PENAWARAN HARGA PENGADAAN BARANG/JASA CETAKAN

No Nama Barang Qty Satuan Harga

1 2 4 5 6
Belanja Cetakan
1 Amplop Rontgen Besar SAMSON 43 X 36 CM 2,000 Buah
2 Amplop Rontgen Kecil SAMSON 43 X 30 CM 2,500 Buah
3 B. Bukti Pel. Kesehatan Pasien Rawat Jalan HVS 1/2 POLIO 350 Buku
4 B. Surat Perintah Penyaluran Barang HVS 1/2 F4 35 Buku
5 B. Ceklist Pengeluaran Harian BMK 2 Ply NCR 2 Ply 1/3 POLIO 10 Buku
6 B. LBP tindakan Stensil 1/2 Folio 25 Buku
7 B. LBP Bank Darah HVS 1/2 Folio 4 Buku
8 B. Permintaan Darah ke PMI NCR 3 Ply - 1/2 Folio 5 Buku
9 B. Pengantar Pemakaian Darah HVS 1/2 POLIO 4 Buku
10 B. Permohonan Barang STENSIL 1/2 POLIO 10 Buku
11 B. Surat Perintah Rawat Inap Pasien BPJS HVS 1/2 POLIO 20 Buku
12 B. SMF Pemeriksaan USG, EKG 1/2 Folio (NCR 2Ply) 20 Buku
13 B. Surat C NCR 2 PLY 1/2 POLIO 100 Buku
14 B. Surat kontrol Peserta BPJS Rawat Jalan HVS 1./3 Polio 153 Buku
15 B. Surat kontrol/ Rujuk Balik Psn BPJS Rawat Jalan HVS 1/2 POLIO 230 Buku
16 B. Laboratorium Persetujuan/ penolakan HVS 1/3 Polio 250 Buku
17 B. Surat Rujukan Peserta BPJS HVS 1/2 Polio 10 Buku
18 B. Surat Keterangan Dirawat HVS 1/2 Folio 4 Buku
19 B. Surat Keterangan Izin Operasi HVS 1/2 Folio 4 Buku
20 B. Surat Keterangan Kelahiran HVS 1/2 Folio 4 Buku
21 B. Surat Keterangan Melahirkan HVS 1/2 Folio 4 Buku
22 Buku Surat keterangan Sakit HVS 1/2 Folio 4 Buku
23 Buku Pesanan Makan Pasien @50 lbr 4 Buku
24 Buku register pelayanan pasien rawat jalan hardcover 2 Buku
25 Buku register pelayanan pasien rawat Inap hardcover 8 Buku
26 Buku register pendaptaran Pasien Rawa Inap hardcover 2 Buku
27 Clinic Pathway Apendictis Acuta 50 Set
28 Clinic Pathway Demam Berdarah Grade 1 & 2 - Dewasa 50 Set
29 Clinic Pathway Diare Akut Ringan - Sedang - Anak 50 Set
30 Clinic Pathway Pendarahan Pasca Persalinan 50 Set
31 Clinic Pathway Stroke Infark 50 Set
32 F. Lembar Bundel CSSD HVS F4 - Di Poporasi 6 Buku
1 2 4 5 6
33 F. Pemakaian Bahan Anestesi HVS A4 4 Rim
34 F. Pemeriksaan Pra Anestesi/ Sedasi HVS A4 4 Rim
35 F. Permintaan Pemeriksaan Radiologi 3 Ply f4 280 Buku
36 F. Permintaan Pemeriksaan Radiologi BB 9 Buku
37 F. Permintaan Pemeriksaan EEG, Audilogi Stensil 1/2 Folio 4 Buku
38 Format hasil hema & urine 2 Rim
39 Format hasil BTA 2 Rim
40 Format hasil kimia klinik 2 Rim
41 Format kendali pengambilan obat 1 Rim
42 Format Keterangan Sehat Paru-Paru 1/2 Folio 2 Buku
43 Format pemeriksaan laboratorium NCR 3PLY F4 280 Buku
44 Format sprometri HVS 1/2 Polio 2 Buku
45 Format Surat pernyataan BPJS HVS 1/2 polio 2 Buku
46 Formulir konseling 1 Rim
47 Formulir MESO 1 Rim
48 Formulir pengkajian resep 1 Rim
49 F. Surat Rujukan / Alih rawat NCR 2 Ply F4 32 Buku
50 Jadwal Operasi BC BB HVS 1/3 Folio 20 Buku
51 Jilid Ultrasinigrafi-Radiologi (Biru) BC BB 449 Lbr
52 Kantong Plastik Obat Biru Besar Ukuran 10,5 X 15 cm 44,600 Buah
53 Kantong Plastik Obat Biru Kecil Ukuran 7 X 10 cm 51,000 Buah
54 Kantong Plastik Obat Biru Sedang Ukuran 9 X 13 cm 48,000 Buah
55 Kantong Plastik Obat Putih Besar Ukuran 10,5 X 15 cm 73,000 Buah
56 Kantong Plastik Obat Putih Kecil Ukuran 7 X 10 cm 70,000 Buah
57 Kantong Plastik Obat Putih Sedang Ukuran 9 X 13 cm 80,000 Buah
58 Kartu Berobat Kecil BC 4,000 Lbr
59 Kartu Identitas Bayi HVS 1/3 BC 1,000 Buah
60 Kartu Intensive Care Unit (ICU) HVS 80 gr 87 cm X 55 Cm color 4,000 Lbr
61 Kartu Obat Pasien (Kuning) BC BB 2,000 Lbr
62 Kartu Obat Pasien (Hijau Muda) BC F4 4,100 Lbr
63 ID Card Bahan PVC 20 Buah
64 Jilid Hasil Pemeriksaan EKG Besar BC BB 200 Lbr
65 Kartu Perincian Biaya Pasien Putih BC PUTIH BB 2,500 Lbr
66 Kwitansi Seri RSU NCR 3 Ply-Nomorator 40 Buku
67 Rekap Biaya Pasien Pulang Umum Stensil 1/3 Folio 200 Buku
68 Rekap Biaya Pasien Pulang Umum, VIP Stensil 1/3 Folio 10 Buku
69 Resep Copy Farmasi HVS 1/3 POLIO 300 Buku
70 Resep Umum STENSIL 1/2 POLIO 800 Buku
71 Resep BPJS PBI Non PBI NCR 2 Ply - 1/2 Folio 1,000 Buku
72 Resep Kaca Mata BPJS 3 Ply NCR 3 PLY 1/2 POLIO 20 Buku
 1 2 4 5 6
73 Resep Kaca Mata Umum HVS 1/2 POLIO 10 Buku
74 RM 11 (BB) KONSULTASI 20 Rim
75 RM 15 5 Rim
76 RM 16.1 5 Rim
77 RM 2.1 REV.1 10 Rim
78 RM 3.1.13 5 Rim
79 RM 3.2.7.REV 01 5 Rim
80 RM 4.3 30 Rim
81 RM 4.6 50 Rim
Rekam Medik Rawat Jalan
82 Jilid RM dan pembolong 10,000 Lbr
83 RM 1.1 dan RM 1.2 (2 halaman) BB 10,000 Lbr
84 RM 2.1 10,000 Lbr
85 RM 2.2 (2 halaman) BB 10,000 Lbr
86 RM 2.3 (2 halaman) BB 10,000 Lbr
87 RM 2.4 (3 halaman) 20,000 Lbr
Rekam Medik IGD Ponek
88 Jilid RM dan pembolong 1,500 Lbr
89 RM 3.1 1,500 Lbr
90 RM 1.1 dan RM 1.2 (2 halaman) BB 1,500 Lbr
91 RM 3.8 ( 2 halaman ) BB 1,500 Lbr
92 RM 3.9 1,500 Lbr
93 RM 3.4 (2 Halaman) BB 1,500 Lbr
94 RM 3.10 1,500 Lbr
95 RM 3.5 1,500 Lbr
96 Kartu Perincian Biaya Pasien Putih BC Merah BB 1,500 Lbr
Rekam Medik IGD Umum
97 Jilid RM dan pembolong 4,000 Lbr
98 RM 3.1 4,000 Lbr
99 RM 1.1 dan RM 1.2 (2 halaman) BB 8,000 Lbr
100 RM 3.2 4,000 Lbr
101 RM 3.3 ( 4 halaman ) BB 4,000 Lbr
102 RM 3.4 (2 Halaman) BB 4,000 Lbr
103 RM 3.5 4,000 Lbr
104 Kartu Perincian Biaya Pasien Putih BC Merah BB 4,000 Lbr
Rekam Medik Perinatologi
105 Jilid RM dan pembolong 1,100 Lbr
106 RM 4.8.4 1,100 Lbr
107 RM 4.8.5 1,100 Lbr
108 RM 4.8.6 1,100 Lbr
 1 2 4 5 6
109 RM 4.8.7 1,100 Lbr
110 RM 4.8.8 1,100 Lbr
111 RM 4.3 CPPT (2 hal) BB 1,100 Lbr
112 RM Pengkajian Neonatus (2hal) BB 1,100 Lbr
113 RM 4.5D 1 BB 1,100 Lbr
114 RM 14.2 1,100 Lbr
115 RM 4.7 1,100 Lbr
116 RM Serah Terima Bayi 1,100 Lbr
117 Kartu Perincian Biaya Pasien Putih BC PUTIH BB 1,100 Lbr
Rekam Medik Lepasan IBS
118 RM 10 (hal 1. 3 Ply ) BB 1,500 Lbr
119 RM 10 (hal 2. 3 Ply ) BB 1,500 Lbr
120 RM 10.7.2 500 Lbr
121 RM 20 rev.01 ( 2 hal) BB 500 Lbr
122 RM 15.3 500 Lbr
123 RM 10.7 500 Lbr
124 RM 10.7.1 500 Lbr
125 RM 10.7.2 500 Lbr
126 RM 10.4 REV 01 BB 500 Lbr
127 RM 10.4.1 500 Lbr
128 RM 10.3 REV 01 500 Lbr
129 RM 10.8 ( 4 halaman ) BB 1,000 Lbr
Lepasan IGD
130 RM 3.6 (3 PLY) 500 Lbr
Lepasan Klnik
131 RM 2.7 ( Kebidanan) 4 HAL BB 1,000 Lbr
132 RM 2.9.2 (Mata), 2 halaman BB 500 Lbr
133 RM 2.9.1 (Mata), 2 halaman BB 500 Lbr
134 RM 2.10 (Anak), 2 halaman BB 500 Lbr
135 RM 2.11 (TKA), 2 halaman BB 500 Lbr
136 RM 2.8 (Gigi) 500 Lbr
137 RM 2.12 (Kulit) BB 1,000 Lbr
138 RM 2.5 (neurologi) 500 Lbr
139 RM 2.6 (psikiatri) 1,500 Lbr
140 RM 2.4.x (Hemodialisa) 7,000 Lbr
141 RM 21.x (Forensik) 896 Lbr
Lepasan Ponek & VK
142 RM Partograf (2 halaman) BB 1,000 Lbr
143 RM 4.5 K.4 ( 2 HAL) BB 1,000 Lbr
144 RM 3.2.1 (laporan persalinan) (2 HAL) BB 1,000 Lbr
 1 2 4 5 6
145 RM 4.5 H.3 1,000 Lbr
146 RM 4.5 K.2 (lap Per Kala III & IV) (2HAL) BB 1,000 Lbr
147 RM 4.5 K.1 1,000 Lbr
148 RM 4.5 H.1 2,100 Lbr
149 RM 4.5.D.1 1,000 Lbr
150 RM. 4.5.D.2 1,000 Lbr
Lepasan Rawat Inap
151 RM rawat Inap 25,200 Lbr
152 RM rawat Inap BB 16,800 Lbr
153 RESUME MEDIS 3 PLY 12,600 Lbr
Lepasan Tambahan Rawat jalan
154 CPTT RAJAL 5,000 Lbr
155 RM 2.5 (2 ply ) A5 25,000 Lbr
156 KONSUL INTERNAL 1,000 Lbr
Lepasan Tambahan Rawat Inap
157 CPPT RANAP BB 5,000 Lbr
158 KONSUL INTERNAL 300 Lbr
159 TRANSPER PASIEN 100 Lbr
JUMLAH (Rp.)
PPN (10%)
JUMLAH TOTAL (Rp.)
TERBILANG

Yang memberikan penawaran

Direktur ………………………………

( ……………………………………)
1 2 4 5 6
TAKAN

Jumlah (Rp.)

7
7
7
7
 7

memberikan penawaran
………………………………

……………………………)