FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth.
Sejawat Ketua Pengurus PDGI Cabang Padang

Dengan ini, saya:

Nama :.................................................................
Tempat & Tgl lahir :.................................................................
Jenis Kelamin :.................................................................
Pekerjaan :.................................................................
Alumni :.................................................................
Anggota PDGI Cabang :.................................................................
NPA PDGI :.................................................................
No. HP :.................................................................
Email :...................................................................... ..
Alamat rumah :.................................................................
..................................................................
..................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek karena saya
akan melakukan pelayanan kesehatan di:

1. Nama fasilitas kesehatan :....................................................................

Alamat :....................................................................
Hari :....................................................................
Jam :....................................................................
Baru/Perpanjangan :....................................................................
2. Nama fasilitas kesehatan :....................................................................
Alamat :....................................................................
Hari :....................................................................
Jam :....................................................................
Baru/Perpanjangan :....................................................................
3. Nama fasilitas kesehatan :....................................................................
Alamat :....................................................................
Hari :....................................................................
Jam :....................................................................
Baru/Perpanjangan :....................................................................

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau sanksi hukum apapun.
Bersama ini terlampir semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya,
saya ucapkan terima kasih.

Padang,
Pemohon,