PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONANDOLOK
KECAMATAN SIJAMAPOLANG
. Jln.Sisingamangaraja-Desa Bonandolok II Kode Pos 22454
e-mail: publichealthcentreBD@gmail.com

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi persetujuan
NO Jenis Informasi Tanda (√ )
1 Diagnosa (WD & DD )
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan kedokteran
4 Risiko
5 Komplikasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan petugas
berdiskusi
(……………)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana diatas yang saya beri tanda paraf dikolom kanannya,dan pasien/keluarga
telah memahaminya
(……………)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ,saya nama ………………………….,umur......tahun, laki-

laki/perempuan,alamat………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya
tindakan……………………………… terhadap saya /keluarga saya ,yang
bernama………………………….,umur……..tahun, laki-laki/perempuan, alamat……………
…………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasiyang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karna ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada
Tuhan Yang Maha Esa.

Bonandolok, tanggal pukul

Yang menyatakan Saksi
Keluarga Petugas

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONANDOLOK
KECAMATAN SIJAMAPOLANG
. Jln.Sisingamangaraja-Desa Bonandolok II Kode Pos 22454
e-mail: publichealthcentreBD@gmail.com

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi persetujuan
NO Jenis Informasi Tanda (√ )
1 Diagnosa (WD & DD )
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan kedokteran
4 Risiko
5 Komplikasi
6 Alternative pengobatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan petugas
berdiskusi
(……………)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana diatas yang saya beri tanda paraf dikolom kanannya,dan pasien/keluarga
telah memahaminya
(……………)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ,saya nama ………………………….,umur......tahun, laki-

laki/perempuan,alamat………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan………………………………
terhadap saya /keluarga saya ,yang bernama………………………….,umur……..tahun, laki-
laki/perempuan, alamat……………
Saya sudah memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan konsekuensi apabila saya menolak.
Dan Saya bertanggung jawab penuh dengan keputusan yang saya buat serta tidak akan
menyalahkan/ menuntut pihak Puskesmas jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan terhadap
saya atau keluarga saya akibat penolakan ini.

Bonandolok, tanggal pukul

Yang menyatakan Saksi
Keluarga Petugas

( ) ( ) ( )