Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LATERI
Alamat : Jl. Woltermonginsidi, Kel. Lateri
Email : puslat2018@gmail.com

SURAT RUJUKAN
No.

Kepada
Yth TS,
Di RS……………………………

Bersama ini kami rujuk pasien dengan ,


Nama :
Umur :
Alamat : :
Diagnosa :
Prosedur/Terapi Yang Telah Diberikan :
Mohon penanganan lebih lanjut, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Ambon,………………………

Dokter pengirim

……………………………………
NIP/SIP……………………………..

Anda mungkin juga menyukai