RSUD GENTENG Nama Pasien :

Jl. Hasanudin 98 No. RM :

Genteng - Banyuwangi Tanggal lahir :
Tep. 0333-845839
Ruang :

PERSETUJUAN TINDAKAN NON OPERATIP

TANDA TANGAN
NO TANGAL JENIS TINDAKAN ISI INFORMASI PERAWAT/ PASIEN/
BIDAN KELUARGA

1 Pemasangan Infus
2 Pemberian Injeksi

3 Pemasangan NGT
4 Pemasangan OGT
5 Pemasangan kateter

6 Pemasangan Bidai
7 Perawatan Luka

8 Skin tes antibiotik

9 pengambilan sampel darah
10 Pemeriksaan laboratorium

11 Pemeriksaan Radiologi
12 Penjahitan luka Ringan

13 Pemberian Foto terapi

14 Pemeriksaan ECG
15 Pemeriksaan NST

16 Pemeriksaan VT
17 lavement

18 Anastesi lokal
19

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangan hal hal di atas secara benar dan memberikan

kesempatan untuk bertanya dan/berdiskusi (Perawat/Bidan )

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya tanda

tangani di kolom kanannyadan telah memahami nya dan diberikan waktu/kesempatan untuk
diskusi (Pasien/ Keluarga)