PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556

PEMELIHARAAN DAN MONITORING ALAT KESEHATAN

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Ulak Rengas
Ruangan : Tindakan
Nama Alat : Nebulizer

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan

Mengetahui Ulak Rengas, 2018

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Rengas Penanggung Jawab

M.Arief,S.Kep Satria Perdana

NIP.19620606 198512 1 001 NIP.19781116 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556

PEMELIHARAAN DAN MONITORING ALAT KESEHATAN

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Ulak Rengas
Ruangan : KIA
Nama Alat : Timbangan Dewasa

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan

Mengetahui Ulak Rengas, 2018

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Rengas Penanggung Jawab

M.Arief,S.Kep Satria Perdana

NIP.19620606 198512 1 001 NIP.19781116 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556

PEMELIHARAAN DAN MONITORING ALAT KESEHATAN

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Ulak Rengas
Ruangan : Kesehatan Gigi dan Mulut
Nama Alat : Ultra Sonic Scaler

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan

Mengetahui Ulak Rengas, 2018

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Rengas Penanggung Jawab

M.Arief,S.Kep Satria Perdana

NIP.19620606 198512 1 001 NIP.19781116 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556

PEMELIHARAAN DAN MONITORING ALAT KESEHATAN

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Ulak Rengas
Ruangan : Laboratorium
Nama Alat : Centrifuge

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan

Mengetahui Ulak Rengas, 2018

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Rengas Penanggung Jawab

M.Arief,S.Kep Satria Perdana

NIP.19620606 198512 1 001 NIP.19781116 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556

PEMELIHARAAN DAN MONITORING ALAT KESEHATAN

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Ulak Rengas
Ruangan : Laboratorium
Nama Alat : Mikroskop

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan

Mengetahui Ulak Rengas, 2018

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Rengas Penanggung Jawab

M.Arief,S.Kep Satria Perdana

NIP.19620606 198512 1 001 NIP.19781116 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556

PEMELIHARAAN DAN MONITORING ALAT KESEHATAN

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Ulak Rengas
Ruangan : Poli Gigi
Nama Alat : Kursi Gigi

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan

Mengetahui Ulak Rengas, 2018

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Rengas Penanggung Jawab

M.Arief,S.Kep Satria Perdana

NIP.19620606 198512 1 001 NIP.19781116 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556

PEMELIHARAAN DAN MONITORING ALAT KESEHATAN

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Ulak Rengas
Ruangan : Imunisasi
Nama Alat : Lemari Pendingin

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan

Mengetahui Ulak Rengas, 2018

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Rengas Penanggung Jawab

M.Arief,S.Kep Satria Perdana

NIP.19620606 198512 1 001 NIP.19781116 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556

PEMELIHARAAN DAN MONITORING ALAT KESEHATAN

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Ulak Rengas
Ruangan : KIA
Nama Alat : Pocket Doppler

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan

Mengetahui Ulak Rengas, 2018

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Rengas Penanggung Jawab

M.Arief,S.Kep Satria Perdana

NIP.19620606 198512 1 001 NIP.19781116 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556

PEMELIHARAAN DAN MONITORING ALAT KESEHATAN

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Ulak Rengas
Ruangan : MTBS
Nama Alat : Baby Scale

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan

Mengetahui Ulak Rengas, 2018

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Rengas Penanggung Jawab

M.Arief,S.Kep Satria Perdana

NIP.19620606 198512 1 001 NIP.19781116 199803 1 003
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA

Tahun Monitoring : 2016

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Yosomulyo
Nama Prasarana : Air Bersih

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo Penanggung Jawab

Hendarto, SKM, M.Kes Ranu Sukoco, Amd.KG

NIP.1977011411996021001 NIP.197807232003121003
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA

Tahun Monitoring : 2016

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Yosomulyo
Nama Prasarana : Sanitasi

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo Penanggung Jawab

Hendarto, SKM, M.Kes Ranu Sukoco, Amd.KG

 NIP.1977011411996021001 NIP.197807232003121003

PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA

Tahun Monitoring : 2016

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Yosomulyo
Nama Prasarana : Instalasi Listrik

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo Penanggung Jawab
 Hendarto, SKM, M.Kes Ranu Sukoco, Amd.KG
NIP.1977011411996021001 NIP.197807232003121003

PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA

Tahun Monitoring : 2016

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Yosomulyo
Nama Prasarana : Pemeliharaan Pusling

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo Penanggung Jawab
 Hendarto, SKM, M.Kes Ranu Sukoco, Amd.KG
NIP.1977011411996021001 NIP.197807232003121003

PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA

Tahun Monitoring : 2016

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Yosomulyo
Nama Prasarana : Pagar Puskesmas

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo Penanggung Jawab
 Hendarto, SKM, M.Kes Ranu Sukoco, Amd.KG
NIP.1977011411996021001 NIP.197807232003121003

PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA

Tahun Monitoring : 2016

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Yosomulyo
Nama Prasarana : Selasar

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo Penanggung Jawab
 Hendarto, SKM, M.Kes Ranu Sukoco, Amd.KG
NIP.1977011411996021001 NIP.197807232003121003

PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA

Tahun Monitoring : 2016

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Yosomulyo
Nama Prasarana : Rumah Dinas Tenaga Kesehatan

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo Penanggung Jawab

Hendarto, SKM, M.Kes Ranu Sukoco, Amd.KG

NIP.1977011411996021001 NIP.197807232003121003

PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA

Tahun Monitoring : 2016

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Yosomulyo
Nama Prasarana : Instalasi Sanitasi

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo Penanggung Jawab

Hendarto, SKM, M.Kes Ranu Sukoco, Amd.KG

NIP.1977011411996021001 NIP.197807232003121003

PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA

Tahun Monitoring : 2016

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Yosomulyo
Nama Prasarana : Instalasi

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo Penanggung Jawab

Hendarto, SKM, M.Kes Ranu Sukoco, Amd.KG

NIP.1977011411996021001 NIP.197807232003121003

PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA

Tahun Monitoring : 2016

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Yosomulyo
Nama Prasarana : Alat Pemadam Kebakaran

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo Penanggung Jawab

Hendarto, SKM, M.Kes Ranu Sukoco, Amd.KG

NIP.1977011411996021001 NIP.197807232003121003

PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA

Tahun Monitoring : 2016

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Yosomulyo
Nama Prasarana : Meja Tindakan

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo Penanggung Jawab

Hendarto, SKM, M.Kes Ranu Sukoco, Amd.KG

NIP.1977011411996021001 NIP.197807232003121003

PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA

Tahun Monitoring : 2016

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Yosomulyo
Nama Prasarana : Genset

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo Penanggung Jawab

Hendarto, SKM, M.Kes Ranu Sukoco, Amd.KG

NIP.1977011411996021001 NIP.197807232003121003

PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING ALAT KESEHATAN

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Yosomulyo
Ruangan :
Nama Alat : Thermometer
Merk/Type/model :
Tahun Pengadaan :

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo Penanggung Jawab

Hendarto, SKM, M.Kes Ranu Sukoco, Amd.KG

NIP.1977011411996021001 NIP.197807232003121003
PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING ALAT KESEHATAN

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Yosomulyo
Ruangan :
Nama Alat : Sphygomomanometer Air Raksa
Merk/Type/model :
Tahun Pengadaan :

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo Penanggung Jawab

Hendarto, SKM, M.Kes Ranu Sukoco, Amd.KG

NIP.1977011411996021001 NIP.197807232003121003
PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING ALAT KESEHATAN

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Yosomulyo
Ruangan :
Nama Alat : Regulator Oksigen
Merk/Type/model :
Tahun Pengadaan :

Tgl.
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Keterangan
Kegiatan
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo Penanggung Jawab

Hendarto, SKM, M.Kes Ranu Sukoco, Amd.KG

NIP.1977011411996021001 NIP.197807232003121003