KEGIATAN PENDATAAN

OUTBREAK RESPONSE IMMUNIZATION (ORI) DIFTERI

TAHUN 2018
Form 1. Pendataan Pos Pelaya
Tempat/Lokasi Imunisasi Sekolah : : POSYANDU MAWAR
Kelurahan : KALIJUDAN
Puskesmas : KALIJUDAN
Tanggal Pelaksanaan :

NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT TINGGAL TANGGAL IMUNISASI

1 2 3 4 5 6
1 FELLY 21 4 2014 ISMAN KALIJUDAN 4/10

2 YULINDA 6 7 2013 MULYONO KALIJUDAN 5/25E

11/7/2018

3 AISYAH PUTRI 15 9 2014 ISHAK KALIJUDAN 4/23

4 MAY DEVI 30 4 2014 EVI KALIJUDAN 5/17C

5 ANINDYTA 14 9 2016 TITIN KALIJUDAN 5/17

11/7/2018

6 EUNIKE 1 5 2014 YOHAN KALIJUDAN 5/15

11/7/2018

7 AISYAH KARUNIA 26 11 2015 MINAN KALIJUDAN 4/1B

11/7/2018

8 MARSELLA 10 3 2015 FRIDA KALIJUDAN 5/11

11/7/2018

9 NABILA 20 11 2013 IDA KALIJUDAN 5/17F

10 NAZWA 6 7 2014 DEBBY KALIJUDAN 5/17B

11/7/2018

11 SALSABILA 8 10 2014 ANANG KALIJUDAN 5/14A

11/7/2018
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT TINGGAL TANGGAL IMUNISASI

1 2 3 4 5 6
12 NUR ZAHIRA 13 10 2015 SAPUAN KALIJUDAN 5/17D

13 DINA 19 10 2013 EDI SUWOKO KALIJUDAN 5/15A

11/7/2018

14 ADIBA FARA 9 2 2015 SITI. N KALIJUDAN 5/9B

15 REI KICHI 10 5 2016 RINI KALIJUDAN 5/3A

16 NAURA 21 1 2017 ISMAN KALIJUDAN 4/10

17 ANDHARA 7 9 2016 VIVIN KALIJUDAN 5/25B

18 AQILA 16 6 2017 EKA KALIJUDAN 5/25B

11/7/2018

19 KARIMA 14 5 2017 HASUNAH KALIJUDAN 5/19

20 REVANIA PUTRI 30 8 2016 AGUNG KALIJUDAN 5/8

11/7/2018

21 SYAKIRA ARSY 27 5 2017 YULIAN KALIJUDAN 5/11

11/7/2018

22 GLORY 27 4 2017 WINDY KALIJUDAN 5/19

11/7/2018

23 NIAR MARETA 16 3 2017 DANI KALIJUDAN 4/18

24 ACHMAD DWIKA 9 5 2016 PURWATI KALIJUDAN 5/17D

25 FAHRIL 9 3 2017 DWI WAHYU KALIJUDAN 5/27D

26 RADHIKA KENZOE 13 6 2016 HERU KALIJUDAN 5/27

NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT TINGGAL TANGGAL IMUNISASI

1 2 3 4 5 6
27 YUSUF 22 9 2016 ARIF KALIJUDAN 5/19C
11/7/2018

28 HABSI MAULANA 30 3 2016 MARYAM KALIJUDAN 5/11

29 CAHAYA 15 1 2016 AMTHARI KALIJUDAN 5/19

30 AHMAD ASARA 24 5 2017 TYAS KALIJUDAN 5/9

31 SULTAN 2 6 2016 SONIK KALIJUDAN 4/1D

32 THORIQ ALKA 1 3 2017 YANI KALIJUDAN 5/38

11/7/2018

33 ADITYA LEO 24 4 2016 SOLIKIN KALIJUDAN 5/10

11/7/2018

34 FANDI 6 6 2015 ANI KALIJUDAN 5/25C

11/7/2018

35 NUR AHMAD 28 12 2016 LASTRI KALIJUDAN 5/25B

11/7/2018

36 ZAFRAN AZKA 28 10 2013 MARTA KALIJUDAN 5/25A

37 PRADITYA 13 1 2015 MAYA KALIJUDAN 5/11

11/7/2018

38 ARJUNA 4 12 2015 YOLANDA KALIJUDAN 5/12

39 ADIASTA 23 1 2016 DEWI KALIJUDAN 5/14B

40 AHMAD FAIQ 26 8 2014 AFIT KALIJUDAN 5/25E

41 PAULUS KRITIAN 9 1 2014 YENNY KALIJUDAN 5/17D

11/7/2018

42 NARARYA CAKRA 5 12 2015 NURUL KALIJUDAN 4/1C

11/7/2018
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT TINGGAL TANGGAL IMUNISASI

1 2 3 4 5 6
43 AIDIL 11 10 2014 SUNARJI KALIJUDAN 5/17F

44 DAFA 10 5 2015 IFA KALIJUDAN 5/19

45 M. KAKA 15 3 2014 SUBANDI KALIJUDAN 5/5A

46 ANGGORO 12 12 2013 FITRI KALIJUDAN 5/27

47 AZAM 3 8 2014 SUGIARTO KALIJUDAN 5/14B

11/7/2018

48 ALTHAF 27 7 2014 LUKMAN KALIJUDAN 5/19A

11/7/2018

49 ATAKA YASA 21 3 2014 SAUKI KALIJUDAN 5/17C

11/7/2018

50 RIDHO 30 6 2013 DONNI KALIJUDAN 4/5

51 ADYTAMA 15 1 2014 BUDIONO KALIJUDAN 5/7

11/7/2018

52 ANOM 9 1 2014 I DEWA KALIJUDAN 5/27

53
yoga 2014 dini kalijudan 5/15 a 11/7/2018

54
farla 7 6 2017 ninda kalijudan 5/11 11/7/2018

55
RISKI ARSY 30 12 2015 SANTOSO kalijudan 4/ 11/7/2018

56
dandi 11 5 2013 darmaji kalijudan 5/25 11/7/2018

57
SYIFA 22 9 2012 SUTI Kalijudan 5/ 15 a 11/7/2018

58
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT TINGGAL TANGGAL IMUNISASI

1 2 3 4 5 6
59
AGRI NIA KALIJUDAN 4/3 11/7/2018

60
ANISA 17 9 2016 DJUNAEDI KALIJUDAN 4/3 11/7/2018

61
HABIBI 3 1 2015 WATI/AHMAD KALIJUDAN 4/3 11/7/2018

62
GIDEON 22 7 2011 URIFA KALIJUDAN 5/15 A 11/7/2018

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT TINGGAL TANGGAL IMUNISASI

1 2 3 4 5 6
75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT TINGGAL TANGGAL IMUNISASI

1 2 3 4 5 6
91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT TINGGAL TANGGAL IMUNISASI

1 2 3 4 5 6
107
 N PENDATAAN
MMUNIZATION (ORI) DIFTERI
HUN 2018
Form 1. Pendataan Pos Pelayanan

KET.
(TEMPAT SEKOLAH)
7

PANAS

TIDAK DTG POSY

TIDAK DTG POSY

PINDAH KE DESA
 KET.
(TEMPAT SEKOLAH)
7

TDK DTG POSY

PANAS

TDK DTG POSY

PANAS

PANAS

PLG KE DESA

PLG KE DESA

SAKIT

SAKIT

Plg ke desa
 KET.
(TEMPAT SEKOLAH)
7

PLG KE DESA

PANAS

PANAS

PANAS

SAKIT

SAKIT

PANAS

PANAS
 KET.
(TEMPAT SEKOLAH)
7

TDK DTG KE POSY

PINDAH

SAKIT

PINDAH

TDK DTG KE POSY

PANAS
 KET.
(TEMPAT SEKOLAH)
7
 KET.
(TEMPAT SEKOLAH)
7
 KET.
(TEMPAT SEKOLAH)
7
 KET.
(TEMPAT SEKOLAH)
7