program PMKP di setiap unit
kerja.
Melakukan koordnasi dengan komite Adanya kebijakan dan SPO standar Maret 2017
medik utuk membuat standar penilaian kinerja klinis
penilaian kinerja klinis
Melakukan koordinasi dengan semua Adanya kebijakan dan SPO tentang Maret 2017
unit terkait tentang kualifikasi staf . kualifikasi staf
Melakukan koordinasi dengan komite Adanya indikator mutu di setiap unit Maret 2017
PMKP tentang pelaksanaan kerja
pengukuran mutu disetiap unit kerja
Melakukan koordinasi dengan setiap Adanya pedoman pengorganisasian 'Maret 2017

unit untuk memasukan ketentuan dari setiap unit kerja yang memuat
kinerja dalam pedoman ketentuan kinerja
pengoragnisasian unit kerja
Melakukan koordinasi dengan komite Adanya program mutu disetiap unit Maret 2017
PMKP dan pejabat terkait dalam hal kerja
membuat program mutu disetiap unit
kerja
Melakukan koordinasi denga komite Adanya ada RTL dari setiap unit Maret 2017
PMKP dan unit terkait terhadap tentang mutu
pelaksanaan program mutu disetiap
unit kerja dan melakukan evaluasi .
Melakukan koordinasi dengan komite Adanya kebijakan pelaporan tentang Maret 2017
etik tentang pelaporan yang termasuk dilema etis
dalam dilema etis .Membuat
kebijakan pelaporan yang masuk
dalam dilema etis dan membuat alur
pelaporan yang masuk dalam dilema
etis
Bagian Umum dan Humas
Bagian Perencanaan
Bagian Perencanaan
Bagian Perencanaan
Bidang pelayanan
Bidang pelayanan Komite

PMKP
Bidang pelayanan Komite

PMKP
Bidang Pelayanan Komite

PMKP Komite Medik
Bidang Pelayanan
Komite Medik
Bidang Pelayanan
Komite Medik
Bidang Pelayanan
Komite Medik
Komiite PMKP Bagian SDM

Bagian Diklat
Komite PMKP
Komite Medik
Bagian SDM Bagian Diklat
Komite PMKP
Bagian SDM
Komite PMKP
Komite PMKP
Komite Etik
PERENCANAAN PERBAIKA
RS RADEN MATTAHE
1 SMDGS .1. EP.2 (PONEK)

Terbentuk dan berfungsinya Tim Melengkapi laporan dan menganalisa
PONEK Rumah Sakit dengan pencapaian indikator
pelayanan dan melakukan sosialisasi
regulasi.
2 SMDGS2. EP.4
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Melakukan sosialisasi regulasi kepada
Rumah Sakit semua anggota Tim.
Melengkapi laporan kegiatan dengan

analisa dibandingkan dengan
pencapaian indikator.
3 SMDGs.3.EP.3
Adanya Kebijakan rumah sakit dan Melengkapi kebijakan rumah sakit dan
dukungan penuh manajemen dalam dukungan penuh manajemen dalam
pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar pelayanan DOTS TB sesuai dengan
standar
4 SMDGS.3.EP.4
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Melengkapi laporan dan analisa
Rumah Sakit dengan pencapaian indikator
pelayanan dan lakukan sosialisasi
regulasi.
- Mengadakan pertemuan untuk - Semua Tim sudah memahami Agustus -

pembahasan regulasi regulasi Desember 2016
- Memperbaiki dan melengkapi - Ada bukti laporan lengkap

laporan
- Mengadakan sosialisasi - Ada bukti Sosialisasi
- Mengadakan pertemuan TIM - Semua Tim sudah memahami Agustus -

regulasi Desember 2016
- Pelaporan dan analisa secara rutin - Ada bukti laporan lengkap

kepada Direktur
Menyediakan masker N 95 di poli Tersedianya masker N95 bagi petugas Agustus -

DOTS TB, Poli Paru dan Bangsal Paru Desember 2016
Mengadakan ruangan khusus untuk Tersedianya ruangan khusus untuk Agustus - desember
pengambilan spuntum di bangsal pengambilan spuntum di bangsal paru. 2016
paru
Ketua Ponek
Koordinator Pelayanan
VCT/CST
Instalasi Farmasi
Bagian Sarpras
NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB
1 PAB 5 EP 1
Pasien, keluarga dan pengambil Mengoptimalkan pemberian - Mengadakan - Formulir informed Consent Agustus – September Kepala Pelayanan
keputusan diberi pendidikan tentang edukasi dan menginformasi pada koordinasi/pertemuan dengan lebih lengkap dan ditanda 2016 Anestesi
risiko, manfaat dan alternatif anestesi pasien dan keluarganya, dan bagian/unit terkait tangan oleh dokter anestesi
(lihat juga HPK.6.4, EP 2). mendokumentasikan dalam RM - Membuka dan meningkatan
Pelayanan di Poli Anestesi
- Memperbaiki blangko
inform consent '- Mendokumen
pemberian edukasi pada berkas RM
2 PAB 5 EP 2
Status fisiologis dimonitor secara Meningkatkan implementasi - Mengadakan Pertemuan internal Ada bukti Pemberian Anastesi Agustus – September Kepala Pelayanan
terus menerus selama pemberian penulisan catatan dalam - Sosialisasi tentang cara lengkap di catatan rekam medis 2016 Anestesi
anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur monitoring anestesi secara lengkap pengisian formulir -
(lihat juga AP.2, EP 1 dan 2) Supervisi
3 PAB.6. EP 1
Pasien dimonitor sesuai kebijakan Meningkatkan implementasi - Mengadakan Pertemuan internal Ada bukti pencatatan dalam Agustus – September Kepala Pelayanan
selama periode pemulihan pasca penulisan catatan dalam - Sosialisasi cara pengisian monitoring pasca anestesi 2016 Anestesi
anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) monitoring pasca anestesi secara formulir - Pembuatan dengan lengkap pada berkas RM
lengkap jadwal jaga penata anestesi di
ruang RR.
- Supervisi
KET

Pedoman Ruang Bersalin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Ruang Bersalin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS RADEN MATTAHER JAMBI

NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN

- Sosialisasi dokumen Ada bukti sosialisasi (undangan,

4 APK 1.2 EP.4

sosialisasi rincian biaya rawatan Ada bukti undangan, absen dan

5 APK 1.2 EP.5

6 APK 1.4 EP. 5

7 APK 1.4 EP. 6

8 APK 2.1 EP.4

Sosialisasi Ada bukti undangan, absen dan

11 APK 3.1 EP.1

12 APK 3.1 EP.2

13 APK 3.1 EP.3

14 APK 3.1 EP.4

16 APK 4.1 EP.1

17 APK 4.3. EP. 1

18 APK 4.4 EP. 1

19 APK 4.4 EP. 5

Membuat usulan form menjadi Ada bukti form observasi rangkap

sosialisasi pelayanan ambulans Ada bukti undangan, absen dan

Sosialisasi Ada bukti undangan, absen dan

Agustus - September Ka. IGD

Minggu ke 4 bulan Kabid pelayan dan kabid

Minggu 1 bulan Kabid RM

Minggu ke 3 bulan Promkes

Minggu ke 3 bulan Kabid RM

Minggu ke4 bulan Ka inst ICU

Minggu ke 1 bulan - Komite medis -

Minggu ke2 bulan DPJP setiap unit

Minggu ke 3 bulan Ka Instalasi rawat inap

Minggu ke 4 bulan Direktur Pelayanan

Minggu 1 bulan Kabid Pelayanan

Minggu 1 bulan Kabid Pelayanan

Minggu 1 bulan Ka instalasi terkait

Minggu 1 bulan Ka instalasi terkait

Minggu ke 2 bulan Kabid RM

Minggu ke 2 bulan Ka instalasi terkait

Minggu ke 3 bulan IGD

Minggu ke 3 bulan IGD

Minggu ke 1 bulan Rumah tangga

Minggu ke 1 bulan Rumah tangga

NO STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU

Pertemuan Sosisalisasi Seluruh staff memahani 1 Tahun (April

Usulan ke Pimpinan untuk Terdapatnya pembatas antar TT 1 Tahun (Mei

Usulan ke Pimpinan untuk Terdapatnya pembatas antar TT 1 Tahun (Mei

- Sosislisasi kembali petugas - jam bezuk dipatuhi 3-5 Bulan

- Pengadaan Kartu Penunggu - Keluarga pasien dan

- Pencatatan setiap - Satpam mempunyai buku

- Sosialisasi ke DPJP untuk Form informasi dan edukasi 3 - 5 Bulan

- Sosialisasi ke DPJP untuk Form informasi dan edukasi 3 - 5 Bulan

- Sosialisasi ke DPJP untuk Form informasi dan edukasi 3 – 5 Bulan

- Sosialisasi ke DPJP untuk Form informasi dan edukasi 3 – 5 Bulan

- Tersedianya daftar RS Rujukan

- Daftar pelayanan yang tidak

- Ada bukti dokumentasi dalam

- Sosialisasi pengisian form Semua pasien terminal 2 - 3 Bulan

- Evaluasi form assesmen (Ka.

- Pelatihan atau sosialisasi Ada bukti pelatihan tentang 1 Tahun

- Sosialisasi kepada DPJP - Semua Pasien dan keluarga 1 Tahun

- Evaluasi Rekam medis

- Meningkatkan disiplin sepada