PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
RESUME KEPERAWATAN
STASE MEDIKAL BEDAH
2016/2017

Nama : Khairunnisa
Clinical Clinical Teacher
NPM : 1614901110094
Instructor
Ruangan : Hemodialisa RSUD Ulin Banjarmasin

I. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. Noraina
Alamat : Jl. Klan B gang kurnia
Umur : 21 tahun
No. RM : 1-00-92-39
Diagnosa Medis : CKD
Tanggal Masuk : Jum’at, 17 Maret 2017
Tanggal Pengkajian : Jum’at, 17 Maret 2017

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan ingin melakukan cuci darah

III. Riwayat Hemodialisa

Sejak kapan : ± 3 bulan
Frekuensi/minggu : 2 kali seminggu (selasa dan jum’at)
Intake / output cairan 24 jam
 Intake cairan : ± 1200 ml
 Output cairan : < 700 ml
 Makan / minum : Klien mengatakan nafsu makan baik, frekuensi makan 3 kali
sehari. Minum biasanya air putih 4 kali sehari klien mampu
membatasi asupan cairan.
 Tidur / Istirahat : Klien mengatakan tidur klien nyenyak dan klien tidur ± 6-7
jam perhari
 Penyakit saat ini : CKD
 Keluhan saat ini : tidak ada
IV. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami kista ovarium

V. Riwayat penyakit keluarga

Nenek : Sudah meninggal memiliki riwayat jantung
Saudara kandung dari ibu : masih hidup dan memiliki penyakit hipertensi

VI. Dialiser disposable/Akses Vaskuler :

Dialiser yang digunakan adalah dialiser Fx 80 klasik, dengan merek Fresenius Medical
Care dan akses CLD ( kateter Dual Lumen)

VII. PemeriksaanFisik
1. Keadaan Umum : Baik, klien tampak rapi dan bersih
2. Kesadaran : Compos mentis dengan GCS : E4 V5 M6
3. Tanda-tanda Vital :
- TD : 130/80 mmHg
- N : 82x/menit
- RR : 18x/menit
- T : 36 oC
4. Antropometri :
BB Pre HD : 46 kg
BB Post HD yang lalu : 47,5 kg
5. IPPA
 Inspeksi
Klien tampak bersih dan rapi, tidak ada pembengkakan pada palpebra,
konjungtiva tampak tidak anemis, sklera tidak ikterik, mukosa bibir tampak
lembab, leher tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid, pergerakan dinding
dada simetris, tampak terpasang kateter dual lumen di bagian dada, tidak
terdapat oedema pada ektremitas atas dan bawah.
 Palpasi
Tidak ada oedema palpebra, tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, Tidak
terdapat oedem dibagian ekstermitas, Capilary refill time (CRT) < 2 detik.

 Perkusi
-
 Auskultasi
Suara napas terdengar vesikuler
 Pemeriksaan Penunjang
Hb : 10,3 gr/dl
ST/TIBC : 148,2/363
ST : 42

Faktor Risiko
1. Tindakan invasif HD terpasang kateter dual lumen Hb : 10,3 gr/dl
2. Prosedur HD
Time : 04.30 jam
UF Goal : 2000 ml
UF Rate : 445 ml
3. Pembekuan Darah, Akses Vaskuler Lepas dan Hematoma

VIII. Analisa Data

No Data Problem Etiologi
1. DS : Kelebihan Volume Gangguan
 Klien mengatakan penambahan Cairan Mekanisme
berat badan 1,5 kg dalam 3 hari regulasi
DO :
 Intake cairan : ± 1200 ml
 Output cairan : < 700 ml
 BB Pre HD : 47,5 kg
 BB yang lalu :46 kg

2. FaktorResiko :
 Tindakan invasif HD terpasang Resiko Infeksi Kerusakan
Integritas Kulit
kateter dual lumen
(pemasangan
 Konjungtiva tampak tidak anemis
jarum inlet dan
 HB : 10,3 gr/dl
outlet)
3.
FaktorResiko :
Resiko Kerusakan
Pembekuan Darah, Akses Vaskuler
Akses Vaskuler
Lepas dan Hematoma

4.
Prosedur HD :
Resiko Penurunan
Waktu : 4.30 jam
Curah Jantung
UF Goal : 2000 ml
UF Rate :445 ml
 IX. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi
Kriteria Hasil
1. Kelebihan Volume Koreksi BB 1. Atur UF Goal 1. Mengatur UF Goal S : -
Cairan b/d Gangguan selama Proses 2000 ml 2000 ml O : BB Post HD
Mekanisme regulasi HD 1,5 kg 2. Monitor UF 2. Memonitor UF 46 kg
Volume perjam Volume perjam A : BB pre HD
3. Timbang berat 3. Menimbang berat 47,5 kg
badan klien badan klien setelah P: Kelebihan
setelah selesai selesai HD cairan
HD teratasi
2. Resiko Infeksi b/d Selama proses 1. Lakukan prosedur 1. Melakukan S: -
Kerusakan Integritas HD tidak aseptic prosedur aseptik O : tidak terdapat
Kulit (terpasang terdapat tanda- 2. Berikan terapi tanda-tanda
kateter dual lumen) tanda antibiotic bila radang,
radang/infeksi perlu A : Resiko
infeksi
P : Selama
tindakan HD
4.30 jam tidak
terdapat
tanda-tanda
radang, T : 36
o
C

3. Resiko Kerusakan Selama proses 1. Lakukan fiksasi 1. Melakukan fiksasi S: -

AksesVaskuler HD akses kuat dan nyaman kuat dan nyaman. O : Selama
vaskuler tetap 2. Beri heparin 2. Memberi heparin proses HD
paten bolus 2000 ul dan bolus 2000 ul dan tidak tampak
heparin heparin masalah akses
maintenance maintenance 3000 vaskuler
1000 ul/jam ul/jam syriringe A : Resiko
syriringe pump pump kerusakan
akses vaskuler
P : Akses
vaskuler tetap
paten
4. Resiko Penurunan Selama Proses 1. Atur waktu : 4.30 1. Mengatur waktu : S:-
Curah Jantung HD tidak jam 4.30 jam O : TD : 110/80
terdapat tanda 2. Atur QD 2. Mengatur QD mmHg
penurunan (Quickly dializat) (Quickly dializat) N : 80x/m
 curah jantung 500 500 A : Resiko
atau dapat 3. QB (Quickly 3. QB (Quickly penurunan
diatasi blood): 200 ml/m blood): 200 ml/m curah jantung
4. Lakukan 4. Melakukan P : Lakukan
pengawasan pengawasan pengawasan
intensif intensif intensif

X. Catatan Perkembangan
No Jam Evaluasi Intervensi
DX
1. 09.00 S:- P:
WITA O: Uf Volume :359 ml 1. Atur UF Goal 2000 ml
A :Resiko kelebihan volume cairan 2. Monitor UF Volume perjam
3. Timbang berat klien setelah selesai
HD
2. 09.00 S:- P:
WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda radang 1. Lakukan prosedur aseptic
A : Resiko infeksi 2. Berikan terapi antibiotic bila perlu
3. 09.00 S:- P:
WITA O : Akses vaskuler tampak paten venous 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
pressure 180 mmHg tampak fiksasi kuat 2. Berikan heparin maintenance 2000
dan nyaman oleh perawat ul perjam syiringe pump
A : Resiko kerusakan akses vaskuler
4. 09.00 S:- P:
WITA O: 1. Mengatur waktu : 4.30 jam
TD : 130/80 mmHg 2. Mengatur QD (Quickly dializat)
N : 82x/menit 500
RR : 18x/menit 3. QB (Quickly blood): 200 ml/m
A : Resiko penurunan curah jantung 4. Melakukan pengawasan intensif
1. 09.44 S:- P:
WITA O: Uf Volume :682 ml 1. Atur UF Goal 2000 ml
A : Resiko kelebihan volume cairan 2. Monitor UF Volume perjam
3. Timbang berat klien setelah selesai
HD
2. 09.44 S:- P : Lakukan prosedur aseptik
WITA O : T :36oC
A : Resiko infeksi teratasi
3. 09.44 S:- P:
WITA O : Venous pressure 160 mmHg 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
A : Resiko kerusakan akses vaskuler teratasi 2. Berikan heparin manitanen 2000 ul
 perjam syiringe pump
4. 09.44 S:- P:
WITA O: 1. Mengatur waktu : 4.30 jam
TD : 130/80 mmHg 2. Mengatur QD (Quickly dializat)
N : 82x/menit 500
RR : 18 x/menit 3. QB (Quickly blood): 200 ml/m
A : Resiko penurunan curah jantung 4. Melakukan pengawasan intensif
1. 10.30 S:- P:
WITA O: Uf Volume :1021 ml 1. Atur UF Goal 2000 ml
A : Resiko kelebihan volume cairan 2. Monitor UF Volume perjam
3. Timbang berat klien setelah selesai
HD
2. 10.30 S:- P : Lakukan prosedur aseptik
WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda radang
T (36oC)
A : Resiko Infeksi
3. 10.30 S:- P:
WITA O: 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
- Venous pressure 110 mmHg 2. Berikan heparin manitanen 2000 ul
- Akses vaskuler tampak paten perjam syiringe pump
A : Resiko kerusakan akses vaskuler teratasi
4. 10.30 S:- P:
WITA O: 1. Mengatur waktu : 4.30 jam
TD : 100/80 mmHg 2. Mengatur QD (Quickly dializat)
N : 80x/menit 500
RR : 20x/menit 3. QB (Quickly blood): 200 ml/m
T : 36 oC 4. Melakukan pengawasan intensif
A : Resiko penurunan curah jantung
1. 11.41 S:- P:
WITA O: Uf Volume : 1611 ml 1. Atur UF Goal 2000 ml
A : Resiko kelebihan volume cairan 2. Monitor UF Volume perjam
3. Timbang berat klien setelah selesai
HD

2. 11.41 S:- P :Lakukan prosedur aseptik

WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda radang
T (36 oC)

A : Resiko infeksi
3. 11.41 S:- P:
WITA O: 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
 - Venous pressure 160 mmHg 2. Berikan heparin maintence 2000 ul
- Akses vaskuler tampak paten perjam syiringe pump
A: Resiko kerusakan akses vaskuler teratasi
4. 11.41 S:- P:
WITA O: TD : 110/90 mmHg 1. Mengatur waktu : 4.30 jam
N : 80x/menit 2. Mengatur QD (Quickly dializat)
RR : 20x/menit 500
A : Resiko penurunan curah jantung 3. QB (Quickly blood): 200 ml/m
4. Melakukan pengawasan intensif

POST HEMODIALISA

1. 12.28 S:- P : Hemodialisa selesai

WITA O : UF Volume 2000 ml Penkes : Batasi pemberian asupan cairan
Berat badan post HD : 46 kg dan HD rutin
2. 12.28 S:- P : Lakukan prosedur aseptic (balut
WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda radang/infeksi perban aseptik)
T (36 oC)
A : Resiko infeksi
3. 12.28 S:- P : Hemodialisa selesai
WITA O : Tidak tampak masalah akses vaskuler 1. Perban dan rawatdengan tekhnik
A : Resiko kerusakan akses vaskuler aseptic selang kateter dual lumen
pada bagian dada

4. 12.28 S:- P:
WITA O : TD : 110/90 mmHg - Anjurkan klien untuk istirahat pada
N : 80x/menit saat post HD
RR : 20x/menit - Observasi TTV kembali
T : 36 oC - Persilahkan klien pulang
A : Resiko penurunan curah jantung