Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI USIA 37 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS EC

VARICES ESOPHAGUS GRADE II, DAN SIROSIS HEPATIS CP (?)
DENGAN HEPATITIS B KRONIK

Oleh:
Maulida Narulita G99172009
Ardelia Mitakharina Winata G99172044
Alfian Satria Wicaksana G99182001

Residen Pembimbing

dr. Umam dr. P. Kusnanto, Sp.PD-KGEH, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI USIA 37 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS EC
VARICES ESOPHAGUS GRADE II, DAN SIROSIS HEPATIS CP (?)
DENGAN HEPATITIS B KRONIK

Oleh:
Maulida Narulita G99172009
Ardelia Mitakharina Winata G99172044
Alfian Satria Wicaksana G99182001

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. P.Kusnanto, Sp.PD-KGEH, FINASIM

 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Basori
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Surakarta
No RM : 0139xxxx
Suku : Jawa
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 19 November 2018
Tanggal Periksa : 21 November 2018

B. Data dasar
Autoanamnesis dilakukan saat hari ke-3 perawatan di
Bangsal Penyakit Dalam Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi
Surakarta.
Keluhan utama:
Muntah darah sejak 2 minggu SMRS.
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 2 minggu
SMRS. Muntah darah berwarna merah kehitaman sebanyak 3-4 kali
dalam 2 minggu. Muntah darah sebanyak kurang lebih 1-1 ½ gelas
belimbing atau sekitar 100cc. Awalnya muntah kehitaman
bergumpal seperti jelly namun tidak lengket. Muntah darah tidak
dipengaruhi oleh makanan pedas maupun asam. Keluhan muntah
tanpa diawali dengan keluhan nyeri perut atau perut seperti ditusuk.
Muntah tidak membaik setelah pasien makan ataupun
mengkonsumsi obat maag. Keluhan nyeri perut, mual, mata
berwarna kuning, kulit berwarna kuning, dada membesar, buah zakar
mengecil, telapak tangan kemerahan, benjolan di perut daerah kiri,
perut membesar, dan wasir disangkal. Pasien juga menyangkal
mengkonsumsi obat-obatan pereda nyeri dalam jangka waktu yang
panjang. Demam (-), keringat tanpa aktivitas di malam hari (-), batuk
(-).
Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan serupa berupa
muntah darah pada 3 tahun yang lalu dan dikatakan mengalami
sakit liver. Pasien mengatakan sudah pernah menjalani teropong
saluan cerna sebanyak lebih dari 10 kali dikarenakan adanya
perdarahan saluran cerna dan varises. Saat ini, pasien direncanakan
untuk menjalani evaluasi dan teropong saluran cerna atas.
Pasien mengaku memiliki riwayat sakit hepatitis B sejak ± 3
tahun yang lalu. Pasien rutin mengonsumsi obat untuk hepatitis B
yang diminum setiap hari namun pasien mengaku tidak hafal nama
obat yang dikonsumsi. Pasien juga pernah mengeluhkan kulit
berwarna kuning pada 3 tahun yang lalu. Pasien menyangkal adanya
riwayat hipertensi, kolesterol tinggi, kencing manis, sakit jantung,
dan alergi.
BAK pasien tidak ada keluhan, 3-4x/hari, warna kekuningan,
masing-masing sebanyak ± 150 cc. Adanya keluhan anyang-
 anyangan, nyeri, dan terdapat batu, pasir, serta darah saat BAK
disangkal.
BAB pasien tidak ada keluhan, 1-2x/hari, warna kuning
kecoklatan. Keluhan tinja berwarna seperti dempul dan tinja
bercampur darah atau berwarna kehitaman disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit yang sama : (+) 3 tahun yang lalu.
Riwayat mondok : (+) Agustus 2018, April 2018,
Januari 2018 dirawat untuk
dilakukan endoskopi.
(+) 2015 di RS Swasta dengan
keluhan muntah darah dan badan
kuning seluruh tubuh.
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal
Riwayat pengobatan TB : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat kecelakaan : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat Tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat Kencing manis : disangkal

Pohon keluarga pasien:

Keterangan

Laki –laki

Pasien

Perempuan

Meninggal dunia

Riwayat Kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan
nasi, lauk-pauk, dan sayur, namun hanya 3-5
sendok makan sekali makan.
Merokok (+) 18 tahun
Alkohol (+) 5 tahun
Tattoo Disangkal
Narkoba Disangkal

Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi kecil untuk sekali
makan + 3-5 sendok makan dengan dengan lauk tahu, tempe, telur dan
sayur. Pasien mengeluhkan sering mual bila makan.
 Riwayat sosial ekonomi
Pasien adalah seorang pegawai swasta. Pasien tinggal di rumah
bersama keluarga. Pasien berobat menggunakan BPJS kelas III.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 November 2018 dengan hasil
sebagai berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan, compos mentis,
GCS E4V5M6
2. Tanda vital
a. Tensi : 110/80 mmHg
b. Nadi : 88 kali /menit, reguler
c. Frekuensi nafas : 20 kali /menit
d. Suhu : 36,40C
3. Status gizi
a. Berat badan : 60 kg
b. Tinggi badan : 170 cm
c. IMT : 20,80 kg/m2
d. Kesan : Normoweight
4. Kulit : Kulit berwarna coklat, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-),
petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), papul (-), palmar
eritem (-), spider naevi (-/-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. temporalis (+)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-), eksoftalmus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka
pada sudut bibir (-), oral thrush (-).
10. Leher : JVP 5+2 cm H2O, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar getah bening (-), kelenjar tiroid teraba
membesar (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar(-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-), spider navi (-).
12. Jantung
a. Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.
b. Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V
linea midclavicula sinistra 2 cm ke medial.
c. Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar.
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-).

13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra

 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar: vesikuler, suara tambahan:
ronki basah kasar (-), wheezing (-),
krepitasi (-).
- Kiri : Suara dasar: vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
 - Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-).
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar: vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar: vesikuler, suara tambahan:
ronkhi basah kasar (-), wheezing (-),
krepitasi (-)
13. Abdomen
a. Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding thorak,
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-),
ikterik (-), distended abdomen (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 12 x/menit
c. Perkusi : Timpani (+), pekak alih (+), pekak sisi (+), area
traube pekak, liver span 8 cm.
d. Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler (-). Hepar
tidak teraba, lien teraba membesar Schuffner 2,
undulasi (-).
14. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Edema
_ _

Superior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral

dingin (-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat
(-/-), spoon nail (-/-), clubing finger (-/-), flat
nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-),
deformitas (-/-)
 Inferior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral
dingin(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat
(-/-), spoon nail (-/-), clubing finger (-/-), flat
nail (-/-), nyeri (-/-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal: 13 November 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 12.5 g/dl 13.5 – 17.5
Hct 38 % 33 – 45
AL 2.6 103 /  L 4.5 – 11.0
AT 59 103 /  L 150 – 450
AE 4.62 106/  L 4.50 – 5.90
HEPATITIS
HbsAg Reactive Non reactive CMIA
HEMOSTASIS
PT 17.9 Detik 10,0-15,0
APTT 37.8 Detik 20,0-40,0
INR 1.540
KIMIA KLINIK
SGOT 45 u/l <35
SGPT 35 u/l <45
Creatinine 0.8 mg/dl 0.9 – 1.3
Ureum 19 mg/dl <50

B. EGD
Tanggal : 16 November 2018
 Kesimpulan : Varises esofagus grade II dengan perdarahan variseal
Gastropati hipertensi portal

I. RESUME
1. Keluhan utama:
Pasien datang untuk dilakukan tindakan endoskopi evaluasi.
2. Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
Muntah darah berwarna merah kehitaman sejak 2 minggu SMRS,
Muntah sebanyak 3-4 kali dalam 2 minggu, setiap muntah kurang lebih
sebanyak 100cc. Riwayat keluhan serupa dan didiagnosa sakit liver
dan hepatitis B sejak 3 tahun yang lalu. Pasien dikatakan oleh dokter
menderita sakit liver sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu.
Pasien memiliki riwayat konsumsi alcohol selama kurang lebih 5
tahun. Pasien rutin kontrol ke poli penyakit dalam RSDM dan riwayat
endoskopi saluran cerna sebanyak 11 kali dikarenakan adanya keluhan
perdarahan saluran cerna dan varises. Saat ini, pasien direncanakan
untuk menjalani evaluasi dan teropong saluran cerna atas.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat mondok : (+) Agustus 2018, April 2018, Januari 2018
dirawat untuk dilakukan endoskopi.
(+) 2015 di RS Swasta dengan keluhan muntah
darah dan badan kuning seluruh tubuh.
Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga dengan keluhan serupa disangkal
Riwayat Kebiasaan
Pasien merokok sejak 8 tahun yang lalu, pasien juga
mengkonsumsi alkohol sejak 5 tahun yang lalu, riwayat tattoo dan
narkoba disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan buruh dan menggunakan BPJS untuk pengobatan
3. Pemeriksaan fisik:
 KU: tampak kesan sakit sedang, compos mentis, GCS E4/V5/M6,
kesan gizi cukup.
 Vital sign:
- Terdapat tekanan darah tinggi (TD: 110/80 mmHg, N :88
x/menit, RR :20 x/menit, suhu 36,50C)
 Kepala: atrofi m. temporalis (+)
 Mata: sklera ikterik (+/+)
 Abdomen: dinding perut lebih tinggi dari dinding thorak, pekak alih
(+), area traube pekak, lien teraba membesar Schuffner 2.
4. Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium darah:Hb 12.5 g/dl, AL 2.6 ribu/µl, AT 59 ribu/µl,
PT 17.9 detik, SGOT 45 u/l, Creatinine 0.8 mg/dl.
V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM
1. Hematemesis ec Varises Esophagus grade II
2. Sirosis Hepatis CP (?)
3. Hepatitis B kronik
 RENCANA AWAL

Rencana Awal Rencana

Pengkajian Rencana Terapi Rencana Edukasi
No Diagnosis diagnosis Monitoring
(Assesment)
1. Hematemesis ec Anamnesis:  Bed rest tidak total Penjelasan kepada  Vital Sign/12 jam
Varises - Muntah darah sejak EGD setengah duduk pasien tentang  Balance
esophagus 2 minggu SMRS  Diet TKTP tidak kemungkinan Cairan/24 jam.
grade II berwarna merah merangsang lambung penyebab pada Target BC (-)
kehitaman, 3-4 kali 1700kkal penyakit pasien,
dalam 2 minggu  Inf RL 20 tpm perjalanan penyakit
sebanyak kurang  Aminofusin hepar 1 rencana pemeriksaan
lebih 100cc. fl/24jam dan terapi, serta
- Riwayat hepatitis B komplikasi.
 Inj Vit K 10mg/8jam
dan sakit liver sejak
 Propanolol
3 tahun yang lalu.
- Riwayat endoskopi 10mg/12jam
11 kali dengan sudah  Spironolactone
dilakukan ligase. 100mg/24jam
 Inj furosemide
Pemeriksaan fisik: 20mg/12jam
Mata: sklera ikterik (+/
+)
Abdomen: pekak alih
(+), area traube pekak,
 lien teraba membesar
Schuffner 2.

Pemeriksaan
penunjang:
Laboratorium darah:
HbsAg reactive
Endoskopi (09/08/18):
VE grade II di distal
esophagus (GEJ),
Gastropati hipertensi
porta
2 Sirosis Hepatis Anamnesis:  USG  Inf aminofusin hepar Penjelasan kepada  Vital Sign/12 jam
CP (?) - Riwayat hepatitis B 1fl/24 jam pasien tentang
abdomen
sejak 3 tahun yang kemungkinan
lalu.  Cek albumin, penyebab pada
bilirubin, anti penyakit pasien,
Pemeriksaan fisik:
HBc, perjalanan penyakit
Kepala: atrofi m.
rencana pemeriksaan
temporalis (+) HbeAg,
Mata: sklera ikterik (+/ dan terapi, serta
HBV-DNA. komplikasi.
+)
Abdomen: pekak alih  Pemeriksaan
(+), area traube pekak, fibroscan.
lien teraba membesar
 Schuffner 2.

Pemeriksaan
penunjang:
Laboratorium darah:
HbsAg reactive, , AT
59 ribu/µl, PT 17.9
detik

3 Hepatitis B Anamnesis: -  Tenofovir 300 mg/24 Penjelasan kepada  Vital Sign/12 jam
Kronik Riwayat tattoo (-) jam pasien tentang
Riwayat pemakaian kemungkinan
narkoba (-) penyebab pada
Riwayat pemakaian
penyakit pasien,
jarum suntik (-)
perjalanan penyakit
- Riwayat hepatitis B
rencana pemeriksaan
sejak 3 tahun yang
dan terapi, serta
lalu.
komplikasi.
- Riwayat sakit liver
sejak 3 tahun yang
lalu.

Pemeriksaan fisik:
Mata: sklera ikterik (+/
+)
Pemeriksaan
penunjang:
PT 17.9 detik, SGOT
45 u/l.