Makassar, 10 Oktober 2018

Yth. Walikota Makassar

di –

Makassar

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asriana, AMd.Keb

Tempat/ Tanggal Lahir : Pare pare, 15 Juni 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Kebidanan,
Formasi yang Dilamar
Jenis : Umum
Jabatan : Bidan Terampil
Unit kerja : Puskesmas Kodingareng
Alamat : BTN KEHUTANAN BLOK ANO 7, KELURAHAN LEPO
LEPO, KECAMATAN BARUGA, KOTA KENDARI,
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Pemerintah Kota Makassar Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Walikota Makassar dan ditandatangani
dengan pena bertinta hitam
2. Kartu Tanda Penduduk
3. Ijazah
4. Transkip Nilai Ijazah
5. Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara
6. Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3x4
7. Surat Keterangan Akreditasi Jurusan

Demikian Surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS
Pemerintah Kota Makassar Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya di ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya

Asriana, AMd.Keb
 ANAK LAMPIRAN I-d : Keputusan Kepala Badan
Kepegawaian Negara
Nomor : 11 Tahun
Tanggal : 17 Juni 2012

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan
2. Tidak pernah di berhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta
3. Tidak berkedudukan Sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/ atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia di tuntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Makassar, 10 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan

Asriana, AMd.Keb