Padang,…………………………

Hal : Surat Penyataan Masih Kuliah

Kepada : Yth, Kepala BAK UNP
di Padang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................................
Tahun Masuk/NIM : .................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................
Program Studi : .................................................................................
Fakultas : .................................................................................
Jenjang Program : .................................................................................
Terdaftar pada Semester : .................................................................................
Tahun Akademik : .................................................................................
Nama Orang Tua : .................................................................................
NIP/NRP/KARIP *) : .................................................................................
Pangkat/Golongan : .................................................................................
Instansi Tempat Kerja Orang Tua : .................................................................................

Mohon kiranya Bapak dapat memberikan saya Surat Pernyataan Masih Kuliah yang akan
dipergunakan oleh orang tua saya untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga.
Untuk bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai berikut :

1. Fotokopi surta keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga yang

masih aktif (tahun terbaru)
2. Fotokopi SK pensiun atau kartu identitas pension orang tua (KARIP) bagi orang tua
yang telah pensiun
3. Fotokopi kartu mahasiswa
4. Fotokopi bukti pembayaran SPP, kartu rencana studi (KRS) atau lembar hasil studi
(LHS) semester berjalan
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan dan atas bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Mahasiswa ybs,

________________
NIM.

*). Coret salah satu