Djoti Atmodjo

2  
3  
4  
 Standar TKP.2/GLD
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan
rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Elemen Penilaian TKP.2
 
1. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di
dalam deskripsi posisi.
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari,
termasuk mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam
deskripsi posisi
3. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakan-
kebijakan kepada governing body
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan
yang telah disetujuinya
5. Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang
dan peraturan yang berlaku
6. Manajer senior atau Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga
pengawasan dan regulator
Djo(  -­‐  Atmodjo  
!  Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
!  Panitia Etik dan
Disiplin RS !  Subkom Kredensial
!  Panitia Farmasi & !  Subkom Mutu Profesi
Terapi !  Subkom Etika dan Disiplin
!  Panitia Rekam Medis Permenkes 755/2011
!  Panitia K3
!  Panitia PPI RS
!  Panitia TB
!  Panitia PONEK
Djo(  -­‐  Atmodjo  
Djo(  -­‐  Atmodjo  
NASIONAL   Undang-­‐undang  
Peraturan  Pemerintah  
PERATURAN  PERUNDANG-­‐
PMK,  KMK  
UNDANGAN  
Pedoman  
 
RUMAH  SAKIT   Kebijakan  Pelayanan  RS  
Pedoman  Pengorganisasian  
REGULASI  
Pedoman/Panduan  Pelayanan    
SPO  
RKA/RBA  
UNIT  KERJA   Kebijakan  Pelayanan  Unit  Kerja  
Pedoman  Pengorganisasian  
KETENTUAN  TERTULIS  
Pedoman  Pelayanan  
 
SPO  
Program  

BukA  Wawancara   Cara  PembukAan  

Pasien   Keluarga   Pimp  RS   Staf  RS   Observasi   Dokumen  
 
!  Kebijakan pengendalian dan pencegahan infeksi RS
!  Pedoman kerja Panitia PPI:
Ø  pengorganisasian
Ø  Pelaksanaan kerja
!  SPO
!  Program ( Rencana Kerja Tahunan )
!  Bukti pelaksanaan
!  Laporan bulanan
!  Rapat !   Kerangka acuan / TOR
!   Bukti kegiatan (jadwal, tanda
!  Orientasi tangan kehadiran)
!  Pelatihan !   Pre test dan Post test
!   Laporan kegiatan

Djo(  -­‐  Atmodjo  

 Pasal 36
Setiap Rumah Sakit harus
menyelenggarakan tata
kelola Rumah Sakit dan
tata kelola klinis yang baik

Djo(  -­‐  Atmodjo  

Tata kelola rumah sakit yang baik adalah
penerapan fungsi-fungsi manajemen rumah
sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip
tranparansi, akuntabilitas, independensi dan
responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan
fungsi manajemen klinis yang meliputi
kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis,
risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja,
pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil
pelayanan, pengembangan profesional, dan
akreditasi rumah sakit.

Djo(  -­‐  Atmodjo  

Djo(  -­‐  Atmodjo  
14  
 Hak  pasien   MPO   SKP   PMKP  

APK   PPK  
Asesmen   Edukasi  
AP  
PP  

Triase  
Skrining   Rencana   Rencana  
asuhan   PAB   pulang  

TKP  
SPO  Yan  Dok  
KPS  
MKI   PPI   MFK  
 Penanggungjawab  pengawasan  PPI  
Mekanisme  koordinasi  PPI  
SDM  yang  cukup  untuk  mendukung  program  PPI  
Semua  area  pelayanan  dimasukkan  dalam  program  
PPI  
Iden(fikasi  risiko  infeksi  
Pembersihan  alat  dan  sterilisasi  
Manajemen  linen  dan  laundry  
Iden(fikasi  peralatan  single-­‐use  yang  direuse  
Pencegahan  dan  
Pengendalian  Infeksi   Pembuangan  sampah  yang  tepat  
Pembuangan  benda  tajam  dan  jarum  
Sanitasi  dapur  dan  penyiapan  makanan  
Pengendalian  mekanik  dan  permesinan  
Pengurangan  risiko  infeksi  selama  demolisi/
pembongkaran  
Kamar  isolasi  
Penggunaan  APD  
Perbandingan  angka  kejadian  infeksi  dengan  RS  lain  
Edukasi  PPI    
16  
u  Organisasi  PPI  
u  Tata  hubungan  kerja  
u  Panduan  PPI  
u  Program  PPI  
u  Evaluasi  dan  analisis  data  untuk  menurunkan  angka  infeksi  
u  Panduan  sterilisasi  dan  pelaksanaannya  
u  Pengelolaan  bahan  habis  pakai  yang  kadaluwarsa  
u  Pengelolaan  sampah  infeksius  
u  Pengelolaan  sampah  benda  tajam  
u  Kegiatan  sanitasi  terutama  yang  terkait  makanan  pasien  
u  Dampak  infeksi  karena  pengerjaan  bangunan  gedung  
u  Panduan  untuk  barrier  precau(on,  menghindari  penularan  
airborne  (ruang  tekanan  nega(f)  
u  Panduan  dan  penggunaan  APD  
u  Pelaksanaan  cuci  tangan  
u  Iden(fikasi  dan  monitoring  masalah  infeksi  
u  Pela(han  PPI  
18  
 !"!# $"%&'"%#

## ##

$123412#)5672728#$197:2#

$123412#/;0"<*#
$123412#03:2=7>75197#$197:2#
$123412#$:231>=1612#$197:2#;1?1=#@1A12#-#;1?1=#021B#
"()*)#(*#$*+","%"%#-# $123412#$615=75#(:3C5=:612#
(.%/0%'0/")#$*+","%"%# $123412#$:2423112#$:A1D1212#$197:2#
$123412#02>C6E197#$:A1D1212#$197:2##
$123412#$:A1D1212#'27=#02=:297>#
$123412#$:E4A12812#$197:2#
$123412#/6129>:6#F37#31A1EG#5:A416#;)H#$197:2#
$123412#$:A1D1212#"EI4A12J:#
!
$123412#(:I4=4L12#$67M197#312#$:6A72342812#K16=1#
$123412#$:6A72342812#=:6L131B#(:5:61912#N7975##
K"(#$")0*%#-#(*+'";<"# $123412#$:2CA1512#/7231512#F;:9497=197H#312#B:28CI1=12##
$123412#E:212881B7#5:A4L12##
$123412#B:A1D1212#5:6CL12712#B197:2#
## ##

$123412#"9:9E:2#$197:2#P##
1Q#"9:9E:2#O:379#
")*)O*%#$")0*%# IQ#"9:9E:2#(:B:61?1=12#
JQ#"9:9E:2#%4=6797##
3Q#"9:9E:2#%D:67#

!
19  
 !*+,-*+''!*./0+'1/./23'4*5-6'
!*+,-*+'7*+*8090+'&:0;/'
!0,39*+'!0<*:*+*+'#*=3;*53;/-9'
!"#$%$&$&'!$()"&' !0,39*+'!0<*:*+*+'1*,/3<3>/'
!0,39*+'!0<*:*+*+'?;*+.@-./'A*;*6'
!0,39*+'!0<*:*+*+'B/C/'1('
!*+,-*+'D0<*:*+*+'D*./0+'5*6*D'50;9/+*<'
'' ''
!0,39*+'!0<*:*+*+'H*9*;'ID0;*./'

!"#$%$&$&'$&"(?"()'E' !*+,-*+'!0<*:*+*+'*+0.50./'
F"A$G' !*+,-*+'!0<*:*+*+'F0,*6'
!*+,-*+'!09=-*5*+'#*D3;*+'ID0;*./'

'' ''

7$&$4"7"&'E'!"&BBJ&$$&'
!0,39*+'!0<*:*+*+'K*;9*./''
IF$?'

! !

20  
 */012/0(('3/01/4(&/56763/5(
*819:/0(:/0/;8:80('-<(=(
!"#$%&%!#'%()(*+,-%-%!#,( />(*/012/0(*8067/6/0(!6084;/(*49?85690/7(
'.#&( @>(*/012/0(*80846://0('3/?(
A>(*/012/0(*845B/4/3/0(C/@/3/0(
1>(*/012/0("4/6/0(C/@/3/0(
8>(*/012/0(!8380/D//0(
(( ((
*819:/0(E87/B/0/0(!F(
*/012/0(!F(!905342G56(

<#,#C+<+,(&#'%$%.#'()( */012/0(*80D8797//0(H/I/0()($6:@/I(H84@/I/B/(
*/012/0(*80/0DD27/0D/0(!8@/G/4/0J(!8K/5E/1//0(H80A/0/()(
!+'+$#<#.#,(
+L/G2/56(
*/012/0(*8:@876/0(#7/3(<8165((
*/012/0(*8:876I/4//0(#7/3(<8165(
(( ((
<#,#C+<+,(!M<",%!#'%( */012/0(!9:206G/56(O/0D(+?8G36?(
)(%,&MN<#'%( *819:/0(*87/B/0/0(N8G/:(<8165(
(( ((
*/012/0(%18036?6G/56(*/5680(
*/012/0(!9:206G/56(O/0D(+?8G36?(
'#'#N#,(!+'+$#<#.#,(
*/012/0(9@/3(I6DI(/7843J(,MN"<((
*#'%+,(
'24D6A/7('/?83B(PI8AG7653(
*/012/0(Q/01(QBD6808(
(( ((
*/012/0(E80B8780DD/4//0(*M,+!(ST(;/:(16(N'(
*819:/0(E87/G5/0//0(E49D4/:(N'(5/B/0D(6@2(1/0(@/B6(
*/012/0(E87/B/0/0(G858I/3/0(HH$N(180D/0(E84/K/3/0(:83918(
<-R5( G/0D242(
*/012/0(4/K/3(D/@20D(6@2(1/0(@/B6(
*/012/0(E87/B/0/0(94/0D(180D/0(Q%UV#%-'(WM-Q#X(
*/012/0(E87/B/0/0(.HP(180D/0(534/38D6(-M.'(
!
21  
Djo(  -­‐  Atmodjo  
 Regulasi  
Nasional/  
Referensi  

Regulasi  RS:  
•  Kebijakan  
•  Pedoman/  
Panduan  
•  SPO  

23  
Djo(  -­‐  Atmodjo  
 Ketentuan tertulis/
Regulasi

Pedoman/
SPO Kebijakan Program Kerja
Panduan

Djo(  -­‐  Atmodjo  

 Bukti Wawancara

Pasien Keluarga Pimp RS Staf RS

Djo(  -­‐  Atmodjo  

 Bukti Implementasi

Observasi Dokumen Pelaksanaan

27  
 Regulasi  
Nasional/  
Referensi  

Regulasi  RS:  
•  Kebijakan  
•  Pedoman/  
Panduan  
•  SPO  

28  
Djo(  -­‐  Atmodjo