INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Kerusakan integritas kulit ( 00046 ) NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC :
1.
Domain 11 : Keamanan / perlindungan Membranes Pressure Management
kelas : Cedera fisik Kriteria Hasil : - Anjurkan pasien untuk
Definisi : Perubahan pada epidermis dan - Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan menggunakan pakaian yang
dermis (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, longgar
Batasan karakteristik : pigmentasi) - Hindari kerutan pada tempat
- Gangguan pada bagian tubuh - Tidak ada luka/lesi pada kulit tidur
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Perfusi jaringan baik - Jaga kebersihan kulit agar
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) - Menunjukkan pemahaman dalam proses tetap bersih dan kering
Faktor yang berhubungan : perbaikan kulit Dan mencegah terjadinya - Monitor kulit akan adanya
Eksternal : cedera berulang kemerahan
- Hipertermia atau hipotermia - Mampu melindungi kulit dan mempertahankan - Oleskan lotion atau
- Substansi kimia kelembaban kulit dan perawatan alami minyak/baby oil pada derah
- Kelembaban udara yang tertekan
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat - Monitor aktivitas dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mobilisasi pasien
mmobilitas fisik - Monitor status nutrisi pasien
- Radiasi - Anjurkan pasien mandi
- Usia yang ekstrim dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolisme
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NIC :
Pain Management
 - Lakukan pengkajian nyeri
2. NOC : secara komprehensif
Nyeri Akut - Pain Level, termasuk lokasi,
Definisi : - Pain control, karakteristik, durasi,
Sensori yang tidak menyenangkan dan - Comfort level frekuensi, kualitas dan faktor
pengalaman emosional yang muncul secara Kriteria Hasil : presipitasi
actual atau potensial kerusakan jaringan atau - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, - Observasi reaksi nonverbal
menggambarkan adanya kerusakan mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi dari ketidaknyamanan
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional): untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) - Gunakan teknik komunikasi
serangan mendadak atau - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan terapeutik untuk mengetahui
pelan intensitasnya dari ringan sampai berat menggunakan manajemen nyeri pengalaman nyeri pasien
yang dapat diantisipasi dengan akhir yang - Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, - Kaji kultur yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang frekuensi dan tanda nyeri) mempengaruhi respon nyeri
dari 6 bulan. - Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri - Evaluasi pengalaman nyeri
Batasan karakteristik : berkurang masa lampau
- Laporan secara verbal atau non - Tanda vital dalam rentang norma - Evaluasi bersama pasien
verbal dan tim kesehatan lain
- Fakta dari observasi tentang ketidakefektifan
- Posisi antalgic untuk menghindari kontrol nyeri masa lampau
nyeri - Bantu pasien dan keluarga
- Gerakan melindungi untuk mencari dan
- Tingkah laku berhati-hati menemukan dukungan
- Muka topeng - Kontrol lingkungan yang
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak dapat mempengaruhi nyeri
capek, sulit atau gerakan kacau, seperti suhu ruangan,
menyeringai) pencahayaan dan kebisingan
- Terfokus pada diri sendiri - Kurangi faktor presipitasi
- Fokus menyempit (penurunan nyeri
persepsi waktu, kerusakan proses - Pilih dan lakukan
berpikir, penurunan interaksi dengan penanganan nyeri
orang dan lingkungan) (farmakologi, non
- Tingkah laku distraksi, contoh : farmakologi dan inter
jalan-jalan, menemui orang lain personal)
dan/atau aktivitas, aktivitas - Kaji tipe dan sumber nyeri
berulang-ulang) untuk menentukan intervensi
- Respon autonom (seperti - Ajarkan tentang teknik non
diaphoresis, perubahan tekanan farmakologi
darah, perubahan nafas, nadi dan - Berikan analgetik untuk
dilatasi pupil) mengurangi nyeri
- Perubahan autonomic dalam tonus - Evaluasi keefektifan kontrol
otot (mungkin dalam rentang dari nyeri
lemah ke kaku) - Tingkatkan istirahat
 - Tingkah laku ekspresif (contoh : - Kolaborasikan dengan
gelisah, merintih, menangis, dokter jika ada keluhan
waspada, iritabel, nafas dan tindakan nyeri tidak
panjang/berkeluh kesah) berhasil
- Perubahan dalam nafsu makan dan - Monitor penerimaan pasien
minum tentang manajemen nyeri
Faktor yang berhubungan : Analgesic Administration
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, - Tentukan lokasi,
psikologis) karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesic
tergantung tipe dan beratnya
 nyeri
- Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
- Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
- Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
- Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)