BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Tn.J
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Saniang Baka
Agama : Islam
No.MR : 163235
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : petani
Status pernikahan : Menikah
Tanggal masuk : 22 juni 2018

3.2 Anamnesis
a. Keluhan Utama :
Jatuh dari kamar mandi sejak 1 minggu yang lalu
b. Riwayat Penyakit Sekarang
- Jatuh dari kamar mandi sejak 1 minggu yang lalu
- Dibawa berurut 3 hari setelahnya
- Pasien tidak bisa berdiri
- Mencret sejak + 1 minggu yang lalu
- Muntah sebanyak 1 x berwarna hitam.,mual 1x
- Pasien merasa letih dan tampak pucat
- Nafsu makan (-)

c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi ada
- Riwayat Diabetes melitus ada
- Riwayat Penyakit ginjal disangkal
- Riwayat minum obat-obat tulang (+)
 b. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat dalam keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
- Hipertensi dalam keluarga disangkal
- Diabetes Melitus dalam keluarga disangkal
- Penyakit ginjal dalam keluarga disangkal

3.3 Pemeriksaan Fisik

- Status Generalisata
- Keadaan umum : Sedang
- Kesadaran : Composmentis
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 96 kali/ menit, reguler
- Nafas : 18 kali/menit
- Suhu : 36,7 C
- Tinggi Badan : 155 cm
- Berat badan : 45 kg
- IMT : 18,73 kg/m2 (Normoweight)

STATUS GENERALISATA
 Kulit : sianosis (-) turgor kulit dalam batas normal, ikterik (-)
 Kepala : bentuk bulat, ukuran normochepal, rambut tidak mudah
dicabut
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik(+/+), pupil isokor,
refleks cahaya +/+
 Telinga: Dalam batas normal
 Hidung: Dalam batas normal
 Mulut : Mukosa bibir tidak kering, bibir pucat (-) lidah tidak kotor

 Leher : Kelenjer tiroid tidak membesar, trakea

ditengah, JVP (5 – 2 cmH2O),
  KGB : Tidak terdapat pembesaran KGB pada
leher, axilla dan inguinal

 Thorax :

 Inspeksi : Bentuk dada normochest, pergerakan

dada simetris kiri dan kanan dalam
keadaan statis dan dinamis

 Palpasi : Focal fremitus kiri=kanan

 Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru, Batas

Paru Hepar di RIC VI linea midclavicularis dextra

Batas Paru Lambung RIC VIII di linea axillaris

anterior sinistra

 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-),wheezing

(-/-)

 Jantung :

 Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

 Palpasi :Ictus Cordis teraba 2 jari medial

dari LMCS RIC V

 Perkusi :

Batas kiri : RIC V sejajar linea midclavicula

sinistra 2 jari kearah medial
Batas kanan: RIC IV linea sternalis dexstra
Batas atas : RIC III linea parasternalis sinistra
 Auskultasi : reguler, murmur (-), gallops (-)

 Abdomen

 Inspeksi : Perut membuncit (-), Ikterik(-), sikatrik (-)

,spider navy (-), venektasi (-)

  Palpasi :

Superficial : supel, nyeri tekan(-), nyeri lepas(-),

murphy sign (-)

Profunda :

 Hepar dx dan sin tidak teraba.

 Lien tidak teraba

 Ballotement ginjal (-)

 Ginjal Bimanual (-)

 CVA (-)

 Extremitas Superior

 Inspeksi: Edema (-/-), Sianosis (-), clubbing finger (-/-),

palmar eritem (-/-)

 Palpasi : Pulsasi A. Radialis, A. brachialis, dan A.

axilaris (+/+)

Sensibilitas halus dan kasar (+/+)

 Extremitas Inferior

 Inspeksi : Edema (-/-), sianosis (-), akral hangat.

 Palpasi : Pulsasi A. dorsalis pedis, A. tibialis

posterior, dan A.poplitea (+/+), Sensibilitas halus
dan kasar (+/+)

Refleks
 Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Brachioradialis ++ ++
Patologi Kanan Kiri
Hoffman-tromer - -

Refleks

Fisiologis Kanan Kiri

Patella ++ ++
Cremaster ++ ++
Achiles ++ ++
Patologis Kanan Kiri
Babynski - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Schaefer - -
Caddocks - -

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 22-06-2018
Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin
Hemoglobin : 11 g/dL
Hematokrit : 32,9 %
Leukosit :23040 /mm3
Trombosit : 434.000/mm3
Faal Ginjal
 Ureum : 151 mg/dL
Creatinin : 8,21 mg/dl
Ad Random :85 mg%

PEMERIKSAAN EKG (22-06-2018)

3.5 Diagnosis :
Diagnosis utama : hematemesis ec susp gastropati NSAID
Diagnosis Banding : uremic bleeding
Sirosis hepatis
3.6 Penatalaksanaan

1. Nonfarmako terapi
-Bedrest (HCU interne)
-Pasang DC (balance cairan)
-Puasa 8 jam

2. Farmakoterapi
-IVFD RL 8 j/kolf
-Cefriaxon 1x2 gr IV
-Ciprofloxacin 2x100 IV
-Bicnat 3x1 p.o
-As folat 3x1 p.o
-Vit K 3x1 IV
-Transamin 3x500 IV
- Prosogan 2x1 IV
-cek ureum dan creatinin/ hari
-cek albumin 20%

3.7 Rencana pemeriksaan

 Pemeriksaaan urinalisa
 Pemeriksaan EKG
 Rontgen thorax PA
 Pemeriksaan USG ginjal

3.8 Prognosis
- Quo ad sanationam : dubia ad malam
- Quo ad vitam : dubia ad malam
- Quo ad fungsionam : dubia ad malam
3.9 Follow Up
TANGGAL PERKEMBANGAN TERAPI
23/06/2018 S/badan terasa lemah P/ Tirah baring
sabtu NGT hitam .MC RP 35 mg besok MC+MS
Puasa (+) Farmokologi
Laboratorium IVFD Aminofluid;D5%;RL
O/KU : Sedang Kes : CMC 8jam/kolf
TD:150/80 mmHG Nd : 98 x/i - Inj lasix 1x1
reguler Nf : 25 x/i T : 36,5 0C - Balance cairan
Hb : 8,6 Rencana : senin cek albumin
Ureum : 85 Cek ureum dan
Creatinin : 4,07 creatinin besok
Konjungtiva anemis
A/
- uremic bleeding
-CKD stg V

24-06- 2018 S/ badan terasa letih P/Tirah baring

minggu -nafsu makan menurun Farmokologi
O/KU : Sedang Kes : CM -terapi lanjut
TD:140/70 mmHG Nd :100 x/i -ranitidin 1 amp IV
reguler Nf : 22x/i T : 36,5 0C -captopril 25 mg setelah 1 jam cek
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera TD
ikterik(-/-) -Inj lasix 2 amp extra (obs 1 jam
-
Paru :Vesikular, Rh-/-; Wh /- lagi)
Jantung:, reguler, murmur (-), gallops
(-)
Abdomen : BU (+) N. Turgor kulit
(n)
Ext : pitting edema (-/-)akral hangat
(+/+)
LABORATORIUM
-Ureum : 182 mg/dl
-Creatinin : 10,81 mg/dl
PT:11,9 detik
APTT:30 detik

A/
- CKD stage V
-uremic bleeding
25-06- 2018 S/ badan terasa lemah P/-MS RP 35 gr RG II
Senin -nafsu makan menurun -rencana Heamodelisa pasang CDL
- nyeri pada perut HD
HB : 12,4 - Candesartan 1x16
Leuko : 6800 -amlodipin 1x 10
Ht : 37,4 -inj lasix 2x1 IV
Trombo : 204.000 -cek elektrolit
Ureum : 84
Creatinin : 4,07 Pukul 10.45
O/KU : Sedang Kes : CMC IVFD Nacl 3 % 12 jam/kolf
TD:150/80 mmHG Nd : 96 x/i -pasang NGT ulang
reguler Nf : 22 x/i T : 36,5 0C
Hb : 8,6
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera
ikterik(-/-)
-
Paru :Vesikular, Rh-/-; Wh /-
Jantung: reguler, murmur (-), gallops
(-)
Abdomen : BU (+) N. Turgor kulit
(n)
Ext : pitting edema (-/-) akral hangat
(+/+)
A/
- CKD stage V
26-06-2018 S/ -badan terasa lemah P/Therapi lnjut
selasa -demam -rencana HD
-nafas sesak berkurang -konsul anestesi untuk pemasangan
-mual (-) CDL
-demam (-) -cek ureum/creatinin
O/KU : Sedang Kes : CM -Cek elektrolit cito selanjutnya 15
TD:170/90 mmHG Nd : 97 x/i menit kemudian
reguler Nf : 20 x/i T : 36,5 0C -pasien rencana HD pukul 17.00 wib
Ureum : 135 mg/dl
Creatinin : 8,46 mg dl
Natrium 142 mEq/l
Kalium 2,4 mEq/l
Chlorida 108 mEq/l
gdr cito:302
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera
ikterik(-/-)
Paru :Vesikular, Rh-/-; Wh -
/-
Jantung: reguler, murmur (-), gallops
(-)
Abdomen : BU (+) N. Turgor kulit (n)
Ext : pitting edema (-/-) akral hangat
(+/+)
Konsul anestesi pukul 14:00
Telah kami pasang CDL HD 12 fr
pada V. Jugularis interna kanan
fiksasi 12 cm
Kesan: kedua lumen kanan
-aritmia tidak ada
-tanda2 pneumoitorak tidak ada
-perdarahan tidak ada
Sikap :foto rontgen thorax terkontrol
-heparin lock
 -dressing minimal 1 x sehari
Pukul 16:45 wib 1/2 jam di HD
Nadi halus,akral dingin,stop HD
Pantau TD (jika stabil pindah)
TD:120/80 mmHg
Konsul dr.elvi ,Sp.PD
Cek ureum/creatinin,calsium darah
KSR 3x1 p.o
Pukul 22.00
Hasil labor
Ureum:109
Creatinin:7,08
Calsium darah:7,75
A/
CKD stage V pre HD
27-06-2018 S/ kejang 2x durasi <30” P/ diazepam 1 amp IV
rabu -tidak sadar Guyur 200 cc RL
O/KU : berat Cek elektrolit cito
Kes :coma GCS: E1,M1,V1= 3 Natrium :32
TD:200/90 mmHg Kalium:30
Nd : 123 x/i reguler Klorida:103
Nf : 16 x/i T : 36,5 0C IVFD aminofluid;RL 1:2 8jam/kolf
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera
ikterik(-/-) pupil isokor <2mm, reflek Anjuran advis dr. Elvi, Sp.PD
cahaya (+/+) Sleding scale /4jam
GDR:578G/DL Konsul neurologi dengan dr.Asrizal,
Urin output 75 cc/jam Sp.S
A/
-penurunan kesadaran ec
Ensefalopati uremikum
- CKD stage V
-obs kejang
Kamis S/- P/monitor TTV dan KU
28-06-2018 O/kes:somnolen Monitor kejang berulang
TD:110/60 mmHg Monitor SpO2
ND:121x/I Kolaborasi
NF:16 x/i
kejang + 5x dari semalam Co dr.Elvi, Sp.PD via Telp
CDL terpasang didada kanan -diazepam 1 amp lanjut bila kenjang
DC (+)urine + 400 cc berulang
SpO2 90 % -cek elektrolit cito
A/penurunan curah jantung -IVFD aminopluid : RL= 1:2=
8j/kolf
-sleeding scale/4 jam( RI sesuai
protap)
- Co neuro Adv dr.Asrizal, Sp.S
-CT-Scan bila kondisi
memungkinkan
-As folat 2x5mg
-Fenitoin 3x100mg

Pukul S/desaturasi (+) P/cek EKG

09:00 wib Penurunan Kesadaran VTP
O/KU:Berat Drip dopamin Vp+
Kes :E1V1M1:coma Drip dobutamin Vp+
TD:80/P mmHg PCT infus 1 gram (IV)

30/P mmHg
ND:80x/I
NF:VTP
S:38,3 °C
SpO2:30%
A/ Penurunan Curah Jantung
Pukul S/desaturasi (+) VTP
10:00 Wib Penurunan kesadaran (+) Monitor
Demam (+) HR:50-60 x/i
NGT hitam
O/KU: berat ND:(-)
Kes :E1V1M1=3=:Coma RS/PEA
TD:30/p mmHg
ND:88-124x/I
NF:- CPR
SpO2:60-70%
Mata:Pupil isokor Ø3,5mm/3,5mm
RC:(-/-) Inj
Thorax:stem (+/+) Epinefrin
Abd:supel,NT(-)
Ekstremitas:Akral dingin CPR
A/ Encefalopati uremikum
Uremic bleeding CPR
Syok
Mata: Pupil midriasis,RC:(-/-)
EKG: Asystol
HR:(-)
NF:(-)
Pasien dinyatakan meninggal
dihadapan petugas dan keluarga
 BAB IV

PENUTUP

1.1.KESIMPULAN

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki berumur 58 tahun

dirawat di bangsal Penyakit Dalam laki-laki RSUD Solok pada
tanggal 22 juni 2018 dengan diagnosa CKD stage V On
HD,Penurunan kesadaran ec Encepalopati uremikum. Diagnosa
ditegakkan dari anamnesis,pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Dari anamnesis didapatkan Jatuh dari kamar mandi
sejak 1 minggu yang lalu,Dibawa berurut 3 hari setelahnya Pasien
tidak bisa berdiri,Mencret sejak + 1 minggu yang lalu,Muntah
sebanyak 1 x berwarna hitam.,mual 1x,Pasien merasa letih dan
tampak pucat,Nafsu makan (-),Riwayat Penyakit Dahulu,Riwayat
Hipertensi ada ,Riwayat Diabetes melitus ada,Riwayat Penyakit
ginjal disangkal ,Riwayat minum obat-obat tulang (+),Riwayat
Penyakit Keluarga.,Riwayat dalam keluarga dengan keluhan yang
sama disangkal,Hipertensi dalam keluarga disangkal,Diabetes
Melitus dalam keluarga disangkal,Penyakit ginjal dalam keluarga
disangkal,Keadaan umum :Sedang Kesadaran:Compos mentis,T/D:
120/80 mmHg,Nadi;96 kali/ menit, reguler ,Nafas: 18 kali/menit
Suhu :36,7 C,Tinggi Badan:155 cm ,Berat badan:45 kg ,IMT: 18,73
kg/m2 (Normoweight)

Kesadaran : CMC, TD :170/100 mmHGTD:170/90 mmHG, Nd : 98 x/i

reguler, Nf : 25 x/i, T : 37,5 0C, Hb : 8,6. pada kedua mata ikterik(+)Pada Paru
Inspeksi: Dinding simetris kiri dan kanan dan tetraksi dinding dada. Palpasi:
Fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi: Sonor. Auskultasi : suara napas
vesikuler, rhonki (+), wheezing (-). Pada pemeriksaan abdomen terdapat nyeri
tekan pada epigastrium. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb

: 8,6 g/dl, Ht:27,1%, Leukosit: 5.820 /mm3, Trombosit: 221.000/mm3,

Ureum: 85 mg/dL, Kreatinin : 4,07 mg/dL, GDR : 82 mg%. Pasien diberikan terapi
non farmakologis : Bed rest,Diet rendah garam II (600- 800 mg + 1 gr garam
dapur. Farmakologi IVFD RL 12 jam/kolf, Inj Furosemid 1 x 10 mg (IV),
Amlodipin 1 x 10 mg tab, Asam folat 3 x 5 mg tab, Bicnat 3 x 500 mg tab,
Lansoprazol 1x20 mg tab, transfusi darah PRC 2 unit/ hari pre lasix 1.
Pemeriksaan anjuran yaitu Pemeriksaaan urinalisa sensitifitas 83,3% spesifisitas
88 %,PemeriksaanEKG sensitifitas 87% spesifisitas 95%, ,Pemeriksaan USG
ginjal sensitifitas 59,5% spesifisitas 77,8% CT scan abdomen dengan sensitifitas
69% spesifisitas 88,9%, Biopsi ginjal sensitifitas 85,1% spesifisitas 89,1%
 DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi II. EGC: Jakarta
2. Sudoyo, A. W dkk. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid II. Edisi V. Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FK UI ; 2009.
3. Sumantri,Rahmat,dkk. 2013. Pedoman Diagnosis dan Terapi Hematologi
Onkologi Medik. Bandung : FK Unpad
4. Silbernagl, S dan Lang, F. Gagal Ginjal kronis. Teks & Atlas Berwarna
Patofisiologi. Cetakan I. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ;
2007. p. 110 – 115.
5. Sherwood, Lauralee. Sistem Kemih. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem.
Edisi:2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran ECG ; 2001. p. 463 – 503
6. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease: Evaluation, classification and stratification. Am J
Kidney Dis 39: suppl 1,2012.
7. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser AL, Loscalzo J.
Harrison’s Principles of internal medicine. 18th ed. United States of
America: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2012.
8. Wilson LM. Penyakit ginjal kronik. In: Hartanto H, Susi N, Wulansari P,
Mahanani DA, editors: Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit.
6nd ed. Jakarta: EGC; 2012.p. 912- 45.
9. Mubin, halim.2013.Panduan Praktis Ilmu penyakit Dalam Diagnosis dan
Terapi.Jakarta:EGC.
11. Thaler, Malcolm S.2013.Satu-satunya Buku EKG yang Anda Perlukan Edisi
7.Jakarta:EGC.
12. Sudoyo , Aru w dkk.2010.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi
V.Jakarta:FKUI.