Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1440 H / 2019 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1440 H / 2019 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 351213701800001
Nama : SUSIYANA SUKARSONO LIASTO
Tempat Lahir : SITUBONDO
Tanggal Lahir : 17-01-1980
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 201,38,VII,2005
Alamat : ASRAMA DODIK LATPUR RINDAM
V/BRAWIJAYA
Kode Pos : 68373
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 081249812000
Email : SUSIY941@GMAIL.COM
Email : SUSIY4465@GMAIL.COM
Propinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. SITUBONDO
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 04MU1020171537
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 002091
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 17-09-2001
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 142012018000228
Jurusan : S1 BIDANG KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 16-03-2018
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : TOEFL
Skor Bahasa Inggris : 390
Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198001172006042015
Nomor SK : 823.3/5746/431.304.2/2014
Tanggal SK : 25-09-2014
Masa Kerja Pegawai : 10
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Bagian : IGD
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Mulai Tugas : 01-04-2006
Alamat Unit Kerja : JL. RAYA BANYUWANGI NO.01
MOJOSARI ASEMBAGUS
SITUBONDO 68373
Telp. Unit Kerja : 0338 453 995
Propinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. SITUBONDO
Mengetahui,
.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Pemohon
*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas
TKHI/PERAWAT
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI JAWA TIMUR
POBOX REKRUTMEN TKHI JATIM - SURABAYA SELATAN 60300
HASIL TES POTENSI
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada
yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS terhitung
tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter
spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/
analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)). Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh
tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat peryataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 198001172006042015
Dilengkapi TTD dan Materai 6000
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
FORMULIR 4
SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan
bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M. (.......)
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan
menjadi petugas PKHI Tahun 1440H/2019M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI
Tahun 1437H/2016M. (.......)
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Mengetahui, ..................., ................
Suami Yang membuat pernyataan
.................................... ....................................
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 198001172006042015
Dilengkapi TTD dan Materai 6000
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
(.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan