Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 1.

Lembar Kesediaan Responden

LEMBAR PERNYATAAN

KESEDIAAN RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Hubungan


Tingkat Pengetahuan, Sikap dan Motivasi Petugas Puskesmas dengan Penemuan
Tersangka Tuberkulosis (TB) Paru di Puskesmas Siantan Hilir Kota Pontianak
Tahun 2016”, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan bersedia
ikut serta dalam penelitian tersebut sebagai responden.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat digunakan seperlunya.

Pontianak,............... 2018

(.....................................)

 Identitas akan dirahasiakan oleh peneliti

57

Anda mungkin juga menyukai