Afriyenni, SKM, S.

Kep, Ners - - RS Umum Mutiara Hati

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien
dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan
HPK.1 1 TKRS 12.2 EP 2) (R)

Pimpinan rumah sakit memahami hak dan

kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-
2 undangan. (W)

Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban

pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
3 dalam peraturan perundang-undangan. (W)

Semua staf memperoleh edukasi dan

memahami tentang hak serta kewajiban pasien
dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)

Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

HPK.1.1 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)
Staf memberikan asuhan dengan cara
menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)

Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,

termasuk permintaan kompleks terkait
dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
3 (D,W,S)
Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia
pasien dan menghormati kebutuhan privasi
HPK.1.2 1 pasien. (R)
 Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala
informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
2 peraturan perundang-undangan. (D,W)

Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan

informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
3 perundang-undangan. (D,W)

Rumah sakit menghormati kerahasiaan

4 informasi kesehatan pasien. (D,W).

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

privasi selama pelayanan dan pengobatan.
5 (D,O,W)

Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi

dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
6 prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W)
 Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik
pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang milik pasien
HPK.1.3 1 tersebut. (R)

Pasien menerima informasi tentang tanggung

jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
2 pasien. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat
HPK 1.4 1 juga pp.3.1 s/d 3.9)

Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan

terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)

Staf rumah sakit memahami peran mereka

dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
3 proses perlindungan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong

partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa
khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4
HPK 2 1 dan MKE.9 EP 5). (R)
 Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi
dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
2 pelayanannya. (D,W,S)

Ada regulasi tentang hak pasien untuk

mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
HPK 2.1 1 kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)

Pasien diberi informasi tentang kondisi medis

mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga
2 MKE.9 EP 1)

Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

dan tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
3 (D,W)

Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan

tindakan? (informed consent) diperlukan dan
bagaimana proses memberikan persetujuan.
4 (D,W)
 Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil
yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
5 PAP.2.4). (D,W)

Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
6 PAP.2.4 EP 2). (D,W)

Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami

tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
keputusan terkait asuhan jika diinginkan
7 (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)

Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses

untuk menjawab pertanyaan informasi
HPK 2.2 1 kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R)

Pasien diberi informasi tentang elemen a)

sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
2 rencana tindakan (D,W)

DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus

memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
3 pasien. (W,S)
 Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
HPK 2.3 1 juga ARK.4.4, EP

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
2 mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tanggung jawab mereka
3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tersedianya alternatif
4 pelayanan dan pengobatan. (D,W)

Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien

menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama dan
HPK 2.4 1 budaya masyarakat. (R)
 Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.
2 (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen
HPK 2.5 1 nyeri. (R)

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
2 EP 1). (D,W)

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W)

Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada

HPK 2.6 1 akhir kehidupan (R)

Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi

pasien yang menghadapi kematian dengan
2 kebutuhan yang unik. (D,W)
 Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang
sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
3 EP 2)
Ada regulasi yang mendukung konsistensi
pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik
HPK 3 1 atau beda pendapat. (R)

1.??? Pasien diberitahu tentang proses

menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
2 pendapat. (D,W)

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
3 serta didokumentasikan. (D,W)

Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam

4 proses penyelesaian. (D,W)

Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga

mendapatkan informasi tentang hak dan
HPK 4 1 kewajiban pasien. (R)
 Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta
kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang
2 waktu. (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan proses pemberian

informasi hak dan kewajiban pasien jika
3 komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)

Ada regulasi tentang persetujuan umum dan

pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien diluar tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed consent)
HPK 5 1 tersendiri. (R)

Persetujuan umum (general consent) diminta

saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
2 setiap masuk rawat inap. (D,W)

Pasien dan atau keluarga diminta untuk

membaca dan kemudian menandatangani
3 persetujuan umum (general consent). (D,W)

Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas

mengenai persetujuan khusus (informed
HPK 5.1 1 consent). (R)

DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan

diambil dan bila perlu dapat dibantu staf
2 terlatih. (D,W)
 Pasien memahami informasi tentang tindakan
yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus
3 (informed consent) tersebut. (D,W)

Ada regulasi tentang persetujuan khusus

(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
HPK 5.2 1 lainnya. (R)

Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan

khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
2 lainnya. (D, W)

Rumah sakit menyusun daftar semua

pengobatan / tindakan / prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed
3 consent). (D,W)

Identitas DPJP dan orang yang membantu

memberikan informasi kepada pasien dan
4 keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)

Ada regulasi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang menetapkan proses
dan siapa yang menandatangani persetujuan
khusus (informed consent) bila pasien tidak
HPK 5.3 1 kompeten (R)
 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan
2 proses, apabila orang lain yang memberi perse

Nama orang yang menggantikan pemberi

persetujuan dalam persetujuan khusus
(informed consent) sesuai peraturan perundang-
3 undangan, tercatat di rekam medik. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan

rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian
HPK 6 1 berjalan dengan efektif (R)

Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
2 (lihat juga TKRS.12)

Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
 Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi yang
HPK 6.1 1 berkaitan dengan penelitian. (R)

Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki

proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)

Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
3 (D,W)

Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
HPK 6.2 1 pengobatan mereka (R)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 diharapkan. (D,W)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 nyamanan dan risiko. (D,W)
 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
penjelasan tentang altenatif yang dapat
4 menolong mereka. (D,W)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,

kepadanya diberikan penjelasan tentang
5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)

Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
HPK 6.3 1 protokol penelitian. (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah sakit untuk
3 mendapatkan persetujuan. (D,W)
 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk
4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
HPK 6.4 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)

Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
2 trial). (D,W)

Keputusan persetujuan khusus (informed

consent) penelitian didokumentasikan sesuai
3 peraturan perundang-undangan. (D,W)

Identitas petugas yang memberikan penjelasan

untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
4 rekam medis pasien. (D,W)

Ada komite atau mekanisme lain yang

ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
HPK 7 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)

Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

2 penelaahan prosedur. (D,W)
 Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
3 yang relatif bagi subyek. (D,W)

Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
4 informasi penelitian. (D,W)

Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan

5 penelitian (D,W)

Ada regulasi yang mendukung pasien dan

keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
HPK 8 1 undangan. (R)

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang proses donasi sesuai
2 regulasi. (D,W)
 Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang organisasi penyediaan
3 organ sesuai regulasi. (D,W)

Rumah sakit memastikan terselenggaranya

pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
4 (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya
HPK 8.1 1 setempat (R)

Rumah sakit menetapkan proses untuk

2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)

Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini

terkait donasi organ dan tersedianya
3 tranplantasi (D,W)

Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit

lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai dan melaksanakan pilihannya
4 melakukan donasi (D,W)?
 Ada regulasi yang menjadi acuan untuk
pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
HPK 8.2 1 transplantasi. (R)

2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang

3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)

Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor

4 hidup. (D,W)
 Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang hak pasien dan keluarga

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Staf RS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan
kewajiban pasien

Wawancara:
Kepala diklat
Staf RS

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang identifikasi agama,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

Wawancara:
Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati
agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

Dokumen:
1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan
2) Bukti permintaan pelayanan rohani
3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani

Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga

Simulasi:
Peragaan dalam menanggapi permintaan
pelayanan rohani
Regulasi:
Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien
dan menghormati kebutuhan privasi pasien
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penjelasan
kerahasiaan informasi kesehatan pasien

Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan
pelepasan informasi kepada pihak luar oleh
pasien misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan,
Dinas Kesehatan

Wawancara:
Staf rekam medis
Pasien/keluarga

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan
rahasia pasien
2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses
ke rekam medis tentang wajib simpan informasi
kesehatan pasien

Wawancara:
Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan
kebutuhan privasi

Wawancara:
Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga

Observasi:
Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi
pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD,
rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien,
dsb

Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang penitipan barang milik pasien

Dokumen:
1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung
jawab RS dalam menjaga barang milik pasien
2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien

Wawancara:
Staf klinis
Staf terkait
Pasien / keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang identifikasi dan melindungi
populasi pasien yang rentan terhadap risiko
kekerasan
Observasi:
Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di
daerah terpencil/terisolasi/rawan, seperti:
pengawasan berkala, CCTV yang adekuat,
pengunjung diluar jam kunjungan memakai
identitas, dsb

Wawancara:
Staf terkait

Dokumen:
Bukti pelaksanaan proses perlindungan

Observasi:
Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan

Wawancara:
Staf terkait
Pasien / keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien
dan keluarga dalam proses asuhan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung
hak pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan
second opinion

Wawancara:
Diklat
Staf klinis

Simulasi:
Peragaan proses untuk mendorong pasien
berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion

Regulasi:
Regulasi tentang pemberian informasi semua
aspek asuhan dan tindakan medis serta DPJP
dan PPA yang memberi asuhan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti

Wawancara:
DPJP
PPJA
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
rencana asuhan dan tindakan yang akan
dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1

Wawancara:
DPJP
PPJA
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila
diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE
9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang hasil dan proses asuhan/pengobatan

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Dokuemn:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang hasil yang tidak terduga.

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang proses untuk menjawab
pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA,
sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS
17

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
a) sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien
dan rencana tindakan

Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga

Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga

Simulasi:
Peragaan cara perkenalan diri
Dokumen:
Bukti formulir tentang penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan
Bukti formulir tentang tidak melanjutkan
perawatan (pulang atas permintaan sendiri)
Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

Wawancara:
Staf klinis
Pasien / keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi
dari keputusan mereka

Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut

Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang
alternatif pelayanan dan pengobatan
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang pasien yang menolak
pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
bantuan hidup dasar
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pasien yang menolak
pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
bantuan hidup dasar

Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga
Regulasi tentang asesmen dan manajemen
nyeri, sesuai dengan PAP 6 EP 1

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen dan manajemen nyeri

Wawancara:
DPJP/PPJA/PPA lainnya
Staf klinis keperawatan
Pasien

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa
nyeri oleh pasien beserta asesmen dan
manajemen nyeri

Wawancara:
PPJA
Staf klinis keperawatan
Pasien
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir
kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi
pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan unik

Wawancara:
DPJP/PPJA
Staf klinis keperawatan
Keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
menghormati hak pasien yang sedang
menghadapi kematian dengan kebutuhan unik

Wawancara:
PPJA
Staf klinis keperawatan
Keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang penanganan pengaduan
pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses
menyampaikan keluhan (leaflet, kotak
pengaduan dll)
Wawancara:
Staf klinis
Customer service
Pasien / keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak
lanjut pengaduan
Wawancara:
Komite medik/komite keperawatan/komite etik
Customer service
Staf terkait

Dokumen:
Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau
keluarga dalam proses penyelesaian
Wawancara:
Komite medik/komite keperawatan/komite etik
Customer service
Staf terkait
Regulasi:
Regulasi tentang pemberian informasi mengenai
hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien,
sesuai HPK 1 EP 1
Dokumen:
Bukti materi tentang informasi hak dan
kewajiban pasien

Observasi:
Lihat ketersediaan materi informasi

Wawancara:
Staf rekam medis
Customer service
Pasien / keluarga

Wawancara:
Staf rekam medis
Customer service
Pasien / keluarga

Simulasi:
Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak
efektif

Regulasi:
Regulasi tentang general consent

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum

Wawancara:
Staf rekam medis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti materi tentang general consent yang
sudah ditanda tangani

Wawancara:
Staf rekam medis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang persetujuan
khusus/persetujuan tindakan kedokteran
(informed consent)

Dokumen:
Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran
yang akan dilakukan baik secara lisan maupun
tertulis

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi
2) Bukti penolakan/persetujuan

Wawancara:
DPJP
PPJA/staf klinis
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang memperoleh informed consent

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang informed consent
sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi

Wawancara:
DPJP
Dokter Anestesi
Staf klinis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur
yang memerlukan informed consent

Wawancara:
DPJP
Dokter anestesi
Staf klinis

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf
medis dan staf yang membantu memberikan
informasi dalam informed consent

Wawancara:
DPJP
Dokter anestesi
Staf klinis

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan individu yang tanda
tangan pada informed consent bila pasien tidak
kompeten
Dokumen:
Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila
pasien tidak kompeten tanda tangan pada
informed consent

Wawancara:
DPJP
Dokter Anestesi
Staf klinis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman
nama orang yang menggantikan pemberian
persetujuan bila pasien tidak kompeten

Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS
dalam perlindungan terhadap pasien yang
digunakan sebagai subyek penelitian/uji klinis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
tentang regulasi pada HPK 6 EP 1

Observasi:
Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi

Wawancara:
Staf peneliti
Komite Etik Penelitian
Staf Diklat

Dokumen:
Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.

Wawancara:
Staf peneliti
Komite Etik Penelitian
Staf Diklat
Regulasi:
Regulasi tentang mekanisme penelitian yang
memastikan ketaatan terhadap peraturan
perundang-undangan dan syarat profesi dalam
penelitian

Dokumen:
Bukti tentang tersedianya anggaran yang
adekuat untuk program penelitian

Wawancara:
Direktur
Komite Etik Penelitian
Kepala Diklit

Dokumen:
Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien
bila terjadi KTD

Wawancara:
Direktur
Komite Etik Penelitian
Kepala Diklit
Staf peneliti
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang proses pemberian informasi
dan pengambilan keputusan untuk penelitian
klinis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
manfaat yang diharapkan dari penelitian

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
potensi ketidak nyamanan dan risiko

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
altenatif yang dapat menolong mereka

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
prosedur yang harus diikuti

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
penolakan/pengunduran diri tidak
mempengaruhi akses terhadap pelayanan
rumah
sakit

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
protokol penelitian

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
manfaat dan risiko penelitian

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
pemberian persetujuan penelitian

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
proses pengunduran diri dari keikutsertaan
dalam penelitian

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang informed consent penelitian

Dokumen:
Bukti (informed consent) penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti informed consent penelitian

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang nama staf
yang memberi penjelasan informed consent
penelitian

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang komite untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan
prosedur penelitian:
1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian
secara menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur

Wawancara:
Komite etik penelitian
Pengawas Lapangan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan
manfaat yang relative bagi subjek pada
perencanaan dan pelaksanaan penelitian

Wawancara:
Komite etik penelitian
Pengawas Lapangan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga
kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian

Wawancara:
Komite etik penelitian
Pengawas Lapangan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan
penelitian:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Wawancara:
Komite etik penelitian
Pengawas Lapangan

Regulasi:
Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ
atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-
undangan, agama serta nilai budaya setempat
yang meliputi:
1) proses mendorong keluarga untuk
mendonasikan organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi dan transplantasi
organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan persetujuan

Dokumentasi:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
proses donasi

Wawancara:
DPJP/staf klinis lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
organisasi penyediaan organ

Wawancara:
DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ
tanpa pemaksaan:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan pengawasan

Wawancara:
DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga

Regulasi:
Sesuai dengan HPK 8 EP 1

Dokumen:
Bukti tentang penetapan proses untuk
mendapatkan persetujuan

Wawancara:
DPJP/staf klinis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan
masalah terkini terkait donasi organ dan
tersedianya tranplantasi

Wawancara:
Kepala Diklat
Staf klinis

Dokumen:
MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya
: Bank mata)

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Regulasi:
Sesuai dengan HPK 8 EP 1

Dokumen:L
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang
regulasi donasi dan transplantasi organ

Wawancara:
Kepala Diklat
Staf terkait

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu
dan persoalan tentang donasi dan transplantasi
organ/jaringan

Wawancara:
Kepala Diklat
Staf terkait

Dokumen:
Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari
donor hidup

Wawancara:
DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga
 Rekomendasi

Revisi Regulasi sesuai standar snars ed 1

D : bukti pelaksanaan pelatihan belum lengkap

W: Belum semua staf memahami,Tingkatkan sosialisasi pada semua staf

D: Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
belum konsisten

D: belum semua didokumentasikan bukti kerjasama dengan rohaniawan

R: Revisi Regulasi tentang simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien,
sesuai standar snars ed 1
D: Lengkapi General Consent tentang persetujuan pelepasan informasi kepada pihak luar oleh
pasien, keluarga misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas Kesehatan

D: belum dilaksanakan sumpah pada staf non klinis yang diberi akses ke rekam medis tentang
wajib simpan informasi kesehatan pasien
R: lengkapi regulasi tentang penitipan barang milik pasien, sesuai standar snars ed 1

D: Belum tersedia form tentang RS dalam menjaga barang milik pasien

R:
lengkapi regulasi tentang rs mengidentifikasi dan melindungi populasi pasien yang rentan
terhadap risiko kekerasan
D: lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan dengan Undangan, Materi, Absen dan Notulen

D: Lengkapi dokumentasi di CPPT (form sesuai KKI) dengan SOAP serta , tanggal dan jam, nama,
tandatangan

D: Revisi Inform Consent sesuai KKI

R: lengkapi regulasi sesuai standar snars ed 1

D: Revisi Inform Consent sesuai KKI

W: belum semua DPJP, PPJA dan PPA memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu pasien.
n

R: lengkapi Regulasi sesuai standar snars ed 1

R: lengkapi regulasi sesuai standar snars ed 1

D: belum konsisten dilaksanakan assesmen dan manjemen nyeri

D: belum konsisten dilaksanakan assesmen dan manjemen nyeri

R: lengkapi regulasi tentang pelayanan akhir kehidupan sesuai standar snars ed 1

R: lengkapi regulasi tentang proses penyampaian keluhan, konflik, beda pendapat sesuai standar
snars ed 1
R: lengkapi regulasi tentang general consent sesuai standar snars ed 1

R: r inform consentevisi regulasi sesua KKI/standar snars ed 1

D: lengkapi dokumen persetujuan/penolakan dilakukan transfusi

D: pengisian rekam medis pasien belum lengkap

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD
Afriyenni, SKM, S.Kep, Ners - - RS Umum Mutiara Hati

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan
SKP.1 1 identifikasi pasien. (R)

Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
2 regulasi rumah sakit. (D,O,W)

Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
3 (O,W,S)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

darah, produk darah, pengambilan spesimen,
dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
4 (O,W,S)
 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
5 koma. (O,W,S)
Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar
profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS
SKP.2 1 3.2). (R)

Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar

2 profesional pemberi asuhan. (D,W)

Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
3 (D,W,S)
 Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik
secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
4 (D,W,S)
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis
hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil
SKP.2.1 1 diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)

Rumah sakit menetapkan siapa yang harus

melaporkan dan siapa yang harus menerima
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2).
2 (D,W,S)

Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
SKP.2.2 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)

Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

mendukung proses serah terima pasien (hand
2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)
 Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan
komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,
penataan, penyiapan, dan penggunaan obat
SKP.3 1 yang perlu di waspadai (R)

Rumah sakit mengimplementasikan regulasi

2 yang telah dibuat (D,W)

Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang

perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data
3 spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)

Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
4 (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat.
SKP.3.1 1 (R)
 Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/
2 instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W)
Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan
penandaan lokasi operasi atau tindakan invasive
SKP.4 1 (site marking). (R)

Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda

ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
2 rumah sakit. (D,O)

Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau

tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,
3 W)
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman
dengan menggunakan ?surgical safety check list.
?( surgical safety checklist dari WHO patient
SKP.4.1 1 safety 2009 (R)

Sebelum operasi atau tindakan invasif

dilakukan , rumah sakit menyediakan ?check
list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah
siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
2 dengan baik. (D,O)
 Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out
terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)

Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
4 operasi. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan
tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
SKP.5 1 standar WHO terkini. (R)

Rumah sakit melaksanakan program kebersihan

tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
2 sesuai regulasi (D,W)

Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan

sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
3 (O,W,S)
 Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
4 tangan. (W,O,S)

Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
5 5 dan EP 6 ).(W,O,S)

Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

terhadap upaya menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
6 6 ). (D,W)

Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah

SKP.6 1 pasien cedera karena jatuh (R)

Rumah sakit melaksanakan suatu proses

asesmen terhadap semua pasien rawat inap
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
2 dan prosedur (D,O,W)
 Rumah sakit melaksanakan proses asesmen
awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)

Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
 Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien pada
semua berkas RM, identitas pasien tercetak
dengan minimal menggunakan tiga identitas:
1) nama pasien sesuai eKTP
2) tanggal lahir
3) nomor RM

Observasi:
Lihat pelaksanaan identitas pasien pada label
obat, RM, resep, makanan, spesimen,
permintaan dan hasil laboratorium/radiologi

Wawancara:
Staf unit pelayanan
Staf klinis
Pasien/keluarga

Obsevasi:
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum tindakan,
prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi
minimal menggunakan dua identitas dari tiga
identitas pasien, identifikasi dilakukan secara
verbal atau visual

Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

Observasi:
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum
pemberian obat, darah, produk darah,
pengambilan spesimen, dan pemberian diet

Wawancara:
Staf Klinis
Pasien/Keluarga

Simulasi:
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
Observasi:
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum
pemberian radioterapi, menerima cairan
intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain, katerisasi jantung,
prosedur radiologi diagnostik, dan pasien koma

Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga

Simulasi:
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
Regulasi:
Regulasi tentang komunikasi efektif antar
profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi
efektif

Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan
verbal atau lewat telpon.
Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
sisi penerima

Wawancara:
DPJP
Staf klinis

Simulasi:
Peragaan proses penerimaan pesan secara
verbal atau verbal lewat telpon
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara
verbal ditulis lengkap.
Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
sisi penerima

Wawancara:
DPJP
PPA
Staf klinis

Simulasi:
Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan
diagnostik

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis
dan hasil diagnostik kritis

Dokumen:
Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan
dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil
pemeriksaan diagnostik

Wawancara:
DPJP
Staf klinis

Simulasi:
Peragaan proses melaporkan nilai kritis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan serah terima
Wawancara:
PPA
Staf klinis

Dokumen:
Bukti form serah terima,memuat alat, metode
serah terima pasien (operan/hand over), bila
mungkin melibatkan pasien

Wawancara:
Dokter
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti tentang evaluasi catatan komunikasi yang
terjadi saat operan untuk memperbaiki proses

Wawancara:
Dokter
Staf keperawatan
PPA

Regulasi:
Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai

Dokumentasi:
Bukti pelaksanaan tentang obat yang perlu
diwaspadai

Wawancara:
Apoteker/TTK
Staf klinis

Dokumen:
Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai.

Observasi:
Lihat pelaksanaan daftar obat di unit terkait

Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan( Apoteker/TTK/Asisten
apoteker)
Staf klinis

Dokumen:
Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai
di tempat penyimpanan obat.

Observasi:
Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan obat
yang perlu diwaspadai

Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan( Apoteker/TTK/Asisten
apoteker )

Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan elektrolit
konsentrat
Dokumen:
Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat di
semua tempat penyimpanan yang
diperbolehkan

Observasi:
Lihat pelkasanaan tempat penyimpanan

Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi
operasi atau tindakan

Dokumen:
Bukti pelkasanaan tentang penandaan

Observasi:
Lihat form dan bukti penandaan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan
pasien

Observasi:
Lihat pelaksanaan penandaan site marking

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang prosedur Time-Out

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang form check list atau
proses lain untuk mencatat

Observasi:
Lihat form check list atau proses lain untuk
mencatat
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan Time-Out

Observasi:
Lihat pelaksanaan Time -Out

Wawancara:
DPJP
Staf klinis

Simulasi:
Peragaan proses time-out

Dokumen:
Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar
operasi

Observasi:
Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien

Wawancara:
DPJP
Regulasi:
Regulasi tentang kebersihan tangan (hand
hygiene), sesuai PPI 9 EP 2 EP 6

Dokumen:
Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan
(hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai
dengan PPI 9 EP 3

Wawancara:
Staf RS

Observasi:
Lihat pelaksanakan program kebersihan tangan
(hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai
dengan PPI 9 EP 6

Wawancara:
Staf SDM

Simulasi:
Peragaan cuci tangan
Wawancara:
Staf SDM

Observasi:
Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci tangan (1
tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf
pada lima saat cuci tangan.

Simulasi:
Peragaan cuci tangan

Wawancara:
Staf SDM

Observasi:
Lihat pelaksanaan fasilitas untuk disinfeksi dan
pelaksanaan disinfeksi

Simulasi:
Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 9 EP 2, EP
5 dan EP 6

Dokumen:
Bukti pelaksanaantentang evaluasi upaya
menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 9 EP 6

Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Regulasi:
Regulasi tentang mencegah pasien cedera
karena jatuh

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen risiko jatuh

Observasi:
Lihat pelaksanaan hasil asesmen risiko jatuh di
rawat inap dan rawat jalan

Wawancara:
PPJA
Staf klinis
Dokumentasi:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen risiko jatuh

Observasi:
Lihat pelaksanaan asesmen awal dan
ulang/lanjutan dari pasien rawat inap.

Wawancara:
PPJA
Staf klinis

Dokumentasi:
Bukti pelaksanaan tentang langkah-langkah
untuk mengurangi risiko jatuh

Observasi:
Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi
risiko jatuh

Wawancara:
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
 Rekomendasi

R: lengkapi regulasi sesuai standar snars ed 1

D: Lengkapi dokumen pasien dengan identitas nama sesuai E.KTP, tanggal lahir dan nomor rekam
medis
R: Lengkapi regulasi tentang komunikasi antar PPA

D: dokumen bukti pelaksanaan pelatihan belum leengkap (undangan, materi, absen,notulen)

D: belum konsisten pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
D: bukti hand over ditulis dalam CPPT dalam bentuk SOAP

W: belum semua petugas memahami tentang hand over, tingkatkan sosialisasi

D: belum dilakukan evaluasi tentang komunikasi saat hand over

D: lengkapi dokumen tentang daftar obat yang perlu diwaspadai

O: belum tertata dengan baik penyimpanan, pelabelan, dan penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa ucapan mirip (NORUM)
R: Lengkapi regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi operasi atau tindakan

D: belum konsisten dilakukan penandaan lokasi operasi pada semua pat yang akan menjalani
operasi, tindakan

D: lengkapi form ceklis persiapan pra bedah/tindakan sesuai kebutuhan pasien

D, O : belum konsisten pelaksanaa time out pada tiap tindakan, operasi

TDD

D: bukti pelaksanaan pelatihan belum lengkap (undangan, materi, absen, notulen)

O, W : belum semua staf memahami prosedur hand hygiene, tingkatkan sosialisasi

W, O : fasilitas cuci tangan belum tersedia tiap tempat tidur, pelaksanakan five moment belum
konsisten

D: bukti evaluasi upaya menurunkan risiko infeksi belum lengkap

D: assesmen ulang risiko jatuh perlu ditingkatkan

D: assesmen ulang risiko jatuh perlu ditingkatkan

Afriyenni, SKM, S.Kep, Ners - - RS Umum Mutiara Hati

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
KKS.1 1 kebutuhan rumah sakit. (R).

Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

strategis, perencanaan tahunan dan
2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W)

Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)

Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

rumah sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan dan
KKS.2 1 penempatan kembali staf (R)

Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara

kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
2 juga AP 6.2)

Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan

3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)
 Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran
KKS.2.1 1 terus menerus pola ketenagaan (R)

Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif

dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
2 (D,W)

Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf

bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
3 (D,W)

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
KKS.2.2 1 (R)

Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-

2 masing unit kerja. (D,W)

Perencanaan jumlah staf juga

mempertimbangkan rencana pengembangan
3 pelayanan. (D,W)

Rumah sakit menetapkan pendidikan,

keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
KKS.2.3 1 undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)

Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan

2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W)
 Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
3 (D,W)

Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
KKS.2.4 1 agama staf. (R)

Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit berdasarkan pengaturan
2 penempatan kembali. (D,W)

Ada dokumen pengaturan penempatan kembali

berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
3 dan agama. (D,W)

Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat

KKS.3 1 juga,TKRS 3.3). (R)

Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.

2 (D,W)
 3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi
untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
KKS.4 1 kebutuhan pasien.(R)

Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai

2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)

Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat

mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W)

Unit kerja menyediakan data yang digunakan

untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
4 TKRS.11.1). (D,W)

Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi
untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
KKS.5 1 kebutuhan rumah sakit. (R)
 Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan
2 seragam sesuai regulasi. (D,W)

Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat

mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W)

Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf

4 non klinis.(D,W)

Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)

File kepegawaian memuat kualifikasi,

pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
KKS.6 1 (D,W)

File kepegawaian memuat uraian tugas anggota

2 staf. (D,W)
 File kepegawaian memuat proses rekrutmen
3 staf. (D,W)

File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf

4 (D,W)

File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan

5 penilaian kinerja staf (D,W)

File kepegawaian memuat salinan sertifikat

6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)

7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum
dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.
KKS.7 1 (R)

Ada bukti staf klinis dan non klinis baru

2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)
 Staf kontrak, magang dan peserta didik
mendapat pelatihan tentang orientasi umum
3 dan khusus. (D,W)
Ada program pendidikan dan pelatihan
berdasarkan sumber data yang meliputi a)
KKS.8 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai

2 program. (D,W)

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan

berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
yang relevan untuk meningkatkan
3 kemampuannya. (D,W)

Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan

fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
4 diperlukan. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan tentang

pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat
dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
KKS.8.1 1 staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
 Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan
2 bantuan hidup lanjut. (D,W)

Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan

3 dapat memperagakan. (D,W,S)

Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai

4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)

Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan

staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja.
KKS.8.2 1 (R)

Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
2 PPI.5). (D,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
3 (D,W)
 Rumah sakit mengidentifikasi area yang
berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)

Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja
dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
KKS.9 1 bylaws). (R)

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP
2 4) (D,W)

Ada proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
 Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari
sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
KKS.9.1 1 atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)

Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
2 atau subspesialisasi. (D,W)

Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan

kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
KKS.9.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)

Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
2 (D,W)

Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
3 kredensial individu tersebut. (D,W)

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat rekomendasi dari Komite Medis
KKS.10 1 termasuk kewenangan tambahan. (R)
 Ada bukti pemberian kewenangan klinis
berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis
2 dari Komite Medis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)

Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan

klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut memberikan
4 pelayanan. (D,W)

Setiap anggota staf medis hanya memberikan

pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
5 sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
KKS.11 1 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
2 keselamatan pasien. (D,W)
 Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W)

Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
4 relevan (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W)

Berdasarkan monitoring dan evaluasi

berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
KKS.12 1 bertambah atau berkurang. (R)

Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis

2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D)

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.13 1 pelatihan dan pengalaman). (R)
 Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,
2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)

Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

3 aslinya yang seragam. (D,W)

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis
perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
KKS.14 1 anggota staf keperawatan. (R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap

3 staf keperawatan.(D,W)

Ada dokumentasi penilaian mutu staf

keperawatan berpatisipasi di dalam program
KKS.15 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
 Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)

Seluruh data proses review kinerja staf

keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W)

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.16 1 pelatihan dan pengalaman). (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)

Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

3 aslinya yang seragam. (D,W)

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

setiap anggota profesional pemberi asuhan
4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)

Ada penetapan rincian kewenangan klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
KKS.17 1 pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)
 Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
3 dan staf klinis lainnya (D,W)

Ada dokumentasi penilaian mutu profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berpatisipasi di dalam program
KKS.18 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Kinerja individual profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)

Seluruh data proses review kinerja professional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
 Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM
sesuai dengan:
1) Rencana strategis
2) RBA/RKA

Dokumen:
Bukti tentang hubungan antara perencanaan
SDM dengan rencana strategis dan RBA / RKA

Wawancara:
Pimpinan rumah sakit
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti rapat tentang perencanaan SDM
berdasarkan kebutuhan unit kerja

Wawancara:
Direktur
Kepala SDM
Kepala Unit kerja

Regulasi:
Regulasi tentang SDM meliputi:
1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar
penetapan kebutuhan staf di setiap unit
2) penempatan dan penempatan kembali staf
3) evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1

Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan pola
ketenagaan

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/ bagian
Kepala unit kerja

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penempatan
danpenempatan kembali staf sesuai dengan
perencanaan

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala/staf unit kerja
Regulasi:
Sesuai dengan KKS 2 EP 1

Dokumen:
Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit kerja

Dokumen:
Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf
minimal 1 tahun sekali

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala SDM
Kepala unit kerja

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS

Dokumen:
Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing
unit

Wawancara:
Kepala / Staf unit kerja

Dokumen:
Bukti tentang perencanaan SDM
mempertimbangkan rencana pengembangan
pelayanan dengan melihat RENSTRA dan
RKA/RBA

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/Divisi/Bagian
Kepala SDM
Kepala unit kerja

Regulasi:
Regulasi tentang persyaratan jabatan meliputi:
Uraian tugas
Tanggung jawab
Wewenang

Dokumen:
Bukti setiap jabatan memuat persyaratan
jabatan

Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
Dokumen:
Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dilihat pada:
1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis
berupa SPK dan RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan
rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis

Wawancara:
Kepala / Staf SDM

Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan penempatan
kembali staf dengan mempertimbangkan
meliputi :
1) Kompetensi
2) Kebutuhan pasien / kekurangan
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi

Dokumen:
Bukti penempatan/penempatan kembali staf
sesuai dengan kebutuhan RS

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Kepala / Staf unit kerja

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali
berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan
dan nilai-nilai pribadi.

Wawancara:
Kepala / staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang proses rekrutmen
tersentralisasi dan efisien oleh RS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
staf tersentralisasi dan efisien oleh RS

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
seragam

Wawancara:
Kepala / Staf SDM

Regulasi:
Regulasi tentang proses seleksi staf klinis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS
dilaksanakan seragam

Wawancara:
Kepala SDM
Staf klinis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat
mulai bekerja

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi / bagian
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala SDM
Staf klinis

Dokumen:
Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis
tersedia di unit layanan

Wawancara:
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti evaluasi staf klinis tahunan

Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala unit pelayanan
Staf klinis

Regulasi:
Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang seleksi staf non klinis
RS dilaksanakan seragam

Wawancara:
Kepala SDM
Staf unit pelayanan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru
saat mulai bekerja

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Komite medik
Komite keperawatan
Kepala SDM
Staf unit pelayanan baru

Dokumen:
Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis
tersedia di unit layanan.

Wawancara:
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti evaluasi staf non klinis tahunan

Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala / Staf unit pelayanan

Dokumen:
Bukti tentang file kepegawaian memuat:
1) Kualifikasi
2) Pendidikan
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf

Wawancara:
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang

Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi proses
rekruitmen

Wawancara:
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi riwayat
pekerjaan

Wawancara:
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi hasil
evaluasi dan penilaian kinerja staf RS

Wawancara:
Kepala SDM

Dokumken:
File kepegawaian berisi salinan sertifikat
pelatihan staf RS

Wawancara:
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian selalu
diperbaharui

Wawancara:
Kepala SDM

Regulasi:
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus

Dokumen:
Bukti pelaksnaan orientasi staf baru meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf baru
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak,
magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan peserta didik

Regulasi:
Program tentang pendidikan dan pelatihan
berdasar data a) s/d f)

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan sesuai program

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait

Dokumen:
Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan
fasilitas untuk diklat RS

Wawancara:

Kepala SDM
Kepala Diklat

regulasi:
Regulasi tentang:
1) pelatihan bantuan hidup dasar
2) pelatihan bantuan hidup lanjut
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan
hidup lanjut

Wawancara:
Tim kode biru
Kepala Diklat

Dokumen:
Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar
dan bantuan hidup lanjut

Wawancara:
Kepala / Staf unit kerja diklat
/ Tim Kode Biru

Simulasi:
Peragaan resusitasi jantung paru

Dokumen:
Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup
dasar setiap dua tahun

Wawancara:
Kepala / Staf SDM

Regulasi:
Regulasi tentang:
1) kesehatan dan keselamatan staf
2) penanganan kekerasan di tempat kerja

Dokumen:
Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan
bukti vaksinasi

Wawancara:
Kepala / Staf SDM

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi

Wawancara:
Komite / Tim PPI
Staf terpapar
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi
terjadinya kekerasan di tempat kerja
2) Bukti tentang upaya untuk mengurangi risiko
tersebut

Observasi:
Lihat pelaksanaan area berisiko terjadi
kekerasan diatas

Wawancara
Staf unit pelayanan

Dokumen:
Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat
kekerasan ditempat kerja

Wawancara:
Kepala / Staf SDM

Dokumen:
Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi
atau mengalami kekerasan

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Tim K3RS
IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja dan rekredensial staf medis
dalam medical staf bylaws

Dokumen:
Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS

Wawancara:
Staf Klinis
Staf SDM

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial

Wawancara:
Komite Medis
Staf Klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi

Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medis
Staf medis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial tambahan

Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekrutmen staf medis
sesuai kebutuhan RS

Wawancara:
Direktur
Komite medis
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses
verifikasi selesai

Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti supervisi pada staf medis yang belum
mendapatkan kewenangan mandiri ada
Bukti form check list
Bukti pelaksanaan supervise

Wawancara:
Komite Medis
Staf medis
Kepala / Staf SDM
Peserta pendidikan klinis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis
berdasarkan rekomendasi dari komite medis
dalam bentuk SPK dan RKK
Dokumen:
Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar
rekomendasi dari komite medis

Wawancara:
Komite medis
Staf medis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk
memberi kewenangan tambahan sudah
diverifikasi dari sumber primer.

Wawancara:
Komite medis
Staf medis

Dokumen:
Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit
pelayanan.

Wawancara:
Komite medis
Staf medis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan untuk
memastikan staf medis memberikan pelayanan
sesuai SPK dan RKK

Wawancara:
Kepala / staf unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi
mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu
praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis meliputi:
1) Perilaku
2) pengembangan profesional
3) kinerja klinis

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/Bagian
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang review hasil
pelayanan staf medis

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divis/bagiani
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis

Dokumen:
Bukti evaluasi tentang File kredensial staf medis
dikaji

Wawancara:
Komite medis Sub komite kredensial

Dokumen:
1) Bukti evaluasi tentang proses i Praktik
Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila
ada temuan)
2) Bukti evaluasi tentang Praktik Profesional
Terfokus disimpan dalam file kredensial

Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis

Regulasi:
Regulasi tentang rekredensial

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial terkini

Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekredensial
untuk kewenangan tambahan

Regulasi:
Regulasi tentang kredensial staf keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf
keperawatan

Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi

Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Staf SDM

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf
keperawatan terkini

Wawancara:
Komite keperawatan
Staf keperawatan

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf
keperawatan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan
SPK dan RKK staf keperawatan

Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
kredensial setiap staf keperawatan

Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang keterlibatan perawat
dalam upaya peningkatan mutu meliputi antara
lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll

Wawancara:
Tim Mutu
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penghargaan
terhadap staf keperawatan yang memiliki
prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal:
sertifikat penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi, dll

Wawancara:
Direktur
Tim Mutu
Staf Keperawatan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja ada
di file kredensial staf keperawatan

Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf terkait

Regulasi:
Regulasi pelaksanaan tentang kredensial PPA
lainnya dan staf klinis lainnya

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial PPA
lainnya dan staf klinis lainnya

Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
PPA

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi

Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
PPA

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentan kredensial PPA lainnya
dan staf klinis lainnya

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA
lainnya dan staf klinis lainnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan
SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis
lainnya

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang keterlibatan PPA
lainnya dan staf klinis lainnya dalam upaya
peningkatan mutu

Wawancara:
Tim Mutu
Staf unit pelayanan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penghargaan
terhadap PPA lainnya dan staf klinis lainnya yang
memiliki prestasi dalam upaya peningkatan
mutu misal: sertifikat penghargaan, tambahan
poin pada remunerasi, dll

Wawancara:
Direktur
Tim Mutu
PPA

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja ada
di file kredensial PPA lainnya dan staf klinis
lainnya

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
 Rekomendasi

R: lengkapi regulasi sesuai standar snars ed 1

D: belum didokumentasikan bukti hubungan perencanaan SDM dg rencana strategi dan RBA/RKA

D : belum lengkap bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan kebutuhan unit kerja
(undangan, materi, absen, notulen)

R: lengkapi regulasi SDM tentang pola ketenagaan, penempatan, penempatan kembali dan
evaluasi

D: belum lengkap bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan

D: lengkapi dokumen tentang penempatan dan penempatan kembali staf

sesuai perencanaan RS
D: lengkapi dokumen tentang evaluasi perencanaan staf RS

D: lengkapi bukti rapat tentang revisi perencanaan staf

D: Lengkapi dokumen kebutuhan staf masing masing unit

D: lengkapi dokumen perencanaan kebutuhan staf sesuai rencana pengembangan peyanan

R: lengkapi regulasi rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai peraturan perundang-undangan.
D: lengkapi dokumen Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan
disertai penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai peraturan perundang-
undangan.

D: lengkapi dokumen penempatan kembali staf sesuai kompetensi

D: lengkapi dokumen penempatan kembali staf sesuai kompetensi

D: lengkapi bukti rekrutmen semua staf

D: lengkapi bukti rekrutmen semua staf

R: lengkapi regulasi tentang proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan dan
kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.

D: seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)

D: lengkapi dokumen orientasi staf baru

D: lengkapi data evaluasi kinerja staf klinis

D: buat evaluasi staf klinis tahunan

D: lengkapi bukti dilaksanakan seleksi staf non klinis

D: lengkap dokumen evaluasi kinerja staf non klinis

D: lengkap dokumen evaluasi kinerja staf non klinis tahunan

D: file kepegawaian belum lengkap

D: lengkapi file kepegawaian dengan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
D: Lengkapi file kepegawaian dengan riwayat pekerjaan

D: Lengkapi file kepegawaian dengan hasil evaluasi dan penilaian kinerja

R: Lengkapi regulasi dengan menetapkan orientasi umum dan khusus bagi staf klinis dan non
klinis baru

D : lengkapi bukti pelaksnaan orientasi staf baru meliputi:

1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien,
PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
D: Lengkapi dokumen staf kontrak dengan orientasi umum dan orientasi khusus (daftar hadir,
materi, narasumber dan evaluasi laporan peleksanaan)

R: lengkapi regulasi program pendidikan dan pelatihan

D: Lengkapi bukti pelaksanaan program (pendidikan dan pelatihan)

D: Lengkapi bukti pelaksanaan program (pendidikan dan pelatihan lanjutan)

D: lengkapi dokumen RS menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas untuk semua staf dalam
berpartisipasi mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diperlukan.
D: lengkapi dokumen tim kode biru diberi latihan bantuan hidup lanjut (ACLS)

D: Lengkapi sertifikat BCLS dan ACLS S:

tingkatkan kompetensi staf dengan inhouse training

D, W : belum terlaksanap pelatihan ulang untuk setiap staf sesuai program atau minimal dua
tahun sekali.

R: Lengkapi regulasi dengan kesehatan dan keselamatan staf dan penanganan kekerasan ditempat
kerja

D: belum dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi staf

D:
1) buat daftar area yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
2) dan upaya untuk mengurangi risiko tersebut

R: Lengkapi regulasi dengan bukti proses kredensial dan rekredensial staf medis
R: Lengkapi regulasi Direktur menetapkan SPK dan RKK setelah mendapat rekomendasi dari
Komite Medis termasuk kewenangan tambahan.
D : lengkapi SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan.

D ; Lengkapi bukti monitoring dan evaluasi staf medis tentang perilaku, pengembangan
profesional dan kinerja klinis
R: Lengkapi regulasi tentang rekredensial

D: Lengkapi dokumen bukti rekredensial

TDD

R: Lengkapi regulasi kredensial staf keperawatan

D: Lengkapi dokumen kredensial staf keperawatan

D: belum dilaksanakan verifikasi dari sumber aslinya

D: Belum semua k staf eperawatan

R i: lengkapi regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf keperawatan

D: Lengkapi penetapan SPK dan RKK staf keperawatan

D: Belum semua staf keperawatan memiliki file yang lengkap

D: Lengkapi dokumen tentang staf keperawatan berpatisipasi di dalam program peningkatan

mutu rumah
D: Lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi kinerja di file kredensial staf keperawatan

R : lengkapi regulasi pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya

D: Lengkapi dokumen kredensial PPA lain dan staf klinis lain

D: belum ada verifikasi dari sumber aslinya

R : lengkapi dokumentasi pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya

R : lengkapi regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya
D: : lengkapi dokumen tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya

D: lengkapi dokumen tentang pemeliharaan file kredensial tiap PPA lainnya dan staf klinis lainnya

D: lengkapi dokumen tentang keterlibatan PPA lainnya dan staf klinis lainnya dalam upaya
peningkatan mutu RS

belum diterapkan

D : lengkapi dokumen tentang evaluasi kinerja di file kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Afriyenni, SKM, S.Kep, Ners - - RS Umum Mutiara Hati

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan

pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan
PPI.1 1 peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua

Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.
2 (D,W)

Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI

oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
3 sakit setiap 3 bulan. (D,W).

Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

(Infection Prevention and Control Nurse) dengan
jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi.
PPI.2 1 (R )

Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

pengawasan serta supervisi semua kegiatan
2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )

Ada bukti terlaksana pelaporan perawat

3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)
Rumah sakit menetapkan perawat penghubung
PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
PPI.3 1 dengan peraturan perundang undangan (R )
 Ada bukti pelaksanaan tugas perawat
penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
PPI.4 1 pelaksanaan program PPI. (R)

Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang

2 pelaksanaan program PPI. (O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk

mendukung program PPI, khususnya terkait
3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan

referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
4 (D,O,W)
 Ada program PPI dan kesehatan kerja yang
komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
PPI.5 1 undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
2 (D,O,W,S)

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
3 KKS 8.4). (D,O,W,S)
 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai
PPI.6 1 dengan f), pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari

butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian

infeksi berdasar atas prioritas untuk
3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

Ada bukti rumah sakit membandingkan angka

kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
4 rumah sakit lain. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melakukan

investigasi dan analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program mutu dan
PPI.6.1 1 keselamatan pasien. (D,W)
 Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang
penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
2 hasil analisis. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan

3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)

Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
PPI.6.2 1 sedikit setahun sekali. (D,W)

Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk

2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan
PPI.7 1 risiko infeksi. (R)
 Ada bukti identifikasi prosedur dan proses
asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
2 risiko infeksi. (D,W)

Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
3 (D,O,W,S)

Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan

pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta
strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai
PPI.7.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
 Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
2 sterilisasi alat. (D,W)

3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
3 pengelolaan linen/londri. (D,W)

4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
4 pengelolaan sampah. (D,W)
 5.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
5 penyediaan makanan. (D,W)

6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
6 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
PPI.7.2 1 perundang-undangan. (R)

Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,

cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
 Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
3 (D,O,W)

Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan

disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
4 (D,O,W)

Ada regulasi tentang penetapan batas

kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir
a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
PPI.7.2.1 1 (R)

Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola
linen/londri yang menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
PPI.7.3 1 perundang-undangan. (R)
 Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai
2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar

rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
dan sesuai dengan peraturan perundang
3 undangan (O, W)

Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai

PPI.7.3.1 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
2 distribusi. (O,W)
 Petugas pada unit londri menggunakan alat
pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
3 (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
4 (D,O,W)
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah
sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
PPI.7.4 1 dan tujuan. (R)

Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius

sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
2 (D,O,W)
 Penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
3 lanjutnya. (D,O,W)

Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.

4 (D,O,W)

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
 Ada bukti penanganan (handling) serta
pembuangan darah dan komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
6 undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak

luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
8 undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)
 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
PPI.7.4.1 1 dengan regulasi. (D,O,W)

Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar

bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
2 peraturan perundang-undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
3 perundang-undangan. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada
PPI.7.5 1 pada maksud dan tujuan. (R)

Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
2 (O,W)

Pengelolaan benda tajam dan jarum

3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)
 Bila pengelolaan benda tajam dan jarum
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
4 peraturan perundang-undangan. (D,O,W)

Ada bukti data dokumen limbah benda tajam

5 dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
6 (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi butir a) dan b) pada maksud dan
PPI.7.6 1 tujuan. (R )
 sudah sesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,

bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
3 risiko infeksi. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
4 perundang-undangan. (D,W )

Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian

mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada
PPI.7.7 1 maksud dan tujuan. (R)

Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai

dengan e) sudah dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
2 control). (D, O, W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada
PPI. 7.1.1 1 maksud dan tujuan. (R)
 Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
2 (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan
pasien dengan penyakit menular dan pasien
yang mengalami imunitas rendah
PPI.8 1 (immunocompromised). (R)

Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien

yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
2 perundang- undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
3 immunocompromised). (D)

Penempatan dan transfer pasien airborne

diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
PPI.8.1 1 ruang lainnya. (O,W)
 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases wsesuai
2 dengan prinsip PPI. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang

tekanan negatif dan penempatan pasien secara
3 rutin. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan

4 dengan rumah sakit lainnya. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
PPI.8.2 1 (R)
 Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di
2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
4 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
PPI.8.3 1 borne. (R)

Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan

tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
2 perundangan. (O,W)
 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
3 (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene

yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
PPI.9 1 (R)

Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
2 melakukan disinfeksi tangan. (O)

Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.

3 (S,O)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene

kepada semua pegawai termasuk tenaga
4 kontrak. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan
alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
PPI.9.1 1 cara memakainya. (R)

Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat

2 dan benar. (O,W)
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
3 sesuai dengan regulasi. (O)
 Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
alat pelindung diri kepada semua pegawai
4 termasuk tenaga kontrak. (D,W)

Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi

antara data surveilans dan data indikator mutu
PPI.10 1 (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)

Ada bukti pertemuan berkala antara Komite

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang
2 ulang untuk perbaikan. (D,W)

Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk

mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3 3). (D,W)

Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi program
pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
butir a) sampai dengan e) yang ada pada
PPI.11 1 maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
2 5.4). (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala
bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,

keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
4 (D,W)

Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
5 berkala rumah sakit (D)
 Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi
dengan uraian tugasnya

Dokumen:
Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan
IPCN, termasuk tentang:
1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur
2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN

Dokumen:
Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS
setiap 3 bulan

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Direktur RS

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian
tugasnya

Dokumen:
Bukti supervisi IPCN:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Wawancara:
IPCN
Kepala unit/Kepala ruangan
Kepala Instalasi

Dokumen:
Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI

Wawancara:
Ketua Komite/Tim PPI
IPCN

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan
uraian tugasnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung
PPI/IPCLN

Regulasi:
Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI

Observasi:
Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang
kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD,
dll

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Kepala unit/Kepala ruangan

Dokumen:
Bukti data dan analisis angka infeksi yang
dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1
dan PMKP 2.1 EP 3

Observasi:
Lihat SIM-RS, software dan hardware

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Staf SIM-RS

Dokumen:
Bukti tersedia sumber informasi dan referensi
terkini

Observasi:
Lihat perpustakaan RS (bila ada), soft copy
referensi, link/tautan web site yang diikuti RS
yang dipergunakan untuk referensi program PPI

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Staf SIM-RS
Regulasi:
1) Program tentang PPI
2) Program kesehatan dan keselamatan staf
sesuai dengan KKS 8.2 EP 1

Catatan :
Program pada 1) dan 2) sudah sesuai dengan
ilmu pengetahuan PPI terkini dan ada
sasaran/target penurunan infeksi

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi
a s/d g. di maksud dan tujuan

Observasi:
Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan
(Hand Hygiene, APD, penempatan pasien, dll)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi keperawatan
Kepala unit pelayanan/Kepala ruang

Simulasi:
Peragaan hand hygiene

Dokumen:
Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai

Observasi:
Lihat pelaksanaan hand hygiene dan
penggunaan APD

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala SDM

Simulasi:
Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD
Regulasi:
Regulasi tentang pelaksanaan surveilans

Cacatan : untuk RS Khusus, misalnya RS Jiwa

disesuaikan dengan risiko infeksi yang ada

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir
a) sampai dengan f) disertai dengan:
1) Bukti analisis dan intepretasi data
2) Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi

Wawancara:
Kepala bidang/divisi pelayanan
Kepala unit pelayanan
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian
infeksi berdasar atas prioritas, sesuai dengan EP
2

Wawancara:
Kepala bidang/divisi pelayanan
Kepala unit pelayanan
Komite /Tim PPI
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi
RS dengan RS lain

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan
analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan
program mutu dan keselamatan pasien (analisis
data infeksi sebagai insiden keselamatan pasien)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak
lanjut dari EP 1

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak
lanjut dari EP 2

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA)-HAIs
setahun sekali berupa daftar risiko

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi
(tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak
lanjut dari EP 1

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA-
Prosedur & proses invasif) seperti antara lain
pencampuran obat suntik, pemberian suntikan,
terapi cairan, punksi lumbal,dll
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2

Observasi:
Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala unit/Kepala ruangan
Simulasi:
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi
Wawancara:
Kepala diklat
Peserta pelatihan

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada
proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta
strategi pencegahannya
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
prosedur dan proses sterilisasi
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit sterilisasi

Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
pengelolaan linen/londri
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit linen/londri

Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
pengelolaan sampah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
IPSRS
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
penyediaan makanan
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala gizi

Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar
jenazah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
Kepala bidang/divisi
Kepala kamar jenazah
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk
desinfeksi di RS

Dokumen:
1) Bukti alur/denah ruang CSSD/Unit sterilisasi
2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi

Observasi:
Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,
desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit
sterilisasi

Wawancara:
Kepala/staf sterilisasi
IPCN
Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi

Observasi:
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf sterilisasi
Unit terkait

Dokumen:
Bukti supervisi sterilisasi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf sterilisasi
Unit terkait

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa
bahan medis habis pakai, termasuk penetapan
perbekalan farmasi/peralatan single use yang
dilakukan re-use

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara
lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai

Observasi:
Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau
penanggung jawab bila dilakukan dengan
kontrak (outsourcing)
Observasi:
Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf londri

Observasi:
Lihat proses pengiriman linen kotor dan
penerimaan linen bersih dari pihak ke tiga serta
penyimpanan linen bersih di RS.
Lihat proses penerimaan linen kotor, proses
pencucian, pengeringan, penyetrikaan dan
pengiriman kembali ke RS dengan cara
kunjungan langsung (bila memungkinkan), sky
ip, foto2 atau dengan cara lainnya)
Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga

Wawancara:
IPCN
Penanggung jawab linen/londri
Pengelola linen pihak ketiga

Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan linen/londri

Cacatan :
Bila pengelolaan linen oleh pihak ketiga, maka
regulasi termasuk regulasi yang dimiliki pihak
ketiga mulai dari pengambilan linen dari rumah
sakit, proses pencucian dan pengiriman kembali
linen ke RS

Observasi:
Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada
pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf linen/londri
Petugas linen ruangan
Pengelola linen pihak ketiga
Observasi:
Lihat penerapan penggunaan APD
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS

Wawancara:
Kepala/staf linen/londri
IPCN

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf linen/londri

Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan limbah RS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjutnya

Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah infeksius sesuai prinsip PPI

Wawancara:
Penanggung jawab kesling
Petugas House Keeping
Petugas TPS
Petugas Incinerator
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi:
Bukti form ceklis
Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya

Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan
pembuangan darah
sesuai prinsip PPI

Wawancara:
Penanggung jawab kesling
Kepala/staf laboratorium
Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Bukti form ceklis
Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya

Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS

Wawancara:
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab IPAL
Kepala/staf laboratorium

Dokumen:
1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius
2) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Bukti form ceklis
Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
3) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya

Observasi:
Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS B-
3/pengolahan limbah infeksius

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf unit/kepala ruangan
Kepala/staf laboratorium
Observasi:
Lihat penanganan /handling pembuangan darah
dan komponen darah

Wawancara:
Kepala/staf kamar operasi
Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamar bersalin
Kepala/staf laboratorium

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat lokasi pengelolaan limbah RS

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar operasi
Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamar bersalin
Kepala/staf laboratorium
Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait

Dokumen:
1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar
RS (Tripartit) yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu
2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes

Observasi:
Lihat proses pengelolaan limbah

Wawancara:
IPCN
Penanggung jawab kesling
Petugas pengelolaan limbah
Dokumen:
Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan
bedah mayat

Observasi:
Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah
mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar jenazah

Observasi:
Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah
dan bedah mayat

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar jenazah

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar jenazah

Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan
jarum

Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI

Wawancara:
IPCN
IPCLN
Kepala/staf unit pelayanan
Petugas cleaning service

Observasi:
Lihat tempat pengelolaan benda
tajam/incinerator/TPS B3

Wawancara:
IPCN
IPCLN
Petugas incenerator
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak
luar RS (Tripartit)
2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
4) Bukti sertifikasi mutu

Observasi:
Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang
dilakukan oleh pihak RS

Wawancara:
IPCN
IPSRS

Dokumen:
Bukti data dokumen limbah benda tajam dan
jarum yang dikelola

Wawancara:
IPCN
IPSRS
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab cleaning service

Dokumen:
Bukti supervisi
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI

Wawancara:
IPCN
IPSRS
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab cleaning service
Kepala unit/Kepala ruangan

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan makanan di RS
Observasi:
Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan mulai
dari penerimaan bahan makanan, penyimpanan,
pengolahan, pemorsian termasuk packing,
distribusi, pencucian alat makan dan alat masak
serta kebersihan/sanitasi dapur

Wawancara:
Kepala/staf gizi

Observasi:
Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan makanan
dan produk nutrisi

Wawancara:
Kepala/staf gizi

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi
sesuai prinsip PPI

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Kepala/staf gizi

Regulasi:
Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan
mekanis dan teknis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan
teknis sudah dilakukan

Observasi:
Lihat ruangan tekanan positif, biological safety
cabinet; laminary airflow hood; termostat di
lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur

Wawancara:
IPSRS
Kepala/staf unit terkait

Regulasi:
Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk assessment/ICRA)
bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan
hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak
renovasi

Observasi:
Lihat pelaksanaan renovasi
Lihat laporan pelaksanaan renovasi

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Bagian Umum
Regulasi:
Regulasi tentang penempatan pasien dengan
penyakit menular dan pasien yang mengalami
immunitas rendah

Observasi:
Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan
immunocompromised
Wawancara:
IPCN
IPCLN
Kepala/staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat penempatan pasien airborne diseases,
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1)

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat inap

0
Observasi:
Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
secara rutin

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat penempatan pasien infeksi air borne

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular

Wawancara:
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne

Observasi:
Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan
negatif, bila terjadi ledakan pasien

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala/staf rawat inap
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala/staf rawat inap

Regulasi:
Regulasi tentang hand hygiene

Observasi:
Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara
lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali
pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan

Simulasi:
Peragaan hand hygiene oleh staf

Observasi:
Lihat pelaksanaan hand hygiene secara
konsisten diarea yang sudah ditetapkan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand
hygiene

Wawancara:
Staf RS
Tenaga kontrak, magang dan tenant
Regulasi:
Regulasi tentang penggunaan APD

Observasi:
Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung
diri /APD

Wawancara:
Staf terkait
Observasi:
Lihat ketersediaan alat pelindung diri
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
penggunaan APD

Wawancara:
Staf RS
Tenaga kontrak, magang dan tenant
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data terintegrasi
antara data surveilens dan data indikator mutu,
termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1

Dokumen:
Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans
dan merancang ulang untuk perbaikan

Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Kepala bidang/divisi pelayanan

Dokumen:
Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana
perbaikannya

Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI

Dokumen:
Bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
bulan

Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI

Regulasi:
Program pelatihan dan edukasi tentang PPI

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf
klinis dan non klinis oleh narasumber yang
kompeten
2) Bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru

Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Peserta pelatihan/orientasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila
ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus

Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Peserta pelatihan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga dan pengunjung

Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Tim PKRS
Pasien/keluarga
Pengunjung

Dokumen:
Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu
keseluruh unit di RS secara berkala
 Rekomendasi

R: lengkapi regulasi sesuai standar snars ed 1

D : lengkapi dokumen rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan IPCN, termasuk tentang:
1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur
2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI

D : lengkapi laporan semua kegiatan PPI kepada Direktur RS setiap 3 bulan

D : lengkapi bukti supervisi IPCN:

1) form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

D : lengkapi dokumen laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI

D : lengkapi bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN

O : lengkapi hand crub tiap tempat tidur pasien

D: belum lengkap pengumpulan data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan dari SIM-RS sesuai
dengan MIRM 1
R : Lengkapi regulasi tentang Program PPI sesuai kesehatan dan keselamatan staf dengan
sasaran/target penurunan infekasi

D: lengkapi dokumen bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi
pada pasien (hand hygiene, APD, penempatan pasien)

D: Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan program PPI tentang pemeriksaan kesehatan berkala
pegawai, imunisasi, laporan tertusuk jarum, pengobatan dan konseling
D: lengkapi pengumpulan data dengan analisis

D: Lengkapi bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi

D: belum ada rs membandingkan kejadian infeksi dengan rs lain

D: lengkapi dokumen pelaksanaan investigasi dan analisi risiko infeksi dengan program mutu dan
keselamatan pasien
D: Belum dilaksanakan penyusunan rancang ulang program

D: belum ada dokumen rancang ulang sebagai tindak lanjut

D : lengkapi bukti daftar risiko tentang asesmen risiko infeksi (ICRA)-HAIs setahun sekali

D: lengkapi bukti strategi rs untuk menurunkan risiko infeksi

D : dokumentasi bukti pelatihan belum lengkap

R : lengkapi regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan,
beserta strategi pencegahannya
D: Lengkapi dokumen tentang sterilisasi alat, mulai dari pencucian alat habis digunakan sampai
siap digunakan/sudah steril (buat alur penerimaan alat tidak steril dengan yang steril)

D : Lengkapi dokumen pengelolaan linen mulai dari pengumpulan linen infeksius, non infeksius,
pengiriman ke loundry, pencucian, paking sampai distribusi kembali ke ruangan

D: lengkapi bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
pengelolaan sampah.
D: lengkapi bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
penyediaan makanan. (pengadaan/penerimaan bahan baku, pemilahan, penyimpanan,
pengolahan, distribusi dan pencucian alat bekas makan)……………………..

D: lengkapi dokumentasi pengelolaan kamar jenazah dan sarana APD

R: Lengkapi regulasi sesuai standar SNARS ED.1

D : lengkapi dokumen tentang alur/denah ruang CSSD/Unit sterilisasi dan daftar inventaris alat di
unit sterilisasi
TDD

TDD

R: Lengkapi regulasi sesuai standar SNARS ED.1

D: lengkapi dokumen tiap alat yang single use di re use dengan bio data(nama,RM, alamat, no
telp, diagnosa) pasien yang sudah menggunakan dan re use yang ke berapa kalinya

TDD
kerjasama dengan pihak luar

kerjasama dengan pihak luar

D: lengkapi bukti supervisi dengan pengisian form ceklis danbukti pelaksanaan

R: Lengkapi regulasi sesuai standar SNARS ED.1

D: lengkapi pengisian form ceklist bukti telah dilakukan tindak lanjutnya

D : lengkapi form ceklis bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi) dan dilakukan tindak
lanjutnya

D : pengelolaan limbah infeksius padat dan tajam belum konsisten

D : lengkapi Bukti supervisi pengisian form ceklis tentang pelaksanaan supervisi

D: perbarui MOU dengan pihak luar tentang pengelolaan limbah

D : lengkapi penisian form ceklis tentang pelaksanaan supervisi kamar jenazah

O: belum konsisten menggunakan safety box

O: belum konsisten menggunakan safety box

D ; lengkapi MOU dengan bukti izin transfer, pengolah limbah B3 dan sertifikat mutu

D: lengkapi dokumen limbah benda tajam dan jarum dikelola

O: belum konsisten menggunakan safety box, tingkatkan sosialisasi

O : kerjasama dengan pehak luar

O : kerjasama dengan pehak luar

D: lengkapi bukti ceklis pelaksanaa monitoring prinsip PPI

R; lengkapi regulasi pengendalian/pemeriksaan mekanis dan teknis

O: belum tersedia fasilitas pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur

R; Lengkapi regulasi sesuai standar SNARS ED.1

D : lengkapi bukti pelaksanaan ICRA tentang renovasi bangunan, dan hasil pemantauan kualitas
udara akibat dampak renovasi

O: belum sesuai standar, belum dilengkapi ante room

D : lengkapi form ceklis Bukti pelaksanaan supervisi

D: Perbarui MOU kerjasamaa rs dengan rs rujukan
O: belum sesuai standar, hanya menggunakan sekat/pembatas

D :lengkapi form ceklis bukti pelaksanaan supervisi

D: lengkapi dokumen bukti pelaksanaan edukasi pada staf

D: Lengkapi dokumen tentang pelaksanaan edukasi pada staf

S: belum semua staf dapat melaksanaan hand hygiene dengan baik, tingkatkan sosialisasi

D: lengkapi dokumen bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene

D: lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan APD

D : lengkapi dokumen bukti rapat pembahasan hasil surveilans dan rancang ulang untuk
perbaikan

D: lengkapi pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya

D : belum dibuat analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan

R: Lengkapi regulasi sesuai standar SNARS ED.1

D:
1) lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis dan non klinis
2) Bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru
D: lengkapi dokumen bukti pelaksanaan pelatihan

W : belum konsisten dilakukan pada semua pasien, keluarga, pengunjung

D : belum dilaksanakan penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh unit di RS secara berkala