PANDUAN ASESMEN PASIEN RISIKO

JATUH DI RSU SEBENING KASIH

RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH

TAHUN 2018

JL. Raya Tayu - Pati KM.3 No.99A Pakis TAYU

Telp :(0295)4150645, Fax : (0295) 4540612
e - mail :sebeningkasih@yahoo.co.id
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala
berkat dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku
Panduan Asesmen Risiko Pasien Jatuh ini dapat selesai disusun. Buku
Panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait
dengan penggunaan obat yang harus diwaspadai di RSU Sebening Kasih Pati
Provinsi Jawa tengah.

Dalam Panduan ini diuraikan tentang pengelolaan risiko jatuh,

asesmen risiko jatuh, penanda risiko jatuh, penatalaksanaan pasien risiko
jatuh, penanganan pasien jatuh, alur pasien jatuh. Tidak lupa penyusun
menyampaikan terima kasih yang sedalam – dalamnya atas bantuan semua
pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan Asesmen Risiko
Pasien Jatuh RSU Sebening Kasih Pati. Dalam rangka meningkatkan
identitas pasien maka diperlukan standar dan ketentuan – ketentuan yang
baku yang dijadikan acuan dalam melaksanakan pelayanan di Rumah sakit.
Kiranya panduan ini mampu memberikan arah terhadap pelayanan
kesehatan di RSU Sebening Kasih, sehingga tercipta pelayanan yang optimal
kepada masyarakat.

Pati, Januari 2018

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................... i

KATA PENGANTAR .................................................................................. ii
DAFTAR ISI ............................................................................................. iii
BAB I DEFINISI ....................................................................................... 1
BAB II TUJUAN ....................................................................................... 2
BAB III RUANG LINGKUP ........................................................................ 3
BAB IV TATA LAKSANA ........................................................................... 4
BAB V DOKUMENTASI ............................................................................ 1
LAMPIRAN ............................................................................................... 8
 BAB I
DEFINISI

A. Pengertian
1. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan,
baik secara langsung maupun tidak langsung di rumah sakit
2. Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami kecelakaan tiba-tiba tidak
terkontrol, tidak terduga, yang mengakibatkan tubuh terhempas ke lantai
atau lainnya, namun tidak termasuk kejadian jatuh yang diakibatkan
kekerasan maupun tindakan lain yang diharapkan.
3. Risiko Pasien Jatuh adalah besarnya risiko yang dimiliki oleh pasien
terhadap terjadinya jatuh berdsarkan kriteria tertentu.
4. Jatuh adalah kejadian tiba-tiba, tidak terkontrol, tidak terduga, yang
mengakibatkan tubuh terhempas ke lantai atau lainnya, namun tidak
termasuk kejadian jatuh yang diakibatkan kekerasan maupun tindakan
lain yang diharapkan.
5. Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh adalah pengelolaan yang dilakukan oleh
Rumah Sakit yang meliputi asesmen, prevensi, proteksi, dan penanganan
insiden jatuh.
6. Asesmen Risiko Pasien Jatuh adalah pengkajian yang dilakukan oleh
perawat untuk menilai besarnya risiko jatuh pada pasien, asesmen ini
dilakukan dengan bantuan skala risiko pasien jatuh.
7. Penanda Risiko Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap adalah penandaan
yang dilakukan terhadap pasien yang berisiko tinggi jatuh dengan cara
memberikan gelang warna kuning dan tanda pasien risiko jatuh pada
tempat tidur pasien.
8. Penanda Risiko Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Jalan adalah penandaan
yang dilakukan terhadap pasien yang berisiko tinggi jatuh dengan cara
memberikan pita warna kuning pada lengan pasien.

BAB II
TUJUAN
Adapun tujuan diberlakukannya buku panduan risiko jatuh adalah :
1. Mengidentifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh.
2. Optimalisasi penggunaan assesment jatuh untuk menentukan kategori
risiko jatuh.
3. Membandingkan faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh.
4. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko jatuh,
pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasan
pasien, serta menurunkan biaya kesehatan.
5. Memahami kunci keberhasilan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan,
dan Penanganannya.
6. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan
Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya.

BAB III
RUANG LINGKUP
1. Instalasi Pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap, Dan Gawat Darurat Tugas di
instalasi pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat dalam
pelaksanaan asesmen risiko pasien jatuh adalah menyediakan formulir
pengkajian risiko pasien jatuh dewasa dan anak.
2. Pengemdalian Mutu
Pengendalian mutu dimaksudkan agar pelaksanaan asesmen risiko jatuh
dapat dijalankan dengan baik, sehi8ngga tidak terjadi pasien jatuh.
Pengendalian mutu menjadi tanggung jawab dari instalasi pelaksanaan
masing-masing, namun sarana dan prasarana pengendalian mutu ada di
manajemen.
Sarana dan prasarana untuk menunjang pengendalian mutu meliputi:
a. Ketersediaan sarana sesuai standar misalnya tempat tidur/ brankar ada
pagar besi dan terkunci.
b. Tersedianya fiksasi bagi pasien gelisah apabila diindikasikan untuk
difiksasi
c. Lingkungan perawatan yang aman, bersih, dan tidak licin
d. Kecukupan tenaga sesuai standar pelayanan.
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Penatalaksanaan Pasien Risiko Jatuh

Pengkajian Pasien RisikoJatuh
1. Pengkajian awal pasien risiko jatuh dilakukan : pasien mulai masuk
rumah sakit.
2. Pengkajian ulang dilakukan apabila:
a. Pasien pindah ke instalasi lain
b. Setiap ada perubahan kondisi pasien
c. Setelah jatuh
d. Pasien post operasi
e. Untuk pasien risiko jatuh tinggi jatuh tiap 1x7 jam
f. Untuk pasien risiko jatuh sedang atau rendah tiap 1x24 jam
3. Pasien post general anestesi atau regional anestesi dalam 24 jam kategori
risiko tinggi.

B. Assesmen Risiko Pasien Jatuh MORSE

Faktor risiko Skala Skor Skor

Pasien

Riwayat jatuh Ya 25

Tidak 0

Diagnosis sekunder Ya 15
(≥ 2 diagnosis
medis) Tidak 0

Alat bantu Berpegangan pada perabot, kursi 30

roda

Tongkat/walker 15

Tidak ada/perawat/tirah baring 0

Terpasang infus/ Ya 20
terapi intra vena
 Tidak 0

Gaya berjalan Terganggu 20

Kelemahan 10

Normal/tirah bening/imobilisasi 0

Status mental Tidak konsisten dengan perintah 15

Sadar akan kemampuan diri

sendiri 0

Total

Kategori:
Risiko tinggi : ≥ 45
Risiko
sedang : 25-44
Risiko
rendah : 0-24

Petunjuk Penggunaan Assesmen Risiko Jatuh Morse (Identitas pasien

berilah label pasien yang disediakan dan ditempelkan pada kolom yang
sudah tersedia) :
1. Riwayat jatuh
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau
terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 3 bulan terakhir ini,
karena pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika
pasien tidak mengalami jatuh berikan skor 0.
2. Diagnosis sekunder
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis berikan skor 15
jika tidak beri skor 0.
3. Alat bantu
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan skor 30. Jika
pasien menggunakan tongkat/walker berikan skor 15. Jika pasien
dapat berjalan tanpa alat bantu berikan skor 0.
 4. Terapi ontravena (terpasang infus)
Jika pasien terpasang infus atau mendapat terapi intra vena berikan
skor 20 jika tidak berikan skor 0.
5. Gaya berjalan
Jika psien mengalami gangguan gaya berjalan, mengalami kesulitan
untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk
mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus
pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga
keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang atau alat
bantu berjalan dan langkah-langkahnya pendek berikan skor 20.
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah, pasien membungkuk,
dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau
memerlukan bantuan ringan untuk berjalan danlangkah-langkahnya
pendek berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal berikan skor 0.
6. Status mental
Pasien tidak konsisten dengan perintah atau jika respon pasien
tidak realistik skor 15, pasien konsisten/realistik skor 0.
Jumlah skor yang didapat dan tentukan apakah masuk kategori risiko
rendah, risiko sedang dan risiko tinggi, berikan paraf dan inisial
perawat yang melakukan pengkajian.
Assesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk
Rumah Sakit bersamaan dengan assesmen inisial/awal.

C. Assesmen Risiko Jatuh HUMPTY DUMPTY

Skor
Faktor Risiko Skala Skor
pasien

Kurang dari 3 tahun 4

2 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
Lebih dari 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2

8
 Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia,
anorexia, 3
syncope
Diagnose

Perilaku 2
Lain-lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa, berkurangnya orientasi
Gangguan sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir
kognitif tanpa 1
hambatan
Riwayat jatuh atau bayi/balita yang 4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor Pasien yang menggunakan alat 3
lingkungan bantu/bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien jalan 1
Respon
terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, Dalam 48 jam 2
sedasi dan Lebih dari 48 jam/tidak ada respon 1
anestesi
Penggunaan bersamaan sedative, 3
barbiturate, anti depresan, diuretic,
Penggunaan
narkotik
Medikamentosa
Salah satu dari obat diatas 2
Obat-obatan lainnya/tanpa obat 1
Total
Risiko rendah : skor 7 - 11
Risiko tinggi : skor 12 – 23
 Petunjuk teknis pengisian formulir pengkajian pasien jatuh anak :
1. Identitas pasien berilah label pasien yang telah disediakan dan
tempelkan pada kolom yang sudah tersedia.
2. Umur : umur anak yang dimaksud adalah sampai dengan umur
kurang dari 14 tahun.
3. Jenis kelamin : laki-laki atau wanita
4. Diagnose sesuai kondisi penyakit saat dirawat menurut diagnosa dokter.
5. Gangguan kognitif : keterbatasan daya pikir adalah daya pikir yang
terbatas yang disebabkan oleh adanya gangguan intelegensi diberi skor
3. Pelupa adalah hilangnya daya ingat seseorang akan sesuatu diberi
skor 2. Bila pasien tidak bisa dievaluasi karena faktor usia atau pasien
dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan maka diberi skor 1.
6. Faktor lingkungan : bayi atau balita yang ditempatkan di tempat tidtur
adalah tempat tidur yang bukan standar / tempat tidur orang dewasa
yang tanpa pengaman pagar dikedua sisi bukan khusus bayi / balita,
diberi skor 4.
7. Respon terhadap pembedahan, sedasi dan anestesi: Lebih dari 48 jam/
tidak ada respon atau pasien tidak dilakukan pembedahan maka diberi
skor 1.
8. Penggunaan obat-obatan: sesuai obat yang digunakan saat dirawat dan
penilaian sesuai ketentuan.
9. Jumlah skor yang didapat dan ditentukan apakah masuk kategori risiko
jatuh rendah atau risiko tinggi.
10. Berilah paraf dan inisial perawat yang melakukan pengkajian.
11. Lakukan implementasi sesuai skor yang didapat dan dokumentasikan
sesuai dengan ketentuan dan berilah paraf dan inisial perawat yang
mengerjakan.

D. Intervensi Risiko Jatuh

1. Intervensi Risiko Jatuh Tinggi Dewasa
a. Sarankan untuk meminta bantuarn
b. Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien.
c. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien.
d. Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci.
e. Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas mata kaki.
f. Bantu pasien saat transfer / ambulasi.
g. Pasangkan pengaman sisi tempat tidur.
h. Pastikan label risiko jatuh terpasang di gelang pasien, dan tempat
tidur pasien.
 i. Tawarkan ke pasien untuk ke kamar mandi/penggunaan pispot
setiap 4 jam (saat pasien bangun) dan secara periodik (saat malam
hari).
j. Pasangkan tali pengaman bila perlu.
k. Beritahu efek dari obat/anestesi kepada pasien/keluarga.
l. Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien/penunggu pasien.
2. Intervensi Risiko Jatuh Sedang Pasien Dewasa
a. Sarankan untuk minta bantuan.
b. Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien.
c. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien.
d. Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci.
e. Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas mata kaki.
f. Bantu pasien saat transfer/ambulasi.
g. Pasangkan pengaman sisi tempat tidur.
3. Intervensi Risiko Jatuh Rendah Dewasa
a. Monitor kondisi umum pasien dan tanda tanda vital tiap 8 jam.
b. Pastikan pengaman tempat tidur selalu tertutup saat pasien tidur.
4. Intervensi Risiko Jatuh Tinggi Pasien Anak
a. Sarankan pasien /keluarga untuk meminta bantuan bila diperlukan
b. Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien.
c. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien.
d. Pastikan tempat tidur posisi rendah dan roda terkunci.
e. Pastikan pakaian pasien diatas mata kaki.
f. Bantu pasien saat transfer / ambulasi
g. Pasangkan pengaman sisi tempat tidur.
h. Pastikan tanda pasien risiko jatuh terpasang digelang pasien dan
tempat tidur pasien / kamar pasien.
i. Pasang restrain bila perlu.
j. Monitor kebutuhan toileting pasien secara continue dan berikan
bantuan segera bila diperlukan.
k. Beritahukan efek dari obat maupun anestesi kepada pasien dan
keluarga
l. Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien / penunggu pasien.
5. Intervensi Risiko Jatuh Rendah Pasien Anak
a. Orientasikan pasien dan keluarga tentang kamar pasien.
b. Dekatkan bel ke pasien dan ajarkan keluarga cara penggunaannya.
c. Anjurkan pasien menggunakan sandal saat turun, anjurkan pasien
menggunakan pakaian yang tidak menimbulkan cidera.
d. Kaji kebutuhan eliminasi pasien.
e. Hindarkan barang-barang yang berbahaya didekat pasien.
 f. Ajaklah keluarga / penunggu pasien untuk ikut mencegah risiko
jatuh.
g. Usahakan penerangan cukup.
h. Dokumentasikan tindakan perawat dan tindakan lanjutan.

E. Assesmen Risiko Jatuh Pasien Rawat Jalan (Up and Go Test)

No Pengkajian Ya Tidak

Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk

a. dikursi
roda. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan atau limbung)

Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau

b. benda
lain sebagai penopang saat akan duduk

Tidak berisiko jika tidak ditemukan a dan

b Risiko rendah jika ditemukan salah
satu a atau b Risiko tinggi jika ditemukan
a dan b Intervensi Risiko jatuh Up and Go
Test
1. Tidak berisiko : tidak ada tindakan
2. Risiko rendah : edukasi kepada keluarga
3. Risiko tinggi : pasang pita kuning di lengan pasien dan edukasi
kepada keluarga

F. Assesmen Risiko Jatuh Pasien Geriatri umur lebih dari 60 tahun

(Ontario Modified Stratify-Sydney Scoring)
N Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor
Nilai
Riwayat Apakah pasien datang ke
1 Jatuh rumah Ya/ Tidak Salah satu
sakit karena jatuh ? jawaban
Jika tidak, apakah pasien Ya/ Tidak
mengalami jatuh dalam 2
bulan Ya = 6
terakhir ini ?
2 Status Apakah pasien selirium ? Ya/ Tidak Salah satu
 Mental (tidak
dapat membuat jawaban
keputusan,polapikir tidak
terorganisir, gangguan
daya ingat) Ya = 14
Apakah pasien
disorientasi ? Ya/ Tidak
(salah menyebutkan
waktu,
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami
agitasi Ya/ Tidak
? (ketakutan, gelisah dan
cemas)
3 Apakah pasien memakai Ya/ Tidak Salah satu
kacamata ? jawaban
Apakah pasien mengeluh
adanya Ya/ Tidak
penglihatan buram ? Ya=1
Apakah pasien
mempunyai Ya/ Tidak
Glaukoma?
Katarak/degenerasi
makuka?
Apakah terdapat
4 Kebiasaan perubahan Ya/ Tidak Ya = 2
perilaku berkemih?
berkemih (frekuensi,
urgensi, inkontinensia,
nokturia)
Transfer Mandiri (boleh memakai
5 (dari alat bantu 0 Jumlah nilai
tempat
tidur ke jalan) transfer dan
Memerlukan sedikit mobilitas.
kursi dan bantuan (1 1 Jika
kembali nilai total 0-
lagi ke orang)/dalam pengawasan 3
tempat Memerlukan bantuan maka skor =
tidur) yang nyata 2 0.
 Jika nilai
(2 orang) total 4

Tidak dapat duduk – 6, maka

dengan 3 skor
seimbang, perlu bantuan
total =7
Mandiri (boleh
6 Mobilitas menggunakan alat 0
bantu jalan)
Berjalan dengan bantuan
1 orang 1
(verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3

Keterangan skor :
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi

G. Penanganan Pasien Jatuh

1. Perawatan
a. Nilai cidera (misal abrasi, contusio, laserasi, fraktur, cidera kepala)
dan menentukkan tingkat cidera (0, 1, 2, 3).
b. Tingkat cidera 0 : tidak ada.
Tingkat cidera 1 : kecil (abrasi, memar, luka gores kecil).
Tingkat cidera 2 : cidera Mayor (patah tulang pinggul, trauma
kepala, fraktur lengan).
Tingkat cidera 3 : kematian
c. Melakukan observasi tanda-tanda vital
d. Menilai perubahan neurologis
e. Dokumen keadaan di rekam medis.
f. Menilai faktor intrinsik dan ekstrinsik.

2. Medis
a. Menilai dan mengobati luka
b. Memulai intervensi diagnostic dan pengobatan
c. Tentukan kemungkinan penyebab jatuhnya (riwayat, faktor fisik,
obat-obatan, nilai-nilai laboratorium).
 d. Konsultasikan layanan yang tepat.
e. Mengevaluasi dan mengobati rasa sakit.

3. Alur Pasien Jatuh

 PASIEN JATUH

MEMBERI PERTOLONGAN PRINSIP ABC

LAPOR DOKTER RUANGAN/DOKTER JAGA

MENILAI CIDERA

TIDAK ADA CIDERA ADA CIDERA

OBSERVASI VITAL RAWAT LUKA/

SIGN/ NEUROLOGIS OBSERVASI VITAL
SIGN/ NEUROLOGIS

KOMUNIKASI ANTAR RUJUKAN SESUAI

SHIFT PASIEN JATUH

KOMUNIKASI ANTAR
SHIFT PASIEN JATUH

KKPRS

Prosedur Pencegahan Jatuh Untuk Semua Pasien :

a. Melakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b. Posisikan bel panggilan, pispot dan pegangan tempat tidur
berada dalam jangkauan
c. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas hambatan dan tidak licin.
d. Jauhkan kabel-kabel dari jalur jalan pasien.
e. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63,5 cm)
dan pastikan roda terkunci.
f. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur.
Ingat bahwa 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi gerak
(mechanical restraint)
g. Menggunakan sandal anti licin.
h. Pastikan pencahayaan adekuat.
i. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
j. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan.
k. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh
(sedasi, antihipertensi, diuretik, benzodiazepine dan sebagainya),
konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi jika perliu
l. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada
pasien dengan gangguan keseimbangan/gaya berjalan/penurunan
fungsional
m. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari
n. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau
vertigo dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan
o. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet, jika diperlukan.
p. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang) jika perlu.
q. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasiern
dan keluarganya.

4. Faktor Risiko
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokan menjadi 2 kategori
a. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi
psikologis
b. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan.
Selain itu faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori
dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan
(unanticipated).
Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang
diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
Intrinsik (berhubungan Ekstrinsik
dengan (berhubungan
kondisi pasien) dengan lingkungan)
a. Riwayat jatuh
1. Dapat sebelumnya a. Lantai basah/silau,
diperkira-kan b. Inkontinensia ruang berantakan,
Gangguan
c. kognitif/psikologi pencahayaan kurang,
d. Gangguan kabel longgar/lepas
keseimbangan/mobilitas b. Alas kaki tidak pas
e. Usia > 65 tahun c. Dudukan toilet yang
f. Osteoporosis rendah
d. Kursi atau tempat
g. Status kesehatan yang tidur
buruk beroda
2. Tidak dapat a. Kejang e. Rawat inap
diperkira-kan b. Aritmia jantung berkepanjangan
c. Stroke atau serangan f. Peralatan yang tidak
iskemik sementara aman
(transient Ishaemic
Attack- g. Peralatan rusak
TIA) h. Tempat tidur
d. Pingsan ditinggalkan dalam
e. Serangan jatuh posisi tinggi
Reaksi individu
(dropattack) i. terhadap
obat-obatan.
 ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk rumah sakit

Assesmen Risiko Jatuh Morse

(untuk dewasa), Humpy Dumpy
(untuk anak) dilakukan saat
pasien masuk RS bersamaan
dengan assesmen awal

Hasil penilaian tidak ada

risiko rendah
Hasil penilaian
tidak ada risiko,
risiko rendah

Assesmen
Ulang Risiko
Jatuh Morse

- Pantau
efek obat-
obatan
sediakan
- Orientasi kamar inap dukungan
kepada pasien emosional
Tindakan dan
- Tempat tidur posisi rendah, psikolohi
pencegahan roda - Edukasi
umum (semua terkunci, pegangan dikedua pasien
pasien) sisi tempat tidur terpasang dan
baik keluarga
- Ruangan rapi mengena
- Barang pribadi dalam i
jangkauan (telepon, lampu pencega
panggilan, air minum, han
kacamata, pispot) jatuh

- Pencahayaannya adekuat
- Alat bantu dalam
jangkauan (walker, cane,
crutch)
- Optimalisasi penggunaan
kacamata dan alat bantu
dengar
 - Saat terdapat perubahan
- Saat transfer ke kondisi psien dan terapi
unit lain dan - Adanya kejadian jatuh
penerima - Risiko tinggi tiap 1x7 jam

Tindakan pencegahan umum

ditambah:
- Beri penanda risiko jatuh
pada rekam media dan
Pencegahan tempat tidur
kategori risiko - Penanda berupa Gelang
(pasien warna kuning di gelang
identifikasi
- Alas kaki anti licin
- Tawarkan bantuan ke
kamar
mandi/penggunaan
pispot
- Kunjungi atau amati pasien
setiap 4 jam untuk RISIKO
tinggi dan 8 jam
 BAB V

DOKUMENTASI

Dokumentasi kegiatan pengkajian pasien jatuh meliputi :

1. Hasil asesmen dicatat pada Rekam Media (sesuai peruntukan skala)

2. Edukasi pada keluarga pasien dicatatkan pada Rekam Medik

3. Interview yang dilakukan oleh petugas dicatatkan pada Rekam Medik

Penanggung jawab monitoring dan evaluasi pelaksanaan pengkajian
risiko pasien jatuh adalah Kepala Ruang. Validasi risiko pasien jatuh
dilakukan tiap hari melalui
SIMRS.

Adapun evaluasi yang dilakukan meliputi :

1. Kepatuhan pengisian

2. Klarifikasi Risiko Jatuh :

Anak terdiri dari risiko rendah dan risiko tinggi.

 Dewasa terdiri dari risiko rendah, risiko sedang dan
risiko tinggi. Geriatri terdiri dari risiko rendah, risiko
sedang dan risiko tinggi

3. Kelengkapan fasilitas yang digunakan meliputi pagar pengaman dan

kunci roda baik tempat tidur, brankar maupun kursi roda.
4. Kejadian pasien jatuh bila ada

5. Pengumpulan data dan analisa dilakukan tiap bulan oleh tim

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Tabel sensus harian keputusan assesmen risiko jatuh

pasien baru Berikan tanda (√) bila “Ya” dan tanda ( - ) bila
“tidak”
ASSESMEN TERPASANG
NO TGL NAMA PASIEN NO RM JATUH GELANG KUNING

ADA TIDAK ADA TIDAK

17
 LAMPIRAN DAFTAR OBAT YANG DAPAT MENYEBABKAN RISIKO JATUH
RSU SEBENING KASIH
NO NAMA DAGANG NAMA GENERIK KETERANGAN
I. ANTIHIPERTENSI
1. AB vask 5 mg, 10mg tab Amlodipine
2. Adalat oros 20 mg, 30 mg Nifedipin
3. Amlodipine 5 mg, 10 mg Amlodipine
4. Angioten 50mg tab Losartan
5. Atorvastatin 20mg Atorvastatin
6. Candesartan 8mg Candesartan
7. Divask 5 mg, 10 mg Amlodipine
8. Dopamet Methyldopa
9. Fastor 10mg Atorvastatin
10. Herbesser CD 100mg, 200mg Diltiazem
11. Hytroz 2 mg tab Terazosin
12. Irvask 150mg, 300mg Irbesartan
13. Irbesartan 150mg, 300mg Irbesartan
14. Lisinopril 5mg Lisinopril
15. Nicardipine inj Nicardipine
16. Ramipril 2,5mg, 5mg Ramipril
17. Truvas 10mg, 20mg Atorvastatin
18. Valsartan 80mg, 160mg Valsartan

II ANTI KEJANG
 .
1. Bamgetol 200mg Carbamazepin
2. Carbamazepin 200mg Carbamazepin
3. Depakote 250mg, 500mg Divalproat Na
4. Depakote ER 250mg, 500mg Divalproex Na
5. Gabapentin 300mg Gabapentin
6. Ikalep syr Valproate Na
7. Kutoin Kap Fenitoin
8. Phenytoin Kap Fenitoin
9. Sibital inj Phenobarbital
10. Tineuron Gabapentin
III. ANTI HISTAMIN
1. Bestalin Hydroxyne HCl
2. Cetinal 10mg Cetirizine diHCl
3. Cetirizine 10mg Cetirizine
4. Interhistin Mebhydroline
5. Tiriz Cetirizine
6. CTM Klorfeniramine
Maleat

IV. BENZODIAZEPIN

18
1. Alprazolam 0,5mg, 1 mg Alprazolam
2. Clobazam 10mg Clobazam
3. Merlopam 2mg Lorazepam
4. Proclozam 10mg Clobazam
5. Stesolid inj Diazepam
6. Zypraz 0,5 mg Alprazolam
7. Stesolid rectal 5mg, 10mg Diazepam

V. DIURETIK
1. Furosemid tab, injeksi Furosemid
2. HCT Tab Hidroklortiazid
3. Lasix Inj Furosemid
Manit
4. ol Manitol
5. Spirola 25 mg, 100mg Spironolakton
6. Spironolakton 25mg, 100mg Spironolakton

VI. NARKOTIKA
1. Fentanyl inj Fentanyl
2. MST 10mg Morphine Sulfate
3. Morphine inj Morphine Sulfate
4. Pethidin inj Pethidin

VII. OBAT HIPOGLIKEMIK

1. Amaryl M2 500mg tab Glimepiride,
metformin
2. Amadiab 2mg Glimepiride
3. Glicab Gliclazide
4. Glucodex Gliclazide
5. Novorapid Insulin
6. Novomix Insulin
7. Humalog Insulin
Lantu
8. s Insulin
9. Levemir Insulin
19