BERITA ACARA

VERIFIKASI DESA OPEN DEFECATION FREE (ODF)

/ STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)
TIYUH GILANG TUNGGAL MAKARTA KECAMATAN LAMBU KIBANG
KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT PROVINSI LAMPUNG

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Delapan Belas
Bertempat di Balai Tiyuh Gilang Tunggal Makarta Kecamatan Lambu Kibang Kabupaten
Tulang Bawang Barat Provinsi Lampung telah dilaksanakan verifikasi Desa Open Defecation
free ( ODF ) Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi
Berbasis Masyarakat, yang dihadiri oleh wakil-wakil masyarakat, kelompok, dusun dan tokoh
masyarakat, serta unsur lain di desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.
Setelah dilakukan verifikasi terhadap Tiyuh Gilang Tunggal Makarta selanjutnya seluruh team
verifikasi menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir
dari verifikasi yaitu :
1. Bahwa benar seluruh masyarakat Tiyuh Gilang Tunggal Makarta ( 100%) telah total
Stop Buang Air Besar di Sembarangan tempat
2. Bahwa masyarakat di Tiyuh Gilang Tunggal Makarta akan mengembangkan
wirausaha sanitasi guna mencapai Tiyuh Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
3. Bahwa Tiyuh Gilang Tunggal Makarta siap dilakukan monitoring secara berkala dan
menjaga komitmen yang telah disepakati oleh masyarakat.
4. Bahwa Tiyuh Gilang Tunggal Makarta siap melanjutkan 4 pilar lain dari STBM
secara bertahap.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ketua Team Verifikasi
Provinsi Lampung Tiyuh Gilang Tunggal Makarta

BERTHA SITEPU, SKM, ST

Anggota:
1. SUS MUTIA, SKM ( )

2. SAMIN ( )
 Wakil dari Peserta Verifikasi Desa ODF :
Nama Jabatan/Alamat Tanda Tangan

1. Kepala Tiyuh ............................

2. Bidan Tiyuh ………………….

3. …………………

4. …………………

5. ………………...

6. ………………....

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

WAHYUDI ALAMSYAH, SKM.,MM

BATIBUNG Camat Lambu Kibang

( ) (RASMAN MULIADI, SKM,MM)

 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
KANTOR KECAMATAN LAMBU KIBANG
KEPALA TIYUH GILANG TUNGGAL MAKARTA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sapri
Jabatan : Kepala Tiyuh Bojong Dewa
Alamat :Tiyuh Bojong Dewa, Kec. Pagar Dewa, Kab. Tulang Bawang Barat

Dengan ini bertindak sebagai Kepala Tiyuh Bojong Dewa dimana saya mewakili warga Tiyuh
Bojong Dewa menyatakan bahwa Tiyuh Gilang Tunggal Makartaadalah benar dimana seluruh
warganya sudah menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat dengan tidak melakukan Buang Air
Besar Sembarangan ( Desa Sudah 100 % Stop Buang Air Besar Sembarangan / ODF )

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bojong Dewa, 26 Oktober 2018

Kepala Tiyuh Bojong Dewa

SAPRI
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANGBARAT
KANTOR KECAMATAN LAMBU KIBANG
KEPALA TIYUH GILANG TUNGGAL MAKARTA

Nomor :
Lamp : 1 Bundel
Perihal : Permohonan Verifikasi Desa ODF

Kepada Yth,
Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Gilang Tunggal Makarta
Di:
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya deklarasi desa ODF Tiyuh Gilang Tunggal Makarta
Kecamatan Lambu Kibang Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun 2018, untuk itu perlu kami
sampaikan kepada bapak/ibu tentang perkembangan perubahan perilaku Buang Air Besar di
masyarakat sebagai berikut :

1. Jumlah Rumah 377 Jumlah Rumah Akses Jamban 377

2. Jumlah Rumah 377 Jumlah Rumah tidak Akses Jamban 0
3. Jumlah KK 394 Jumlah KK Akses Jamban 394
4. Jumlah KK 394 Jumlah KK tidak Akses Jamban 0
5. Jumlah Jiwa 1550 Jumlah Jiwa Akses Jamban 1550
6. Jumlah Jiwa 1550 Jumlah Jiwa Tidak Akses Jamban 0
7. Jumlah Jamban 338 Buah Jamban dengan Rincian sebagai berikut
a. Jamban Leher Angsa 296
b. Jamban Plengsengan -
c. Jamban Cemplung 42

Berdasarkan data di atas, Kami mohon kepada bapak untuk dapat menurunkan team evaluasi dan
monitoring perkembangan perubahan perilaku Buang Air Besar Sembarangan sehingga kami
dapat melaksanakan Deklarasi dan Sertifikasi Desa ODF.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Disetujui : Gilang Tunggal Makarta, 26 Oktober 2018

Bidan Tiyuh Gilang Tunggal Makarta Ketua Kader Kesling STBM

NILAVIDA, Amd.Keb. .....................

Diketahui Oleh ,
Kepala Tiyuh Gilang Tunggal Makarta

JAENI DAHLAN
 BERITA ACARA
DEKLARASI OPEN DEFECATION FREE ( ODF )
TIYUH GILANG TUNGGAL MAKARTAKECAMATANLAMBU KIBANG
KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Delapan
Belasbertempat di Balai Tiyuh Gilang Tunggal Makarta Kecamatan Lambu KibangKabupaten
Tulang Bawang Barat telah dilaksanakan Deklarasi Open Defication Free ( ODF ) Berkaitan
dengan Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi Berbasis Masyarakat
(PAMSIMAS), yang dihadiri oleh wakil-wakil masyarakat, kelompok, dusun dan tokoh
masyarakat , serta unsur lain di desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.
Setelah dilakukan Deklarasi ODF TerhadapTiyuh Gilang Tunggal Makarta selanjutnya seluruh
Masyarakat Tiyuh Gilang Tunggal Makarta menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang
berketetapan menjadi keputusan akhir dari Deklarasi tersebut yaitu :

1. Bahwa benar seluruh masyarakat Tiyuh Gilang Tunggal Makarta (100%) telah total
Stop Buang Air Besar di Sembarangan tempat
2. Bahwa masyarakat di Tiyuh Gilang Tunggal Makarta akan mengembangkan
wirausaha sanitasi guna mencapai Tiyuh Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
3. Bahwa Tiyuh Gilang Tunggal Makarta siap dilakukan monitoring secara berkala dan
menjaga komitmen yang telah disepakati oleh masyarakat.
4. Bahwa Tiyuh Gilang Tunggal Makarta siap melanjutkan 4 pilar lain dari STBM
secara bertahap

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ketua Pelaksana Deklarasi ODF

(ketua kader tiyuh)

 Mengetahui dan Menyetujui
Peserta Deklarasi Desa ODF :
Nama Jabatan/Alamat Tanda Tangan

1. Nilavida, Amd.Keb Bidan Desa ………………….

2. Kepala Dusun …………………

3. Ketua LKM …………………

4. Satlak LKM ……………….

5. Masyarakat

6.

7.

Kepala Tiyuh Gilang Tunggal Makarta

JAENI DAHLAN

Camat Lambu Kibang Kepala UPTD PuskesmasNon Rawat Inap

Gilang Tunggal Makarta

RASMAN MULIADI AGUNG NUGROHO, S.Kep

 DAFTAR HADIR
VERIFIKASI TIYUH ODF

Hari / Tanggal :…………………………..

Tempat :Tiyuh Gilang Tunggal Makarta
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
01

02
03
04
05

06

07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui Gilang Tunggal Makarta, 31 Oktober 2018

Kepala Tiyuh Gilang Tunggal Makarta Ketua Team Verivikasi
Sanitarian UPTD PuskesmasNon Rawat Inap
Gilang Tunggal Makarta

.................................. RISTIANI, Amd.KL

 DAFTAR HADIR
DEKLARASIDESA ODF
Hari / Tanggal :…………………………..
Tempat :Tiyuh Gilang Tunggal Makarta
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
01

02
03
04
05

06

07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Gilang Tunggal Makarta, 2018

Ketua Pelaksana Deklarasi ODF

…………………………………………..

Mengetahui,
Kepala Tiyuh Gilang Tunggal Makarta Sanitarian UPTD Puskesms Non Rawat Inap
Gilang Tunggal Makarta

………………………………………………. Ristiani, Amd.KL

 DAFTAR HADIR
IKRARDESA ODF
Hari / Tanggal :…………………………..
Tempat :Tiyuh Gilang Tunggal Makarta
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

01
02
03
04
05

06

07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Gilang Tunggal Makarta, 2018

Ketua Pelaksana Deklarasi ODF

…………………………………………..

Mengetahui,
Kepala Tiyuh Gilang Tunggal Makarta Sanitarian UPTD Puskesms Non Rawat Inap
Gilang Tunggal Makarta

………………………………………………. Ristiani, Amd.KL