PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

A. Data Pribadi

Nama : Mayang Sari, S.Far. Apt.

Tempat, tanggal lahir : Langsa, 23 September 1986

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jl. TM. Bahrum No.15 A. Paya Bujok Seulemak

Kec. Langsa Baro

No. Telepon / E-mail : 085276851119

B. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang

pendidikan tinggi )

Pendidikan Tahun Lulus Nama institusi Pendidikan

Profesi Apoteker Universitas Ahmad Dahlan
S-I
SMA SMA 1 Langsa
SMP
SD

C. Data Pekerjaan

Pindah/Rotasi/Mutasi
Nama Rumah Sakit/Unit Posisi
Mulai Sampai
(bulan/tahun) (bulan/tahun)
Rumah Sakit Cut Meutia 2012 Sekarang Apoteker
Langsa

Langsa,

Mayang Sari, S.Far. Apt.

D. Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI ()

(STR, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, Training Record, YA TIDAK
Clinical Privilege)
STR
Ijazah
Curiculum Vitae
KTP
Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4
Sertifikat Pelatihan 3 tahun terakhir
Training Record
Surat Keterangan Sehat

Rekomendasi
Asesi
 Bukti-bukti pendukung telah sesuai
dengan persyaratan sehingga dapat Mayang Sari, S.Far.
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen. Nama
Apt.
 Bukti-bukti pendukung belum sesuai
dengan persyaratan sehingga peserta
diminta untuk melengkapi sesuai Tanda Tangan
persyaratan dan belum dapat untuk
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen. Tanggal
Catatan :
Asesor

Sri Wahyuningsih, S.
Nama
Farm. Apt

Tanda Tangan

Tanggal