ASUHAN KEPERAWATAN By “H” dgn ASFIKSIA

di NICU IRD RSUD dr. SOETOMO

I. Pengkajian

1. Biodata
a. Nama : By. “S”
b. No Reg : 12.67.27.81
c. Alamat : Wates umpak Trowulan Mojokerto
d. Tgl Lahir : 3– 3 – 2017 pkl 11.37
e. Tgl Pengkajian : 3 – 3 – 2017 pukul 13.30
f. Diagnosa Medis : NP /BBLSR/SMK/ASFIKSIA SEDANG

Biodata Orang Tua atau Penanggung Jawab

a. Nama : Tn .“H”
b. Umur : 29 tahun
c. Alamat : Pesapen Barat 1C Surabaya
d. Pekerjaan : Swasta

2. Keluhan Utama
-

3. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan

21. Antenatal
selama kehamilan Trimester 1-3 ibu rutin periksa ke Dokter SpOG dan juga
periksa ke dokter Sp Jantung, mulai awal kehamilan ibu mengkonsumsi
digoksin.
ibu sebelumnya pernah MRS di RS dr soetomo karena hamil dengan penyalkit
Jantung pada usia kehailan 8 bulan.

b. Natal
Lahir dengan : SC a/i Letsu dan riwayat ibu penyakit jantung
Tempat : OK IRD lt 5 RSUD dr Soetomo
Penolong : dokter SPOG
Usia kehamilan : 34-35 minggu
Jenis Kelamin : Laki-laki
BB : 1400 gr PB : 38 cm
APGAR SKORE : 6-8
Status Grafida : GIII P2002

c. Post Natal
Bayi lahir tidak langsung menangis Apgar Skore 6-8 dilakukan resusitasi di
kamar operasi dengan mengunakan T-pice Resusitator dengan PEEP 5 dan O2

19
 5 lpm, kemudian bayi ditranfer ke NICU IRD pd pukul 13.00, saat pengkajian
keadaan umum bayi lemah, tangis lemah terpasang vigon dengan tersambung
T-pice Resusitator, akral dingin, tonus otot lemah bayi tampak sesak dengan
sedikit retraksi.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan umum lemah, bayi ditempatkan didalam incubator
b. Pemeriksaan Antopometri
BBL : 1400gram
PB : 38cm
LK : 27cm
LD : 25cm
c. Pemeriksaan Persistem
 B1 (Breathing)
Nafas spontan, tangis bayi lemah, terdapat retraksi ringan, ada PCH, tidak
ada suara nafas tambahan, terpasang vigon tersambung dengan T-Pice
resusitator PEEP 5 dan O2 8 lpm, RR: 56x/mnt
 B2 (Blood)
Irama jantung teratur, akral dingin, conjungtiva merah muda, tidak anemis,
nadi: 150x/m, CRT < 2 detik, tidak tampak sianosis, S: 35,7 ºc.
 B3 (Brain)
Kesadaran compos mentis, bayi banyak tertidur, bayi berespon pada
rangsangan nyeri, tidak ada kelainan di kepala, pupil bereaksi terhadap
cahaya, gerakan bayi aktif, rooting refleklemah.
 B4 (Bladder)
Kebersihan genetalia bersih, tidak ada secret, warna urine kuning
jernih,BAK (+) 40cc.
 B5 (Bowel)
bayi belum dapat ASI dan dipuasakap, reflek hissap lemah, belum BAB,
BBL 1400gram, sucing reflek hisapan kuat, mulut tidak terdapat
labioskizis / palatoskizis, palatum utuh, lubang anus ada.
 B6 (Bone)
Pergerakan sendi bebas, warna kulit sedikit pucat, tali pusat segar, turgor
kulit baik, tidak ada edema reflek moro saat dikejutkan bayi mengangkat
kaki dan tangan secara fleksi dan lemah .
d. Alat Genetalia
Laki-laki, testis sudah turun ke skrotum, rugae jelas.

5. Pemeriksaan Penunjang
Penatalaksanaan
 Infus D10% 110cc/24 jam
 Ca Glukonas 10% : 4ml/24 jam
 Nistatin 3x1 ml

20
 Vit K 1mg 1x
 O2 CPAP Peep 6 FiO2 30 %

21
II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. S: Asfiksia Pola nafas Tidak

Jsnin kekurangan O2 dan CO2
efektif
O:
Nafas cepat tif
- Bayi tampak sesak
- Terdapat sedikit Apnea
retraksi
Pola nafas tidahk efektif
- Terdapat PCH
- Terpasang Vigon yang
tersambung dengan T-
Pice Resusitator
- RR 56x/mnt
- HR: 150x/mnt

2. S: - ASFIKSIA Hipotermia

O: Janin O2 bayi baru lahir

CO2
- akral Dingin Kontak dunia luar
- warna kulit sedikit pucat Suplai O2 Perbedaan suhu
- tonus otot lemah Dlm darah intra &extra uteri
- S: 35,7 ºc
- BB 1400 gr Ketidakseimbangan
- suhu incubator 34 c Suhu tubuh

HIPOTERMIA

III. Diagnosa Keperawatan

- Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kurangnya supali O2 dan meningkatnya
kadar CO2 dalam darah yang ditandai dengan Bayi tampak sesak, Terdapat sedikit
retraksi, Terdapat PCH , Terpasang Vigon yang tersambung dengan T-Pice
Resusitator , RR 56x/mnt
- Hipotermia berhubungan dengan perubahan suhu intra dan extra uteri yang di tandai
dengan: akral Dingin tonus otot lemah , S: 35,7 ºc, BB 1400 gr.

22
IV. Nursing Care Plane
Tanggal Dx. Kep Tujuan
3 - 3-2017 I Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 jam
Ketidakefektifan diharapkan pola nafas efektif
pola Nafas
dengan kriteria:
- bayi tidak sesak
- tidak ada retraksi
- tidak mengunakan alat
bantu nafas
- RR: 40-60x/mnt
3-3-2017 II - Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
Hipotermia
diharapkan dalam ± 2
jam hipotermia teratasi
dengan kriteria:
- Suhu 36,5-37,5 ºC
- Akral hangatsuhu
Intervensi Rasional
1. Bina hubungan saling percaya 1. Hubungan yang baik dan saling percaya
dengan keluarga pasien dapat meningkatkan komunikasi
terapeutik yang baik dengan keluarga
pasien,
2. Jelaskan pada keluarga tentang 2. Keluarga akan lebih memahami dan
kondisi bayi saat ini mengerti tentang kondisi anaknya.
3. Kaji frekuensi nafas dan pola 3. Membantu dalam membedakan periode
nafas, perhatikan adanya apnea dan perputaran pernafasan normal dan
TTV mengethui TTV pasien.
4. Lakukan pemantaun irama jantung 4. Perubahan irama jantung
menggambarkan kondisi pasien.
5. Isap lendir sesuai kebutuhan 5. Mucus yang berlebih menghambat jalan
nafas.
6. Posisikan bayi sedikit extensi 6. Posisi yang tepat membuat jalan nafas
lancar.
7. Kolaborasi dalam pemberian 7. Pemberian CPAP yang sesuai dapat
𝑂2 CPAP mengurangi distress nafas.
8. Observasi ketepatan pemberian 8. Pemberian CPAP yang tepat dapat
CPAP mengurangi adanya distress nafas.
9. Pantau saturasi 𝑂2 9. Mengetahui pasien dalam keadaan
apnea.
1. Jelaskan pada keluarga tentang 1. Keluarga kooperatif dengan
tindakan yang dilakukan petugas.
2. Kaji suhu dan TTV bayi tiap 3- 2. Hipertermia dapat memperburuk
4jam keadaan bayi.
3. Setting inkubator sesuai dengan 3. NTE (Normo Termal
NTE Envairanment) adalah setting suhu
inkubator yang disesuaikan dengan
BB dan umur bayi.
23
 inkubator sesuai dengan 4. Pertahankan kelembapan
NTE inkubator 50-80%
- warna kulit kemerahan
- 5. Naikan suhu incubator 0,5-1 C
jika bayi masih hipotermia
6. bungkus bayi dengan plastik
7. segera ganti popok basah
dengan yang kering
8. minimalkan membuka incubator
9. tunda seka bayi setelah 6 jam
24
4. Mencegah evaporasi yang
berlebihan
5. menaikan suhu incubator dapat
menigkatkan suhu tubuh bayi
6. plastik adalah penghantar panas
yang jelek
7. popok basah dapat dapat terjadi
kehilangan panas dengan cara
konduksi
8. sering membuka incubator dapat
terjadi kehilangan panas secara
konveksi
9. mencegah hipotermia berlanjut
V. Implementasi

Tanggal / jam No. Dx Implementasi TTD

3-3-2017 - Mencuci tangan sebelum

berhubungan dengan pasien
12.00 II
- Membungkus bayi dengan plastik
I - Melakukan kolaborasi dengan
dokter terapi:
 Infus D10% 110cc/24 jam Ca
Glukonas 10% : 4ml/24 jam
14.00
 Nistatin 3x1 ml
 Vit K 1mg 1x
 O2 CPAP Peep 6 FiO2 30 %
II
- Melakukan advis dr dalam
pemasangan CPAP dengan
mengunakan Ventilator Hamilton
C2 dengan mode NCPAP Peep 6
FiO2 30 %
- memposisikan kepala sedikit
1 ektensi
- memasang sonde no 5
- memasang alat saturasi O2
14.30 1,II - Mengobservasi TTV dengan hasil;
N: 138x/m, RR: 50 x/m, S: 35,9ºc,
II Spo2 95%
- menaikan seting suhu incubator 0,5
c

Tanggal/jam No. Dx Implementasi TTD

4 -3-2017 - Mencuci tangan sebelum dan

sesudah melakukan tindakan atau
08.00
menyentuh pasien
II - menyeka bayi dengan air hangat
- menganti popok basah dan
II mengobservasi BAB + muconium
& BAK 30 cc
- Mengobservasi TTV pada bayi
I, II dengan hasil; RR: 46x/m N:
146x/m S:36,7ºc, Spo2 95%
- memposisikan bayi sedikit ektensi

25
 I dengan memberi bantalan kain di
bawah bahu.
12.00
- mengobservasi suhu incubator
II sesuai NTE 33,8 ºc dan humedifier
60%
- Melakukan kolaborasi dengan
dokter terapi:
I
 Infus D10% 110cc/24 jam Ca
Glukonas 10% : 4ml/24 jam
 Nistatin 3x1 ml
 Vit K 1mg 1x
 O2 CPAP Peep 6 FiO2 30 %
- memberikan minum /sonde
- Mengobservasi TTV pada bayi
dengan hasil; RR: 46x/m N:
13.30 I,II
146x/m S:36,7ºc, Spo2 95%

Tanggal/jam No. Dx Implementasi TTD

5-3-2017 - Mencuci tangan sebelum dan

sesudah melakukan tindakan atau
08.00
menyentuh pasien
II - menyeka bayi dengan air hangat
- menganti popok basah dan
II mengobservasi BAB + muconium
& BAK 30 cc
- Mengobservasi TTV pada bayi
I, II dengan hasil; RR: 46x/m N:
146x/m S:36,7ºc, Spo2 95%
I - memposisikan bayi sedikit ektensi
12.00 dengan memberi bantalan kain di
bawah bahu.
II - mengobservasi suhu incubator
sesuai NTE 33,8 ºc dan humedifier
60%
I - Melakukan kolaborasi dengan
dokter terapi:
 Infus D10% 110cc/24 jam Ca
Glukonas 10% : 4ml/24 jam
 Nistatin 3x1 ml
 Vit K 1mg 1x

26
  O2 CPAP Peep 6 FiO2 30 %
- memberikan minum /sonde
- Mengobservasi TTV pada bayi
13.30 I,II dengan hasil; RR: 46x/m N:
146x/m S:36,7ºc, Spo2 95%

VI . Evaluasi dan Catatan Perkembangan

Tanggal Dx. Kep SOAP Tandatangan/nama

4 - 3 – 2017 DX I S:

O:

- terpasang CPAP 30/6

- retraksi sedkit
- tidak sesak
- RR: 46x/m N: 146x/m S:36,7ºc,
Spo2 95%

A: masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6,7,8 &

9
DX II S: -

O:

- Suhu 37º c
- akral hanat

A : Masalah teratasi

P ; Pertahankan intervensi ,2,3,4,5,6,7&

8

27
 Tanggal Dx. Kep SOAP Tandatangan/nama

5 - 3 – 2017 DX I S:

O:

- terpasang CPAP 30/6

- retraksi sedkit
- tidak sesak
- RR: 46x/m N: 146x/m S:36,7ºc,
Spo2 95%

A: masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6,7,8 &

9
DX II S: -

O:

- Suhu 37º c
- akral hangat
- warna kulit kemerahan

A : Masalah teratasi

P:Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5,6,7&

8

Tanggal Dx. Kep SOAP Tandatangan/nama

6 - 3 – 2017 DX I S:

O:

- terpasang CPAP 30/6

- retraksi sedkit
- tidak sesak
- RR: 46x/m N: 146x/m S:36,7ºc,
Spo2 95%

A: masalah belum teratasi

28
 P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6,7,8 &

DX II S: -

O:

- Suhu 37º c
- akral hangat
- warna kulit kemerahan

A : Masalah teratasi

P:Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5,6,7&

8

29