POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama istri : Ny. J Nama suami : Tn. R

Usia istri : 35 th Usia suami : 35 th
Jumlah pernikahan : 1x Lama menikah : 17 th
Alamat : Kasin gg kramat 14 RT 7/3, Malang

Kamar Bersalin : Kamis, 4 Juni 2015

 CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. J, 35 th - Ny. J, 35 th Inpartu GIIIP1001 -MRS TD tiap 4 jam Edukasi keluarga:
- Kenceng- A100 - -Persiapan Suhu badan tiap 2  Mengabarkan
KU: kenceng-kenceng kenceng tadi Parturien UK Manajemen Kala jam pada keluarga
sejak tadi pagi pagi 37-38 mgg II Nadi, DJJ, bahwa Ibu akan
T/H Kala 1
RPS: sejak tadi pagi - Bloody show -Perawatan rutin kontraksi tiap ½ melahirkan
fase aktif
pukul 07.00, - HPHT 15-9- bayi baru lahir jam  Menanyakan
keluar lendir dan darah 2014 VT keluarga siapa
- Leopold I: yang
R. Obs : bokong, TFU 3 mendampingi ibu
I: perempuan, 16 tahun, jari di bawah saat proses
cukup bulan, 3100 gram, procesus persalinan
Spt Bidan xyphoideus  Memberi tahu
II: Abortus usia 3 bulan, - Leopold II: keluarga bila
kuret di RSSA Puki, DJJ ibunya haus
III: hamil ini 142x/menit diberi minum
- Leopold III:  Memberi tahu
R. Menstruasi: Kepala, masuk keluarga agar
Menarche usia 14 th PAP memberikan
Lama haid 7 hari - Leopold IV : 4/5 dukungan saat
Siklus 28 hari - Kontraksi uterus persalinan
HPHT 15-9-2014 + Edukasi ibu (Ny J)
HPL : 22-6-2015 - His 3x , 10  Memberi tahu ibu
R. KB : suntik 3 bulan menit, 30-35 bahwa bila ingin
R. ANC: di Puskesmas detik meneran, boleh
RPD : - - Pembukaan 6 meneran. Jika
RPK : - cm, eff 75%, tidak ingin
R.sos: suami sedang ketuban +, meneran istirahat
MRS hodge II
Pmx:
KU: cukup
GCS: 456 Ny J, 35 th
TD: 115/70 mmHg -Kala III selama Retensio USG -MRS Keadaan umum - Memberitahu ke
Retensio
N: 90 x/menit 45 menit Plasenta DL - IMD Vital sign (TD, ibu untuk segera
Plasenta
RR: 18x/menit - Drip oksitoksin Nadi, suhu, RR) melakukan
T: 360 celcius 20 UI dalam 500 Perdarahan inisiasi menyusui
cc RL 20tpm Kontraksi uterus dini
K/L : dbn - Tarikan tali Robekan jalan - Memberitahu ke
Th: dbn pusat terkendali lahir ibu jika akan di
Ekstremitas : dbn -Plasenta Manual TFU ambil darah
Status obstetri -antibiotika VU untuk
Leopold I: bokong, TFU profilaksis