Jember,04 Oktober 2018

Yth. Ibu Bupati Jember

di –

Jember

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Rina Dini Arti

2. Tempat/ Tanggal Lahir : Jember, 07 September 1991
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : Dsn. Krajan Wetan RT 009 RW 004
Ds. Tanjungrejo Kec. Wuluhan
6. Format yang dilamar : - Formasi Umum
- D-3 Kebidanan
7. Pendidikan terakhir : D-3 Kebidanan
IPK : 3,20
8. Nomor Telepon/ HP : 085-234-979-398
9. Email : rinadini86@gmail.com

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di Pemerintah Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan,
berikut disampaikan hal-hal yang telah saya unggah ( scan berkas asli ) di website sscn.bkn.go.id
sebagai berikut :

1. Surat lamaran bermaterai Rp.6000,- ditujukan Kepada Ibu Bupati Jember dan
ditandatangani dengan pena bertinta hitam,
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan / atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan,
3. Ijazah,
4. Transkip Nilai Ijazah,
5. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6000,- dan ditandatangani dengan pena
bertinta hitam,
6. Pas photo berlatar belakang berwarna merah ukuran 4x6,

7. Scan dokumen pendukung lainnya, dengan rincian :

a. Bukti Akreditasi program studi / jurusan pada saat lulus oleh Badan Akreditasi Nasional
Perguruan Tinggi (BAN-PT) atau Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi
Kesehatan Indonesia (LAM-PTKes) dan terdaftar di forlap kementerian Riset, Teknologi,
dan Pendidikan Tinggi saat kelulusan.
 b. STR (Surat Tanda Registrasi ) Bidan yang dikeluarkan oleh Lembaga yang Berwenang
sesuai ketentuan perundang – undangan.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Jember Tahun
2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

RINA DINI ARTI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Rina Dini Arti

2. Tempat/ Tanggal Lahir : Jember, 07 September 1991
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : Dsn. Krajan Wetan RT 009 RW 004
Ds. Tanjungrejo Kec. Wuluhan
6. Pendidikan terakhir : D-3 Kebidanan
7. Nomor Telepon/ HP : 085-234-979-398
8. Email : rinadini86@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS / PNS / Anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
 2. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
Anggota TNI, Anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Jember dan tidak akan
mengajukan pindah tugas keluar daerah Kabupaten Jember sebelum memilikimasa kerja
sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS).
5. Seluruh dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat
dipertanggungjawabkan secara Hukum. Dan apabila dokumen yang diunggah tidak sesuai
dengan dokumen asli (ada unsur indikasi pemalsuan dokumen ), maka Pelamar dapat
dinyatakangugur dan tidak dapat diproses lebih lanjut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya
pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Jember Tahun 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Jember, 04 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

RINA DINI ARTI