UNIVERSITAS ANDALAS

TUGAS APLIKASI 1
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM DIGESTIV
DI RUANGAN CP RSUP M.DJAMIL PADANG

DISUSUN OLEH:
FITRIA DIUMAYANI ANWAR
BP. 1721312002

Dosen Pembimbing:
Ns. Elvi Oktarina, M.Kep, Sp. Kep.MB
Lina Febrianti, M.Kep

PROGRAM STUDI S2 KEPERAWATAN

KEKHUSUSAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN - UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG 2018
 LAPORAN KASUS
Penerapan Asuhan Keperawatan Model Virginia Henderson Pada Tn. A Dengan
Diagnosa Ca Recti Post Kolostomy + Hipokalemia di Ruangan CP RSUP M.DJamil
Padang

Oleh:
FITRIA DIUMAYANI ANWAR
NIM 1721312002

Dosen Pembimbing:
Ns. Elvi Oktarina, M.Kep, Sp. Kep.MB
Lina Febrianti, M.Kep

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
PEMINATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
UNIVERSITAS ANDALAS PADANG
2018
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MENURUT TEORI KEPERAWATAN VIRGINIA HENDERSON

A. PENGKAJIAN
Identitas
Identitas Pasien Nama : Tn.A
Umur : 67 tahun ( 31 Desember 1951 )
Agama : Islam Kristen Budha Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status : Belum kawin Kawin Janda/duda
Pendidikan : Tdk Sekolah Tdk Tamat SD SD
SMP/sederjat SMA/sederajat PT
Pekerjaan : PNS Swasta RT Dagang
Buruh Pelajar Pensiun
Suku Bangsa : Minang dll......
Alamat : Ulak Karang
Tgl Masuk : 05 November 2018
Tgl Pengkajian: 08 November 2018
No. Register :
0 1 0 1 1 2 1 7
Identitas Penanggung Nama : Ny.A
Jawab Umur : 40 Tahun
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Ortu/ kerabat
Alamat : Kampung Jua Nan XX Lubeg Padang

Status Kesehatan
Status Kesehatan saat ini
Keluhan utama Saat Masuk RS :
Pasien masuk RS dari Poli saat kontrol tanggal 26 Oktober
2018 dengan keluhan lesu dan lemah, tidak nafsu makan di
sertai BAB yang cair dan berdarah.
 Saat ini :
Pasien mengeluh nyeri ketika BAB, nyeri yang di rasakan
hilang timbul, nyeri yang dirasakan dengan skala 4, nyeri
datang ketika BAB keluar dan hilang jika tidak BAB, pasien
mengeluh tidak nafsu makan, badan terasa lemah dan lesu,
pada saat masuk rumah sakit klien mengeluh pusing dan di
periksa HB 5 mg/dl, pasien sudah mendapatkan tranfusi 2
kantong PRC. Pada hari ini pasien menunggu hasil Lab DR
untuk HB. Keluarga pasien mengatakan 6 bulan yang lalu
klien pernah operasi abdomen kiri yaitu kanker rectosigmoid,
dan sudah kontrol kepoli dan di rencanakan kemoterapi,
keluarga klien mengatakan dalam sehari BAB sampai 8 x
sehari dan kadang ada disertai darah. Pada tanggal 26 oktober
2018 sudah dilakukan USG abdomen namun dengan hasil
metastasis ke KGB paraaorta. Selain itu klien juga di lakukan
pemeriksaan colonoscopy pada tanggal 29 Maret 2018
didapatkan ada ileus obstruksi yang disebabkan adanya tumor
pada rectosigmoid sebesar 10 cm. dan di lakukan operasi pada
bulan Mei 2018. Klien. Kondisi klien mengalami penurunan
pada tanggal 26 Oktober 2018 sehingga pasien langsung
dirawat inap.
Upaya yang dilakukan Pasien segera di lakukan transfusi 2 kantong PRC dan
untuk mengatasi Meningkatkan kan intake klien supaya HB klien dalam batas
normal dan klien tidak mengeluh pusing dan lemah lagi.
Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah Keluarga mengatakan pasien tidak pernah menderita penyakit
dialami berat, klien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes, jantung
dan hipertensi dan tidak memiliki alergi terhadap obat dan
makanan tertentu
Kebiasaan Pasien mengatakan tidak merokok, tidak peminum alkohol.
Pasien suka makan pangsit, pola makan tidak teratur, dan
 kurang makan yang berserat (sayur2an) dan kurang minum air
putih.
Riwayat penyakit Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga keluarga seperti Hipertensi, Diabetes Melitus, riwayat kanker
disangkal.
Diagnosa Medis Diagnosa medis : Ca Rekti + Hematoskezia
Terapi IVFD NaCl 0,9 % 20 tetes/menit
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj.Ranitidine 2 x 1 amp
Inj.Ketorolac 3 x 1 amp
Tanggal 7 November 2018 klien mendapatan transfusi 2
kantong PRC
Pola Kebutuhan Dasar
( Menurut Virginia Henderson = Bio-Psiko-Sosio-Spiritual )
Kebutuhan Biologis
1. Pola Bernafas Sebelum sakit : Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada
masalah dengan sistem pernafasan, keluarga mengatakan
pasien tidak pernah sesak dan tidak mengalami nyeri pada
dada

Saat sakit : pernafasan pasien agak cepat 20 x per menit namun

tidak ada masalah yang berarti. Pasien tidak terpasang O2.
2. Pola makan Sebelum sakit : keluarga mengatakan pasien jarang makan
dan minum sayur, pasien suka makan pangsit, pasien mampu makan
sendiri. Pasien tidak merokok. Tidak ada konsumsi alkohol.

Saat sakit : Semenjak sakit pasien dibantu keluarga dalam

pemenuhan kebutuhan makan BB: kg, TB: cm. selain itu
pasien mendapat diet makanan lunak bubur DD 1700 kkal
+ekstra ikan gabus. Makanan hanya habis 1 sendok tiap
makan. Intake cairan sekitar 100 cc/24 jam. Terpasang IVFD
Nacl
 Masalah keperawatan: ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, resiko ketidakseimbangan elektrolit
3. Pola Eliminasi Sebelum sakit : Keluarga mengatakan sebelum sakit mampu
memenuhi kebutuhan BAB dan BAK ke toilet dengan bantuan
minimal (dipapah).

Saat sakit : Pasien terpasang pempers yang diganti sekitar 8

kali sehari karena klien BAB terus, BAB konsistensi cair dan
berlendir disertai darah.
Masalah keperawatan: Gangguan integritas kulit, perubahan
pola eliminasi
4. Pola Aktivitas Sebelum sakit : Keluarga mengatakan pasien dahulunya
dan Latihan bekerja sebagai tukang. Bisa melakukan aktivitas secara
mandiri.

Saat sakit : Pasien tidak mampu melakukan aktivitas harian

secara mandiri, pasien hanya berbaring di tempat tidur
Kekuatan otot: 5555 5555
5555 5555
Penilaian kemampuan aktivitas :
Aktivitas Skor Aktivitas Skor
Feeding 10 Bladder 10
0 (tidak mampu) 0 (Inkontinensia urin)
5 (dibantu dengan 5 (tidak mampu
dipotong, dihaluskan) mengontrol)
10 (Mandiri) 10 (mampu mengontrol)
Bathing 10 Toilet Use 10
0 (dibantu) 0 (dibantu)
5 (mandiri) 5 (dibantu, tapi sebagian
dapat dilakukan secara
mandiri)
10 (mandiri)
Grooming 0 Transfer 5
0 (dibantu) 0 (tidak mampu, tidak
memiliki keseimbangan)
 5 (Mandiri cuci 5 (membutuhkan
muka,gosok gigi dan bantuan 1-2 orang)
keramas) 10 (Membutuhkan
bantuan berupa intruksi)
15 (mandiri)

Dressing 5 Mobility 10
0 (dibantu) 0 (tidak mampu
5 (dibantu, tapi mobilisasi)
sebagian dapat 5 (menggunakan kursi
dilakukan secara roda)
mandiri) 10 (Berjalan dengan
10 (mandiri) bantuan 1 orang atau
intruksi)
15 (mandiri tapi dapat
juga dengan
menggunakan alat
bantu)
Bowels 10 Stairs 5
0 (inkontinensia atau 0 (tidak mampu)
butuh enema) 5 ( butuh bantuan)
5 (tidak mampu) 10 (mandiri)
10 (mampu untuk
mengontrol)
1-20 (dependen total) Nilai Total 75 (Dependen
21-40 (dependen berat) sedang)
41-60 (dependen sedang)
61-90 (dependen ringan)
91-100 (dependen/mandiri)
Functional evaluation the barthel index
Total skor indeks bartel Tn.A adalah 75 (Ketergantungan sedang)
Masalah keperawatan: Intoleransi aktivitas

5. Pola Istirahat Sebelum sakit : pasien dapat tidur nyenyak, pasien rata-rata
dan Tidur tidur sehari adalah 9-10 jam

Saat sakit : Pasien semenjak sakit susah untuk tidur disebabkan

kondisi nya yang lemah dan BAB yang terus menerus.
 6. Pola Sebelum sakit : Pasien mampu memakai pakaiannya sendiri
berpakaian
Saat sakit : Pasien menggunakan baju namun dibantu keluarga
7. Pola rasa Sebelum sakit : Keluarga mengatakan pasien merupakan anak
nyaman ke dari orang bersaudara, semenjak pasien tidak bekerja
lagi , pasien lebih banyak beraktivitas di rumah, tidak ada
aktivitas yang berat, pasien mengatakan ingin sembuh dan
berkumpul dengan anak dan cucunya.

Saat sakit : Pasien merasa kurang nyaman berada di

lingkungan rumah sakit. Pasien juga kurang nyaman dengan
kondisi nya yang BAB terus menerus.
8. Pola Aman Sebelum sakit : Keluarga mengatakan ingin pulang dan merasa
aman jika pasien berada di rumah

Saat sakit : Keluarga merasa aman jika pasien segera pulih

kembali sehingga dapat dilakukan kemoterapi
9. Pola Sebelum sakit : Keluarga mengatakan sebelum sakit mampu
Kebersihan melakukan kebersihan diri dengan baik tanpa dibantu oleh
diri siapa pun
`
Saat sakit : Semua kebutuhan dan kebersihan dirinya dibantu
oleh perawat dan keluarga
Kebutuhan Psikologis
10. Pola Sebelum sakit : Pasien memiliki komunikasi yang baik dengan
Komunikasi seluruh anggota keluarganya

Saat sakit : Pasien mampu berkomunikasi dengan keluarga dan

perawat di ruangan, namun pasien masih tampak lemah,lesu
dan terlihat kurus.
11. Pola Rekreasi Sebelum sakit : Keluarga sering berkunjung kerumah keluarga
yang berada dikabupaten lain, selain itu keluarga sering
berkumpul bersama walaupun hanya dirumah
 Saat sakit : Keluarga terfokus untuk pengobatan pasien dan
berkumpul di RS

Kebutuhan Sosiologis
12. Pola Sebelum sakit : Keluarga mengatakan pasien kurang aktif
Produktivitas mengikuti kegiatan di lingkungan rumahnya

Saat sakit : Pasien tidak mengikuti kegiatan sosial apapun

13. Pola Sebelum sakit : Pasien termasuk orang yang ingin tahu dan
Kebutuhan memiliki kemampuan daya ingat yang baik
Belajar
Saat sakit : Pasien tampak terfokus hanya pada kondisi
kesehatannya yang menurun
Kebutuhan Spiritual
14. Pola Sebelum sakit : Pasien beribadah menurut agamanya
Beribadah
Saat sakit : Pasien melakukan kegiatan keagamaan baik seperti
sholat.
Pengkajian Fisik
Keadaan umum Tingkat kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6
Tanda-tanda vital Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu 36,5 o C
Kepala

Keadaan Fisik Kepala Distribusi rambut merata, tidak mudah tercabut,

tidak tampak adanya luka.
Mata Konjungtiva anemis (+), sclera ikterik (-)
Telinga Simetris, tidak tampak serumen
Hidung/sinus Tidak tampak kelainan, NGT (-)
Mulut Simetris, Caries (+), stomatitis (-), mukosa mulut
kering
Leher
Inspeksi Tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid, JVP
5+0 Cm H2O
Palpasi Tidak teraba massa, deviasi trakea (-), Tidak
teraba pembesaran kelenjar getah bening
Dada
Paru Simetris kiri kanan, nyeri tekan (-)
Inspeksi
Palpasi Tactil Fremitus ka/ki sama besar, Pengembangan
thorak sama besar
Perkusi Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi Vesikuler (+)
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis tidak teraba
Perkusi Redup, Batas jantung atas 2 jari ICS 2 medial
sternum dan batas bawah jantung ICS 5 mid
clavicula sinistra
Auskultasi Suara jantung normal
Payudara dan ketiak
Inspeksi Tidak tampak kelainan
Palpasi Tidak teraba massa
Abdomen
Inspeksi Tidak terdapat luka atau jejas, warna kulit sawo
matang, abdomen simetris kiri dan kanan. Ada
bekas luka operasi di perut bagian kanan bawah
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, H/L tidak teraba
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising Usus (+) Normal
Genetalia
Inspeksi Tidak tampak kelainan
Integumen
Inspeksi Turgor kulit jelek
Ekstremitas
Atas Kekuatan otot : kanan dan kiri 5555
Bawah Tidak ada edema

Neurologis
Status mental dan Kesadaran Compos Mentis, pasien tampak
emosi lemah tidak bertenaga, bicara kurang, terbaring
di tempat tidur

Saraf cranial
N Nervus Kanan Kiri
1 ( ) Parosmia ( ) Parosmia
N. olfaktorius ( ) Hiperosmia ( ) Hiperosmia
( ) Kakosmia ( ) Kakosmia
2 ( ) Visus mata ( ) Visus mata
menurun menurun
( ) Diplopia ( ) Diplopia
( ) Lapang pandang ( ) Lapang pandang
N. Optikus
( ) hemianopsia ( ) hemianopsia
( ) Papil edema ( ) Papil edema
( ) Buta warna ( ) Buta warna
3 ( ) Ptosis ( ) Ptosis
(√ ) Pupil isokor (√ ) Pupil isokor
N.
( ) Pupil Anisokor ( ) Pupil Anisokor
Okulomotori
( ) Pupil Miosis ( ) Pupil Miosis
us
( ) Pupil konvergensi ( ) Pupil konvergensi
Trokhlearis
( ) Nistagmus ( ) Nistagmus
Abdusen
( ) Strabismus ( ) Strabismus
4 ( ) Parestesia ( ) Parestesia
( ) Facial pain ( ) Facial pain
N.
( ) Refleks berkedip ( ) Refleks berkedip
Trigeminus
( ) Refleks masetter ( ) Refleks masetter
5 ( ) Asimetris wajah ( )Asimetris wajah
( ) Gangguan sensasi ( ) Gangguan sensasi
N. Facialis rasa rasa
( ) Refleks stapedia ( ) Refleks stapedia
( ) Refleks glabella ( ) Refleks glabella
6 ( ) Tuli konduksi ( ) Tuli konduksi
N. Acusticus
( ) Tuli syaraf ringan ( ) Tuli syaraf ringan
7 ( ) Nistagmus ( ) nistagmus
N.
( ) Gangguan ( ) Gangguan
Vesribularis
keseimbangan keseimbangan
8 ( ) Aspirasi ( ) Aspirasi
Nervus ( ) Deviasi uvula ( ) Deviasi uvula
Glossopharin ( ) Refleks gag ( ) Refleks gag
geus ( ) Batuk lemah ( ) Batuk lemah
N. Vagus ( ) Kehilangan ( ) Kehilangan
sensasi rasa sensasi rasa
 9 ( ) Droofing of ( ) Droofing of
N. Accesorius shoulder shoulder
( ) Atrofi otot ( ) Atrofi otot
10 ( ) Deviasilidah ( ) Deviasilidah
N. ( ) Atrofilidah ( ) Atrofilidah
Hypoglosus ( ) Fasikulasi ( ) Fasikulasi
( ) Disarthria ( ) Disarthria

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Tanggal 05 November 2018
laboratorium

Pemeriksaan Tanggal pemeriksaan :

Radiologi
CT Scan Abdomen
B. ANALISA DATA

No. Data Penunjang Etiologi Masalah

1 Data Subjektif: Agen cidera Nyeri akut
 Paseien mengatakan nyeri
biologis (kondisi
pada saat BAB
 Pasien mengatakan nyeri penyakit /kanker)
hilang timbul
 Pasien mengatakan nyeri
datang ketika ingin BAB
saja
 Pasien mengatakan nyeri
skala 4

Data Objektif:
 Pasien terlihta tegang
 Klien tampak meringis
 TTV :
 Tekanan darah : 110/80
mmhg
 Nadi : 80 x/i
 Respirasi rate : 20 x/i
 Suhu : 36,5 C
 Klien tampak terbaring di
tempat tidur.
2. Data Subjektif: Intake yang tidak Ketidakseimbangan
 Pasien mengatakan nafsu ade kuat / nutrisi kurang dari
makan kurang Ketidakmampuan kebutuhan tubuh
 Pasien mengatakan mual mengabsorbsi
nutrien
Data Objektif:
 Membrane mukosa kering
 Albumin: 2,6 g/dl
  Makan hanya 1 sendok tiap
makan
 BB turun kg dalam 2 bulan
terakhir
 Hb: 5,7 g/dl
3. DS: Diare Resiko
 Pasien mengatakan lemas ketidakseimbangan
 Pasien mengatakan lemah elektrolit
DO:
 Tampak lemah
 Mukosa mulut kering
 BAB encer 8 x sehari
 Kal :
 Nat :
C. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2 Ketidakseimbangan
kurang dari kebutuhan tubuh
Nursing Outcome Classification
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Manajemen Nyeri
jam klien nyeri klien berkurang atau dalam batas
normal
Kriteria hasil:
1 Klien melaporkan nyeri berkurang
2 Ekspresi wajah tenang / rileks.
3 Klien bisa istirahat dan tidur
4 TTV dalam batas normal
·
nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam didapatkan nutrisi baik
dengan:
1. Status Nutrisi:
Kriteria hasil:
 Pasien mengatakan nafsu makan
meningkat
 Pasien tidak mengalami muntah lagi
sehabis makan.
Nursing Intervention Classification
1 Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
3 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis).
5 Monitor TTV
6 Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi nyeri dengan
relaksasi nafas dalam dan teknik genggam 5
jari
7 Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol
nyeri.
1. Manajemen Nutrisi
Aktivitas :
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
c. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
fe
d. Anjurkan pasien untuk membatasi protein
e. Berikakan substansi gula
f. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
g. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi )
h. Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian
i. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
j. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
sesuai tuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

2. Terapi nutrisi
Aktivitas:
a. Lengkapi pengkajian nutrisi sesuai anjuran
b. Tentukan dan kolaborasikan dengan ahli gizi
terkait jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi.

3. Monitor nutrisi
Aktivitas :
a. BB pasein dalam batas normal
b. Monitor adanya penurunan berat badan
c. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
d. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
e. Monitor lingkungan selama makan

3 Resiko ketidakseimbangan
elektrolit
f. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
g. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
h. Monitor turgor kulit
i. Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
j. Monitor mual dan muntah
k. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
l. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
m. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
n. Monitor kalori dan intake nuntrisi
o. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan cavitas oral
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen elektrolit/cairan
selama 3x24 jam didapatkan elektrolit Aktivitas:
seimbang: a. Pantau kadar elektrolit yang abnormal
1. Balance cairan b. Pantau adanya tanda dan gejala dehidrasi
 Turgor kulit elastis c. dapatkan specimen laboratorium untuk
 Intake dan output cairan seimbang pemantauan perubahan cairan atau elektrolit
 Membrane mukosa lembab d. berikan cairan yang sesuai
2. Vital sign e. Tingkakan asupan cairan peroral
 Vital sign dalam rentang normal f. monitor status hemodinamik
g. monitor respon pasien terhadap terapi
elektrolit
h. Amati membrane mukosa pasien dakulit
i. Monitor kehilangan cairan karena diare
j. Tingkatkan citra tubuh dan harga diri pasien
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Hari /
No Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan Tanggal
1 Ketidakseimbang Rabu, Manajemen Nutrisi Jam 13.00 WIB
an nutrisi kurang 31 – 10 – Aktivitas : S:
dari kebutuhan 2018  Mengkaji adanya alergi makanan - Pasien mengeluhlemah
tubuh  Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk - Pasien mengatakan makan habis 1
menentukan jumlah kalori dan nutrisi sendok
yang dibutuhkan pasien - Pasien mengatakan masih mual
 Menganjurkan pasien untuk O:
meningkatkan intake makan - Pasien tampak lemah
 Menganjurkan pasien untuk minum - Turgor kulit jelek
madu dan dioleskan pada bibir - Makan habis 1 sendok porsi makan
 Yakinkan diet yang dimakan siang
mengandung tidak tinggi serat agar - TD: 110/70 mmHg
kolostomi tidak cair
- Nadi: 80x/menit
 Memberikan informasi tentang
- Hb: 9,9 g/dl
kebutuhan nutrisi sesuai tuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan - Mukosa kering

A: Masalah belum teratasi

Monitor nutrisi
Aktivitas :
 Memonitor adanya penurunan berat P: Tindakan keperawatan dilanjutkan
badan
  Memonitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
 Memonitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Memonitor turgor kulit
 Memonitor kekeringan, rambut kusam,
total protein, Hb dan kadar Ht
 Memonitor mual dan muntah
 Memonitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
 Memonitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Memonitor kalori dan intake nuntrisi
 Mencatat adanya edema
2 Resiko Rabu, Manajemen elektrolit/cairan Jam 13.00 WIB
ketidakseimbanga 31 – 10 – Aktivitas: S:
n elektrolit 2018 a. Memantau kadar elektrolit yang abnormal  Mengeluh masih lemas
b. Memantau adanya tanda dan gejala
dehidrasi O:
c. Mencek elektroli jika koreksi KCl sudah  Tampak lemas
selesai.  Mukosa kering
d. Memberikan cairan yang sesuai  Kulit kering
e.Meningkakan asupan cairan peroral  Keluaran kolostomi agak cair ada ampas
f. memonitor status hemodinamik  TD: 110/70 mmHg
g. memonitor respon pasien terhadap terapi
 Nadi: 80 x per menit
KCL 50 meg dalam D5% 500 ml habis
 Suhu: 36,5 0C
selama 24 jam
h. Mengamati membrane mukosa pasien  Kalium: 2,6 mmol/L
dakulit  Ht: 31%
i. Memonitor kehilangan cairan karena diare  Balance cairan dalam 7 jam: 170-
j. Meningkatkan citra tubuh dan harga diri (200+64)= - 94 cc/7 jam
pasien
 A:
Masalah belum teratasi

P:
- Intervensi dilanjutkan

3 Kerusakan Rabu, Skin care : topical treatment Jam 13.00 WIB

integritas kulit bd 31 – 10 –
kelembapan 2018  Merawat luka disekitar area
kolostomi
 Menjaga linen agar tetap bersih,
kering, dan tidak mengkerut
 Menganjurkan pasien obilisasi klien
setiap 2 jam
 Memberi salep sesuai instruksi
dokter
 Monitoring kondisi luka
S:
 Pasien mengatakan nyeri pada area
sekitar kolostomi
O:
 Kulit kering
 Keluaran kolostomi agak cair ada ampas
dan kadang masih merembes ke luka
 Luka sekitar area kolostomi merah
 Luka sekitar sebesar telapak tangan
orang dewasa

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

4 Toleransi Rabu, Exercise therapy: Ambulation Jam 13.00 WIB

aktivitas 31 – 10 – Acting for atau doing for: S:
2018  Monitoring vital sign sebelum/sesudah - Pasien mengatakan semua aktivitas
latihan dan lihat respon pasien saat dilakukan diatas tempat tidur
latihan - Pasien mengatakan sering melatih jari-
 Mengkaji kemampuan pasien dalam jari tangan kanannya dan jari paha
mobilisasi kanannya namun masih belum mampu
menggerakkan banyak jika tidak
  Menganjurkan pasien untuk mulai dibantu oleh orang lain karena jari
melatih untuk duduk ditempat tidur, di pasien masih belum terlalu terasa.
pinggir tempat tidur, di kursi secara O:
 Mendampingi dan bantu pasien saat - Pasien tampak lemah
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan - Metatarsal pada kaki kanan dan kiri
ADLs pasien. masih edem derajat 2
Bed Rest Care
 Mengajarkan keluarga latihan di tempat - Kekuatan otot: 5555 5555
tidur untuk area tubuh yang lemah(kaki 5511 5555
kanan) (latihan ROM aktif-pasif) A: Masalah belum teratasi
 Memotivasi keluarga untuk P: Tindakan keperawatan dilanjutkan
memperhatikan kebersihan tubuh pasien
 Memasang pelindung tempat tidur

Diagnosa Hari /
No Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan Tanggal
1 Ketidakseimbang Kamis, Manajemen Nutrisi Jam 13.00 WIB
an nutrisi kurang 1 – 11 – Aktivitas : S:
dari kebutuhan 2018  Mengkaji adanya alergi makanan - Pasien mengeluhlemah
tubuh  Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk - Pasien mengatakan makan habis 2
menentukan jumlah kalori dan nutrisi sendok
yang dibutuhkan pasien - Pasien mengatakan masih mual
 Menganjurkan pasien untuk - Pasien mengatakan makanan yang
meningkatkan intake makan dimakan terasa mau melompat lekuar
 Menganjurkan pasien untuk minum lagi
madu dan dioleskan pada bibir O:
 Yakinkan diet yang dimakan - Pasien tampak lemah
mengandung tidak tinggi serat agar - Turgor kulit jelek
kolostomi tidak cair - Makan habis 2 sendok porsi makan
siang
  Memberikan informasi tentang - Pasien tampak makan buah pepaya
kebutuhan nutrisi sesuai tuk sebanyak satu gigit
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan - TD: 115/80 mmHg
- Nadi: 83x/menit
Monitor nutrisi - Hb: 9,9 g/dl
Aktivitas : - Mukosa kering
 Memonitor adanya penurunan berat - Konjungtiva tampak anemis
badan
 Memonitor tipe dan jumlah aktivitas A: Masalah belum teratasi
yang biasa dilakukan
 Memonitor kulit kering dan perubahan P: Tindakan keperawatan dilanjutkan
pigmentasi
 Memonitor turgor kulit
 Memonitor kekeringan, rambut kusam,
total protein, Hb dan kadar Ht
 Memonitor mual dan muntah
 Memonitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
 Memonitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Memonitor kalori dan intake nuntrisi
 Mencatat adanya edema

2 Resiko Kamis, Manajemen elektrolit/cairan Jam 13.00 WIB

ketidakseimbanga 1 – 11 – Aktivitas: S:
n elektrolit 2018 a. Memantau kadar elektrolit setelah koreksi  Mengeluh masih lemas
b. Memantau adanya tanda dan gejala
dehidrasi O:
c. Memberikan cairan yang sesuai  Tampak lemas
e.Meningkakan asupan cairan peroral  Mukosa kering
f. memonitor status hemodinamik  Kulit kering
 g.Mengamati membrane mukosa pasien dan  Keluaran kolostomi agak cair ada ampas
kulit sedikit
i. Memonitor kehilangan cairan karena  TD: 115/80 mmHg
keluaran kolostomi yang encer  Nadi: 83 x per menit
j. Meningkatkan citra tubuh dan harga diri  Suhu: 36,5 0C
pasien  Kalium: 2,9 mmol/L
 Ht: 31%
 Balance cairan: 400- (300+64)= +37 cc/7
jam

A:
Masalah belum teratasi

P:
- Intervensi dilanjutkan

3 Kerusakan Kamis, Skin care : topical treatment Jam 13.00 WIB

integritas kulit bd 1 – 11 –
kelembapan 2018  Merawat luka disekitar area kolostomi
 Menjaga linen agar tetap bersih, kering,
dan tidak mengkerut
 Menganjurkan pasien obilisasi klien
setiap 2 jam
 Memberi salep sesuai instruksi dokte
 Monitoring kondisi luka
S:
 Pasien mengatakan nyeri pada area
sekitar kolostomi
O:
 Kulit kering
 Keluaran kolostomi agak cair ada ampas
dan kadang masih merembes ke luka
 Luka sekitar area kolostomi merah
 Luka sekitar sebesar telapak tangan
orang dewasa

A:
 Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan

4 Toleransi Kamis, Exercise therapy: Ambulation Jam 13.00 WIB

aktivitas 1 – 11 – Acting for atau doing for:
2018  Monitoring vital sign sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
 Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
 Menganjurkan pasien untuk mulai
melatih untuk duduk ditempat tidur, di
pinggir tempat tidur, di kursi secara
 Mendampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien.
Bed Rest Care
 Mengajarkan keluarga latihan di tempat
tidur untuk area tubuh yang lemah(kaki
kanan) (latihan ROM aktif-pasif)
 Memotivasi keluarga untuk
memperhatikan kebersihan tubuh pasien
 Memasang pelindung tempat tidur
S:
- Pasien mengatakan semua aktivitas
dilakukan diatas tempat tidur
- Pasien mengatakan sering melatih jari-
jari tangan kanannya dan jari paha
kanannya namun masih belum mampu
menggerakkan banyak jika tidak
dibantu oleh orang lain karena jari
pasien masih belum terlalu terasa.
O:
- Pasien tampak lemah
- Metatarsal pada kaki kanan dan kiri
masih edem
- Kekuatan otot: 5555 5555
5511 5555
A: Masalah belum teratasi
P: Tindakan keperawatan dilanjutkan

Diagnosa Hari /
No Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan Tanggal
1 Ketidakseimbang Jumat, Manajemen Nutrisi Jam 13.00 WIB
an nutrisi kurang 2 – 11 – Aktivitas : S:
dari kebutuhan 2018  Mengkaji adanya alergi makanan - Pasien mengeluh lemah
tubuh
  Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk - Pasien mengatakan makan habis 1
menentukan TPN yang sesuai dengan sendok
kebutuhan - Pasien mengatakan masih mual
 Menganjurkan pasien untuk O:
meningkatkan intake makan - Pasien tampak lemah
 Menganjurkan pasien untuk minum - Turgor kulit jelek
madu dan dioleskan pada bibir - Makan habis 1 sendok porsi makan
 Memberikan informasi tentang siang
kebutuhan nutrisi sesuai untuk - TD: 105/70 mmHg
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan - Nadi: 89x/menit
- Suhu: 38,7 0C
Monitor nutrisi
- Hb: 9,9 g/dl
Aktivitas :
 Memonitor tipe dan jumlah aktivitas - Mukosa kering
yang biasa dilakukan - Konjungtiva anemis
 Memonitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi A: Masalah belum teratasi
 Memonitor turgor kulit
 Memonitor kekeringan, rambut kusam, P: Tindakan keperawatan dilanjutkan
total protein, Hb dan kadar Ht
 Memonitor mual dan muntah
 Memonitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Memonitor kalori dan intake nutrisi
 Mencatat adanya edema

2 Resiko Jumat, Manajemen elektrolit/cairan Jam 13.00 WIB

ketidakseimbanga 2 – 11 – Aktivitas: S:
n elektrolit 2018 a. Memantau kadar elektrolit yang abnormal  Mengeluh masih lemas
b. Memantau adanya tanda dan gejala  Pasien mengeluh badan terasa menggigil
dehidrasi
 c Memberikan cairan yang sesuai O:
d.Meningkakan asupan cairan peroral  Tampak lemas
f. memonitor status hemodinamik  Mukosa kering
g. memonitor respon pasien terhadap terapi  Kulit kering
KCL 50 meg dalam D5% 500 ml habis  Keluaran kolostomi agak cait ada ampas
selama 24 jam  TD: 105/70 mmHg
h. Mengamati membrane mukosa pasien  Nadi: 89x/menit
dakulit
 Suhu: 38,7 0C
i. Meningkatkan citra tubuh dan harga diri
 Kalium: 2,9 Mmol/L
pasien
J. Memberikan paracetamol 1 tablet  Ht: 31%
 Balance cairan: 250- (200+75)= -25 cc/7
jam

A:
Masalah belum teratasi

P:
- Intervensi dilanjutkan

3 Kerusakan Jumat, Skin care : topical treatment Jam 13.00 WIB

integritas kulit bd 2 – 11 –
kerusakan lapisan 2018
kulit dermis
 Merawat luka disekitar area kolostomi
 Menjaga linen agar tetap bersih, kering,
dan tidak mengkerut
 Menganjurkan pasien obilisasi klien
setiap 2 jam
 Memberi salep sesuai instruksi dokte
 Monitoring kondisi luka
S:
 Pasien mengatakan nyeri pada area
sekitar kolostomi
O:
 Kulit kering
 Keluaran kolostomi agak cair ada ampas
dan kadang masih merembes ke luka
 Luka sekitar area kolostomi merah
 Luka sekitar sebesar telapak tangan
orang dewasa
  Luka iritasi berada sekitar arah jam 3
dari kolostomi

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan

4 Toleransi Jumat, Exercise therapy: Ambulation Jam 13.00 WIB

aktivitas 2 – 11 – Acting for atau doing for: S:
2018  Monitoring vital sign sebelum/sesudah - Pasien mengatakan tidak sanggup
latihan dan lihat respon pasien saat duduk menyandar di tempat tidur
latihan - Pasien mengatakan badan terasa lemas
 Menganjurkan pasien untuk mulai O:
melatih untuk duduk ditempat tidur, di - TD: 105/70 mmHg
pinggir tempat tidur, di kursi secara - Nadi: 89x/menit
 Mendampingi dan bantu pasien saat - Suhu: 38,7 0C
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan - Pasien tampak lemah
ADLs pasien. - Metatarsal pada kaki kanan dan kiri
masih edem
Bed Rest Care - Kekuatan otot: 5555 5555
 Mengajarkan keluarga latihan di tempat 5511 5555
tidur untuk area tubuh yang lemah(kaki A: Masalah belum teratasi
kanan) (latihan ROM aktif-pasif) P: Tindakan keperawatan dilanjutkan
 Memotivasi keluarga untuk
memperhatikan kebersihan tubuh pasien
 Memasang pelindung tempat tidur