SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No Test :
No Hp :
Angkatan :
Udiklat/Unit OJT (*) : PT ....................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sebagai siswa Pembelajaran Prajabatan PT ............ (Persero) yang saat ini sedang
mengikuti Pembelajaran Prajabatan tahap Pembidangan / OJT (*), mohon ijin untuk Libur
LEBARAN dari tanggal 11 s.d 20 JUNI 2018, dan akan berlibur di rumah yang beratas nama :

Bapak / Ibu *) :
Alamat :
No. Telp Rumah :-
No. HP :

2. Saya akan kembali ke PT ............. Udiklat/Unit OJT (*) paling lambat pada tanggal 20 JUNI
2018 (sesuai surat Pudiklat) pukul 17.00 WIB dan bersedia dikenakan sanksi disiplin apabila
saya melewati batas waktu kedatangan yang telah ditentukan.
3. Segala biaya dan resiko yang timbul pada saat melaksanakan ijin Libur dan selama perjalanan
dari dan ke Lokasi OJT menjadi tanggung jawab saya dan bukan tanggung jawab PT .............

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari siapapun.

Menyetujui, Ambon, 05 Juni 2018

DM Pelaksanaan Pembelajaran/ Siswa Prajabatan,
Mentor II (*)

( ............... ) ( ................... )

Mengetahui,
Manajer Udiklat / Mentor I (*)

( .............. )
*)
coret yang tidak perlu