DATA PENDUDUK TIYUH………………………………..

TAHUN………………

RK: RT : Jumlah jiwa :

Jumlah Jml Rumah Jamban Sarana air bersih
No Nama KK ART MS TMS JSP JSSP Numpang Pipa Non pipa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
KPI 8

NAMA DESA :
KECAMATAN :

Perilaku CTPS Sarana CTPS

Jml Jml 6 waktu Tidak Tidak
No. Dusun Air Memenuhi Memenuhi
pnddk KK penting memenuhi memenuhi
mengalir syarat syarat
CTPS syarat syarat
KPI 9

NAMA DESA :
KECAMATAN :

Jumlah sarana Fasilitas Sarana Air Bersih

Nama Jml Jml jamban
NO Dusun
sekolah siswa kelas L P Campur Kualit Kuant Kontin Keterjangk
as itas uitas auan
KPI 2

NAMA DESA :
KECAMATAN :
Jumlah Jumlah Jumlah sarana air
Jml Jml yg
No Dusun Jml KK rumah jamban bersih
penduduk terpicu
MS TMS MS TMS Pipa Non pipa
KPI 7

NAMA DESA :
KECAMATAN :

Sarana Jamban
No Dusun Jml pnddk Jml KK
JSP JSSP Numpang OD