Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Hubungan
Tingkat Pengetahuan, Sikap dan Motivasi Petugas Puskesmas dengan Penemuan Tersangka Tuberkulosis (TB) Paru di Puskesmas Siantan Hilir Kota Pontianak Tahun 2016”, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut sebagai responden. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat digunakan seperlunya.