NRM :

Nama :
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

INSTRUKSI : Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)

PERSIAPAN EDUKASI/ BELAJAR:

Bahasa : □ Indonesia □ Inggris □ Da erah:........................... □ La i n-lain: ..................................

Kebutuhan penterjemah : □ Ya □ Ti dak
Pendidikan pasien : □ SD □ SLTP □ SLTA □ S-1 □ La i n-lain: .................................
Baca dan tulis : □ Ba i k □ Kura ng
Pilihan tipe pembelajaran : □ Verba l □ Tul isan

Hambatan edukasi : □ Ti dak ada □ Penglihatan terganggu □ Ba hasa □ Kogni tif terbatas □ Moti va si Kurang □ Buda ya/agama/Spiritual
□ Emos ional □ Pendengaran Terganggu □ Ga ngguan bicara □ Fi s ik Lemah □ La i n-lain……………………………….

SASARAN

RE-EDUKASI
KEBUTUHAN EDUKASI: TERLAKSANA TANGGAL (PASIEN/KELUARGA TINGKAT METODA MATERIAL EDUKATOR EVALUASI

TANGGAL
TOPIK EDUKASI EDUKASI / LAIN-LAIN) PEMAHAMAN EDUKASI EDUKASI
YA TDK AWAL
Nama TTD Nama TTD

1. Ha k dan kewajiban pasien dan □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
kel uarga □ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
2. Pengertian penya kit (diagnosis) □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ □ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
3. Ta nda dan gejala suatu penyakit □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
4. Pena talaksanaan penyakit □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
 SASARAN

RE-EDUKASI
KEBUTUHAN EDUKASI: TERLAKSANA (PASIEN/KELUARGA TINGKAT METODA MATERIAL EDUKATOR EVALUASI

TANGGAL

TANGGAL
EDUKASI
TOPIK EDUKASI / LAIN-LAIN) PEMAHAMAN EDUKASI EDUKASI
YA TDK AWAL
Nama TTD Nama TTD

5. Pros edur diagnostik tertentu □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
(s ebutkan): □ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
6. Ma nfaat obat -obatan ya ng □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
di berikan □ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
7. Efek s amping obat -obatan ya ng □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
di berikan □ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
8. Interaksi obat dan makanan □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
9. Progra m di et dan nutrisi □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
(s ebutkan): □ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
10. Ma na jemen nyeri □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
11. Penggunaan alat kedokteran (alat □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
kes ehatan), (sebutkan): □ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
………………………..…………………………. □ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
12. Cuci ta ngan ya ng benar □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
 SASARAN

RE-EDUKASI
KEBUTUHAN EDUKASI: TERLAKSANA (PASIEN/KELUARGA TINGKAT METODA MATERIAL EDUKATOR EVALUASI

TANGGAL

TANGGAL
EDUKASI
TOPIK EDUKASI / LAIN-LAIN) PEMAHAMAN EDUKASI EDUKASI
YA TDK AWAL
Nama TTD Nama TTD

13. Penggunaan APD (masker dan □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
s a rung tangan) □ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
14. Pros edur perawata n (s pes i fi k): □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
a . Pera wa ta n l uka □ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
b. Pera wa ta n tra keos tomi □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
c. Penyunti ka n i ns ul i n □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
d. Pemberi a n oba t i nha l a s i □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
e. Pemberian makan lewat NGT □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
f. La i n2……………………………… □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
14. Tekni k-tekni k reha bi l i ta s i □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
 SASARAN

RE-EDUKASI
KEBUTUHAN EDUKASI: TERLAKSANA (PASIEN/KELUARGA TINGKAT METODA MATERIAL EDUKATOR EVALUASI

TANGGAL

TANGGAL
EDUKASI
TOPIK EDUKASI / LAIN-LAIN) PEMAHAMAN EDUKASI EDUKASI
YA TDK AWAL
Nama TTD Nama TTD

15. Wa ktu kontrol dan penggunaan □ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
oba t-obat di rumah □ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
□ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
□ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
□ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
□ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
□ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
□ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual
□ □Suda h mengerti □ Indivi du □ Lea flet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kel ompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ Ha l baru □ Cera ma h □ Lemba r balik □ Suda h mengerti
□Demonstrasi □ Audi ovisual

0154/rev00/IPK/2012