LAPORAN KASUS

BRONKOPNEMONIA

Disusun Oleh :

Wida Ayu Nurahma

030.11.307

Pembimbing :

dr. Ani Yuniar, Sp.A

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Karawang
20 Juni – 27 Agustus 2016
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

0
 LAPORAN KASUS
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RSUD KARAWANG

STATUS PASIEN
Nama Mahasiswa : Wida Ayu Nurahma Pembimbing : dr. Ani Yuniar, Sp.A
NIM : 030.11.307 Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : PWP
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 3 bulan 25 hari
Tempat, tanggal lahir : Karawang, 26 Maret 2016
Alamat : Wanajaya RT/RW 25/06, Kel. Kalangsari, Kab. Karawang.
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam

Orang tua / Wali

Ayah Ibu
Nama CS NK
Umur 32 tahun 27 tahun
Alamat Wanajaya , Kel. Kalangsari Wanajaya , Kel. Kalangsari
Pekerjaan Buruh Ibu rumah tangga
Pendidikan SMP SMP
Suku Sunda Sunda
Agama Islam Islam

Hubungan dengan orang tua: Pasien merupakan anak kandung

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien.
Lokasi : Bangsal Rawamerta, Ruang 155
Tanggal : 20 Juli 2016, pukul 17.00 WIB
Tanggal masuk: 20 Juli 2016, pukul 15.00 WIB
Keluhan utama: : Demam hari ke 3 disertai dengan batuk 2 minggu
Keluhan tambahan : Sesak, Pilek, Mencret

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien PWP datang ke Poli anak RSUD Karawang dibawa orangtuanya dengan
keluhan demam hari ke 3 sebelum masuk rumah sakit. Demam diukur dengan perabaan
tangan dan dirasa naik turun, naik terutama saat malam hari. Pasien batuk dan pilek kurang
lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk awalnya kering namun sekarang berdahak
dengan dahak yang sulit keluar. Batuk terlihat semakin parah sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit dimana batuk sulit berhenti, disertai bunyi grok-grok pada anak dan sesak nafas.

1
Sesak nafas terlihat terutama setelah anak batuk-batuk. Tangis anak menjadi lemah tidak
bersuara. BAB cair sejak 10 hari, kurang lebih 5x dalam sehari berwarna kuning, terdapat
ampas, tidak ada lendir ataupun darah. Pasien sering berhenti saat sedang meminum ASI,
tidak ada riwayat tersedak sebelumnya Kejang dan mengigil disangkal, muntah disangkal.
Ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam buang air kecil. Pasien telah berobat ke
klinik 10 hari sebelum masuk rumah sakit, namun tidak ada perbaikan pada pasien.

B. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN

Anemia (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-),
Morbiditas
penyakit jantung (-), penyakit paru (-), merokok
kehamilan
(-), infeksi (-), minum alkohol (-)
KEHAMILAN Rutin kontrol ke bidan 1 kali setiap bulan pada
trimester pertama dan tiap minggu menjelang
Perawatan antenatal
masa persalinan. Riwayat imunisasi dan
konsumsi suplementasi selama kehamilan (+)
Tempat persalinanBidan
Penolong persalinan
Bidan
Cara persalinan Spontan Pervaginam
Masa gestasi Cukup Bulan (40 minggu)
Berat lahir : 2600 gram
KELAHIRAN Keadaan bayi Panjang lahir: 49 cm
Lingkar kepala: (ibu tidak ingat)
Langsung menangis (+)
Kemerahan (+)
Nilai APGAR (ibu tidak tahu)
Kelainan bawaan (-)
Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran: Pasien lahir spontan pervaginam, tanpa
penyulit selama kehamilan dan persalinan, cukup bulan, berat badan lahir cukup.

C. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
Motorik halus :
Mengikuti objek bergerak : 2 bulan (Normal 0-3 bulan)
Motorik kasar :
Tengkurap : Belum dapat dilakukan (Normal: 3-5 bulan)
Personal sosial :
Mengenal wajah : Tidak diketahui ( Normal 0-1 bulan)
Respon tersenyum : 2 bulan (Normal 2-3 bulan)
Bahasa :
Waspada bunyi bel : 1 bulan (Normal 0-1 bulan)
Tertawa & menangis : 3 bulan (Normal 3-5 bulan)

2
Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan: perkembangan pasien baik, sesuai
usia, tidak ada keterlambatan.

D. RIWAYAT MAKANAN

Umur
ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
(bulan)
0–2 ASI - - -
2–4 ASI - - -

Kesimpulan riwayat makanan: Pasien mendapatkan ASI dari lahir hingga saat ini. Pasien
belum mendapat makanan tambahan yang beragam ataupun susu formula. Makanan pasien
memiliki kuantitas dan kualitas yang cukup.

E. RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )

Hepatitis B 0 bulan
Polio 2 bulan
BCG 2 bulan
DPT / PT
Campak

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar belum lengkap.

F. RIWAYAT KELUARGA
Corak reproduksi
Jenis Lahir Mati
No Usia Hidup Abortus Keterangan
kelamin mati (sebab)
1 2009 (7 tahun) Laki-laki Ya Sehat
2 2016 (3bulan) Laki-laki Ya Pasien

Riwayat Pernikahan
Ayah / Wali Ibu / Wali
Nama CS NK
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 23 tahun 18 tahun
Pendidikan terakhir Tamat SMP Tamat SMP
Agama Islam Islam
Suku bangsa Sunda Sunda
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Penyakit, bila ada - -

3
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita gejala atau penyakit yang sama
seperti yang dialami oleh pasien. Tidak ada yang mengalami sesak ataupun batuk lama.

Riwayat Kebiasaan Keluarga:

Pada anggota keluarga ada memiliki kebiasaan merokok, yaitu ayah dan nenek pasien.

Kesimpulan Riwayat Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala dan
penyakit yang serupa dengan pasien, namun ayah dan nenek pasien memiliki kebiasaan
merokok.

G. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (-)
Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)
DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)
Otitis (-) Morbili (-) TBC (-)
Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain: - (-)
Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Pasien belum pernah mengalami
penyakit dengan gejala yang sama sebelumnya.

H. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Pasien tinggal bersama ibu, ayah, nenek dan kakak pasien. Menurut ibu pasien
keadaan lingkungan sekitar rumah padat, lokasi rumah jauh dari jalan utama. Ventilasi dan
pencahayaan baik. Tetangga banyak yang perokok. Rumah jauh pabrik. Untuk Sehari-hari
seperti mandi, cuci dengan air sumur. Jarak sumur dari WC lebih dari 5 meter. Dan air untuk
minum selalu dimasak.

Kesimpulan Keadaan Lingkungan: Lingkungan rumah padat penduduk. Kebersihan

lingkungan dan pribadi cukup. Penyediaan air bersih cukup.

I. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah pasien bekerja sebagai buruh penghasilan kurang lebih Rp. 1.000.000/bulan.
Sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut
kurang untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.

Kesimpulan sosial ekonomi: Penghasilan ayah pasien tersebut kurang untuk memenuhi
kebutuhan pokok sehari-hari.

4
 III. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 20 Juli 2016, pukul 15.00 WIB.
Keadaan umum
 Kesan sakit : Tampak sakit berat
 Kesadaran : E4 V5 M6
 Kesan gizi : Gizi cukup
 Keadaan lain : Pucat (-), Ikterik (-), Oedem (-), sesak (+)

Data Antropometri
Berat Badan sekarang : 5 kg
Panjang Badan : 51 cm

Status Gizi
BB / TB = 5/4,5 x 100 % = 111 % (Gizi normal)  Kesan: Gizi Normal
Status gizi diatas berdasarkan kurva CDC, pasien termasuk dalam kategori gizi normal.

Tanda vital
Nadi : 142 x / menit, volume cukup, kanan kiri equal, reguler
Respirasi : 64 x / menit, reguler
Suhu : 37,2o C, suhu axilla (diukur dengan termometer digital)

STATUS GENERALIS
KEPALA : Normosefali

RAMBUT : Rambut hitam, tipis, distribusi merata dan tidak mudah dicabut

WAJAH : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut

MATA:
Visus : tidak dilakukan Ptosis : -/-
Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-
Konjungtiva anemis : -/- Cekung : -/-
Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+
Enophtalmus : -/- Strabismus : -/-
Lensa jernih : +/+ Nistagmus : -/-
Refleks konvergensi : tidak dilakukan Pupil : bulat, isokor
Refleks cahaya : langsung +/+, tidak langsung +/+

TELINGA :
Bentuk : normotia Tuli : -/-
Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-
Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai
Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit dinilai
5
 Cairan : -/- Ruam merah : -/-

HIDUNG :
Bentuk : simetris Napas cuping hidung : +/+
Sekret : +/+ bening Deviasi septum :-
Mukosa hiperemis : -/-

BIBIR : Mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-), pucat (-)

MULUT : Trismus (-), oral hygiene cukup baik, halitosis (-), mukosa gusi berwarna
merah muda, mukosa pipi berwarna merah muda, arcus palatum simetris
dengan mukosa palatum berwarna merah muda

LIDAH : Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, hiperemis (-), atrofi papil (-),
tremor (-), lidah kotor (-)

TENGGOROKAN : Dinding posterior faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah,

ukuran tonsil T1/T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, tidak ada detritus .

LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, edema (-), massa (-), tidak tampak dan tidak
teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah.

THORAKS :
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi : batas kiri jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas kanan jantung : ICS III-V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

 Paru
Inspeksi : Retraksi supra sternal (+), bentuk thoraks simetris pada saat statis dan
dinamis, tidak ada pernafasan yang tertinggal, pernafasan
abdominotorakal, pembesaran KGB aksila -/-, ruam (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri,
vocal fremitus tidak dinilai.
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru.
Batas paru-lambung : ICS VII linea axillaris anterior
Batas paru-hepar : ICS VI linea midklavikularis dextra
Auskultasi : suara napas vesikuler, regular, ronkhi basah halus +/+, wheezing -/-

ABDOMEN :
 Inspeksi : warna kulit sawo matang, ruam (-), kulit keriput (-), umbilikus normal,
gerak dinding perut saat pernapasan simetris, gerakan peristaltik (-)

6
  Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 2x/menit
 Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut, shifting dullness (-)
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.

GENITALIA : Jenis kelamin Perempuan

KELENJAR GETAH BENING:

Preaurikuler : tidak teraba membesar
Postaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraclavicula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar

EKSTREMITAS : Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan
dan kaki, serta sikap badan, tidak terdapat keterbatasan gerak sendi, akral hangat pada
keempat ekstremitas, sianosis (-), edema (-), capillary refill time <2 detik.

KULIT : warna kulit sawo matang merata, tidak ikterik, sianosis (- ), lembab, capillary
refill time < 2 detik.

TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan(-), ruam (-)

STATUS NEUROLOGIS
Refleks fisiologis Kanan Kiri
Biseps + +
Triseps + +
Patella + +
Achilles + +

Refleks patologis Kanan Kiri

Babinski + +
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon -
Schaeffer - -

Rangsang meningeal Kanan Kiri

Kaku kuduk - -
Kernig - -
Laseq - -
Brudzinski I -
Brudzinski II - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah tanggal 20 Juli 2016

7
 Hematologi Hasil Nilai normal
LED 10 0 – 10 mm/jam
Hemoglobin 9,6 11.5-14.0 g/dL
Eritrosit 4,64 3,9-5,3
Leukosit 61,46 6,0-14,0 µL
Trombosit 856 150-440 µL
Hematokrit 31,5 32- 42 %
Basofil 0 32- 42 %
Eosinofil 0 1- 3%
Neutrofil 17 54-62%
Limfosit 76 25-33%
Monosit 6 3-7%
MCV 64 72 – 88 µm3
MCH 21 24 – 30 gHb/dL
MCHC 32 32-36 pg/cell
RDW-CV 15,5 12,2-15,3 %

V. RESUME
Seorang bayi laki-laki datang ke Poli anak RSUD Karawang dibawa orangtuanya
dengan keluhan demam hari ke 3 sebelum masuk rumah sakit. Demam diukur dengan
perabaan tangan dan dirasa naik turun, naik terutama saat malam hari. Pasien batuk dan pilek
kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk awalnya kering namun sekarang
berdahak dengan dahak yang sulit keluar. Batuk terlihat semakin parah sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit dimana batuk sulit berhenti, disertai bunyi grok-grok pada anak
dan sesak nafas. Sesak nafas terlihat terutama setelah anak batuk-batuk. Tangis anak menjadi
lemah tidak bersuara. BAB cair sejak 10 hari, kurang lebih 5x dalam sehari berwarna kuning,
terdapat ampas, tidak ada lendir ataupun darah. Pasien minum asi banyak, namun sering
berhenti saat sedang meminum ASI, tidak ada riwayat tersedak sebelumnya Pasien telah
berobat ke klinik 10 hari sebelum masuk rumah sakit, namun tidak ada perbaikan pada
pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dengan keadaan umum
tampak sakit sedang, gizi yang cukup dan tanda vital dalam batas normal kecuali pernapasan
64 x/menit, Pada inspeksi hidung ada nafas cuping hidung +/+ sekret +/+ berwarna bening,
Retraksi suprasternal (+). Pada auskultasi paru terdengar ronkhi basah halus +/+ pada kedua
lapang paru. Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan Hb 9,6 g/dL, eosinofil 0 %,
Netrofilia 17 %, Limfosit 76%. LED 10 mm/jam.
VI. DIAGNOSIS KERJA
Bronkopnemonia
8
 Bronkiolitis
Anemia mikrositik hipokrom
Gizi normal
Imunisasi belum lengkap

VII.PEMERIKSAAN ANJURAN
SI, TIBC

VIII. TERAPI
 Rawat inap
 Oksigen 1 liter/ menit dengan nasal kanul
 Nebulisasi dengan NaCl dan Pulmicort
 Foto thorax
 Medikamentosa
 IVFD 4:1 12 tpm mikro
 Cefotaxim 500 mg/12 jam iv
 Garamisin 15 mg/12 jam iv
 Edukasi :
 Edukasi orang tua mengenai penyakit pasien
 Edukasi orang tua pasien agar menciptakan lingkungan rumah yang bersih serta
bebas asap rokok

IX. FOLLOW UP
Tgl S O A P
21 Juli Demam (+) o
S : 38,3 C Bronkopnemonia  ASI
Batuk (+), R : 48 x/m Bronkiolitis  O2 1 lpm
2016
Sesak (+), N : 132x/m  IVFD 4:1 12 tpm
Pilek (+) NCH (-) Retraksi (+) mikro
BAB cair SN vesikuler +/+,  Cefotaxim 2x500 mg
4xsehari darah ronkhi +/+  Garamisin 12x5 mg
(-) lender (-) Abdomen datar, supel  Cek hapusan darah
Akral hangat, sianosis tepi
(-)
22 Juli Demam (-) S : 36,8oC Bronkopnemonia  ASI
Batuk (+), R : 48 x/m Bronkiolitis  IVFD 4:1 12 tpm
2016
Sesak (+) N : 126 x/m mikro
membaik, NCH (-) Retraksi (-)  Cefotaxim 2x500 mg
BAB cair 2x SN vesikuler +/+,  Garamisin 12x5 mg
BAK banyak ronkhi +/+
Abdomen datar, supel
Akral hangat, sianosis
(-)
23 Juli Demam (-) S : 37,5oC Bronkopnemonia  ASI
Batuk (+), R : 44 x/m  IVFD 4:1 12 tpm
2016 Bronkiolitis
Sesak (+) N : 128 x/m mikro
membaik, NCH (-) Retraksi (+)  Cefotaxim 2x500 mg
9
 Pilek (+) SN vesikuler +/+,  Garamisin 12x5 mg
ronkhi +/+  Sanmol drip 3x 0,5 cc
Abdomen datar, supel bila perlu
Akral hangat, sianosis
(-)
24 Juli Demam (+) S : 37,2oC Bronkopnemonia  ASI
Batuk (+), R : 64 x/m  IVFD 4:1 12 tpm
2016 Bronkiolitis
Sesak (+), N : 136 x/m mikro
Pilek (+) NCH (-) Retraksi (+)  Cefotaxim 2x500 mg
BAB cair 3x SN vesikuler +/+,  Garamisin 12x5 mg
Minum ASI ronkhi +/+
banyak Abdomen datar, supel
Akral hangat, sianosis
(-)
25 Juli Demam (-) S : 37,5oC Bronkopnemonia  ASI
Batuk (+), R : 48 x/m  IVFD 4:1 12 tpm
2016 Bronkiolitis
Sesak (-), N : 140 x/m mikro
Suspek ADB
Pilek (+) NCH (-) Retraksi (+)  Cefotaxim 2x500 mg
BAB cair 3x SN vesikuler +/+,  Garamisin 12x5 mg
Minum ASI ronkhi +/+
banyak Abdomen datar, supel
Akral hangat, sianosis
(-)

Follow up hasil pemeriksaan laboratorium :

 Foto thorax 21/06/2016

Interpretasi foto : Jantung kesan normal, aorta baik

Tampak infiltrate pada parahiler kanan kiri

10
 Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip dan kedua lengkungan
diafragma baik
Tulang-tulang dan jaringan lunak, dinding dada baik
Kesan : Suspek bronkopneumonia duplex

 Pemeriksaan darah tepi 22/7/2016

Eritrosit : Mikrositik hipokrom
Leukosis : kesan jumlah meningkat, granulasi toksis(+), vakuolisasi,
Limfositosis, hitung jenis : Basofil 0%, Eusinofi 0%, Neutrofil
Batang 6%, Segmen 24%, Limfosit 68%, Monosit 2%
Trombosit :kesan jumlah meningkat, morfologi normal
Kesan : Anemia Mikrositik Hipokrom dengan Limfositosis dan Trombositosis

X. DIAGNOSIS AKHIR
Bronkopnemonia
Bronkiolitis
Anemia mikrositik hipokrom
Gizi normal
Imunisasi belum lengkap

XI. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubiaad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : ad bonam

11