Audit Ukp Dian
Audit Ukp Dian
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : LOKET DAN REKAM MEDIK
WAKTU PELAKSANAAN : JANUARI
KESESUAIAN
KEGIATAN DENGAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Pemberi pelayanan lulusan DIII rekam medik atau yang
sudah mendapatkan pelatihan loket
2 Jam buka pelayanan pkl 07.45 s/d 11.45 Setiap hari
kerja kecuali Jum’at : 07.45 – 11.00
Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
3 ≤ 10 menit
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
4 selesai pelayanan
5 Surat persetujuan sudah tersedia
Auditee
DIAN
NIP. 1981
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
KAM MEDIK
KETERANGAN
Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
RUANG : LOKET DAN REKAM MEDIK
WAKTU PELAKSANAAN : JANUARI 2017
Pemberi pelayanan
lulusan DIII rekam
Proses 14 Januari medik atau yang
1 UGD
pendaftaran
Observasi
2017
Check list
sudah
100% 100%
mendapatkan
pelatihan loket
Identifikasi
kesesuaian
pelayanan
loket thd
standart
pelayanan
Identifikasi Waktu penyediaan
proses
kesesuaian dokumen rekam
pengambilan 100% 70%
medis rawat jalan ≤
status pasien pelayanan
loket thd 10 menit
standart
pelayanan
Pengisian rekam
medik belum
sesuai dengan 100% 50%
standart rekam
medik
Kelengkapan
Informed Concent
setelah
100% 0%
mendapatkan
informasi yang
jelas
Petugas
melaksanakan
100% 60%
kegiatan sudah
sesuai SOP
TAH KABUPATEN NGAWI
NAS KESEHATAN
KESMAS GEMARANG
Ngawi-Solo km 9 Gemarang
3254 - Telepon 085100788424
gemarang.ngawi@yahoo.co.id
Petugas loket
loket dibuka jam Pembinaan petugas
sudah datang jam
08.00 dikarenakan loket tentang 07.30 dan loket
Februari
petugas baru datang kedisiplinan dibuka sesuai jam
jam 08.00 pelayanan
1. Penataan mapfile
rekam medis tidak
1.Penataan mapfile
diurutkan sesuai Belum ada
rekam medis
nomer rekam medis, tindakan
diurutkan sesuai
tetapi berdasarkan perbaikan,
nomer rekam medik,
nama Desa dikarenakan :
penataan mapfile
2. Posisi mapfile tidur, 1. almari file tidak
diposisikan tegak, dan
sehingga cukup untuk
mengganti mapfile
memperlambat dalam Februari meletakkan
dengan mapfile yang
membaca nomer mapfile dalam
sesuai standart
rekam medik 3. posisi tegak 2.
2. Pasien di ingatkan
Desain mapfile belum Belum ada dana
untuk kunjungan
sesuai dengan untuk memesan
berikutnya diharapkan
standart mapfile mapfile sesuai
membawa kartu
rekam medik standart
berobat
4. Pasien lupa
membawa KTPP
Mengusulkan
Beleum tersedianya Belum ada
anggaran untuk
blanko informed Februari perbaikan,
blanko informed
concent di loket dikarenakan
concent
blanko informed
concent belum
tersedia
Petugas sering lupa
memberi salam ke
pasien
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
16 bahan habis pakai
17 Obat emergensi
18 Indikator kinerja program
kegawat daruratan
19 Kegiatan dalam gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar gedung yang
20 dilaksanakan
21 Informed consent
22 rekam medis
Prosedur dekontaminasi dan
23
sterilisasi
Respon time pelayanan dokter di
24
gawat darurat
25 Jadwal jaga dokter
24 Jadwal jaga perawat
26 Visualisasi data
SK Kepegawaian daruratan
27
28 APD
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
15 bahan habis pakai V
16 Obat emergensi V
17 Indikator kinerja program
kegawat daruratan V
18 Kegiatan dalam gedung yang
dilaksanakan V kelas perawat
19 Kegiatan luar gedung yang Melayani ambulans 24 jam,
dilaksanakan V home care
20 Informed consent V
21 rekam medis V
22 Prosedur dekontaminasi dan alat sterilisasi sudah sesuai
sterilisasi V standart
23 Belum Tersedianya dokter
Respon time pelayanan dokter di
gawat darurat jaga 24 jam diakibatkan dokter
V merangkap Kapus
24 Jadwal jaga dokter V
25 Jadwal jaga perawat V
26
Visualisasi data
V
27
SK Kepegawaian daruratan
V
28
APD
V
29
Tempat sampah medis
V
30 Ketersediaan tim penggulangan
bencana V
Auditee Auditor
POKJA : UKP
RUANG : UGD
WAKTU PELAKSANAAN : JANUARI 2017
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
17 januari
1 UGD Observasi
2017
Check list Jam buka UGD 100% 100%
Identifikasi
kesesuaian kebersihan ruang gawat
100% 50%
pelayanan darurat
ugd thdb
standart
pelayanan
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT
Almari rekam
medik sudah
Pembinaan kepada
tertata rapi,
kru UGD untuk
kebersihan kurang, kamar mandi
bertanggung jawab
penataan barang kurang Februari masih kurang
terhadap kebersihan
rapi, kamar mandi kotor bersih, kamar
ruangan masing-
tidur masih
masing
belum tertata
rapi
Himbauan kepada
Triase warna
Baru tersedia 3 triase, koordinator UGD
Maret hitam sudah
merah,kuning, hijau untuk menambahkan
terpasang
triase warna hitam
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
RUANG : POLI UMUM
WAKTU PELAKSANAAN : MARET 2017
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
11 Maret
1 Poli Umum Observasi
2017
Check list Kebersihan poli umum 100% 70%
Identifikasi
kesesuaian
pelayanan
Poli umum Tempat sampah medis 100% 0%
thd standart
pelayanan
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT
Anjuran kepada
petugas Poli umum, SOP 70 % sudah
SOP belum lengkap April mulai dilengkapi
untuk segera
melengkapi SOP
Mengajukan
Sampah medis
permintaan untuk
belum ada sampah medis April dan non medis
pengadaan sampah
sudah dibedakan
medis
Close
RENCANA TINDAK TINDAKAN PERBAIKAN
ANALISA
LANJUT dari RTM PROSES
BULAN
PERBAIKAN
mengusulkan Mengirimkan
dokter umum merangkap permintaan tenaga usulan
9 Juni 2017
Kapus dokter ke Dinas permintaan
Kesehatan tenaga dokter
close
Anjuran kepada
petugas Poli umum,
SOP pengobatan belum untuk segera
lengkap melengkapi SOP
Sosialisasi cara
Penulisan rekam medis Sosialisasi cara pengisisan rekam
belum sesuai dengan penulisan rekam medik 28 April medis di kelas
standart yang benar perawat
close
close
Anjuran kepada
visulaisasi 10
visualisasi 10 penyakit petugas Poli umum, April penyakit terbesar
terbesar belum lengkap untuk segera data sudah lengkap
visualisasi
close
close
close
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : Poli Umum
WAKTU PELAKSANAAN : MARET
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli umum
YA TIDAK
Gemarang, 11 M
Auditee Auditor
UKP
Poli Umum
RET
KETERANGAN
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : Poli BPJS
WAKTU PELAKSANAAN : MARET
KESESUAIAN
KEGIATAN DENGAN KETERANGAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli BPJS
YA TIDAK
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : Poli BPJS
WAKTU PELAKSANAAN : MARET
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli BPJS
Gemarang, 13 M
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Auditee Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: Poli BPJS
: MARET
KETERANGAN
Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : Poli Gigi
WAKTU PELAKSANAAN : APRIL
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli Gigi
Gemarang, 10 A
Auditee Auditor
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
UKP
Poli Gigi
RIL
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
RUANG : POLI Gigi
WAKTU PELAKSANAAN : April 2017
i
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
10 April
1 Poli Gigi Observasi
2017
Check list Kebersihan poli Gigi 100% 60%
Identifikasi
kesesuaian
pelayanan Tempat sampah medis 100% 100%
Poli gigi thd
standart
pelayanan
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT
close
Close
RENCANA TINDAK TINDAKAN PERBAIKAN
ANALISA
LANJUT dari RTM PROSES
BULAN
PERBAIKAN
mengusulkan
Tenaga perawat adalah
permintaan perawat
perawat umum yang
gigi ke Dinas
diperbantukan
Kesehatan
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : Poli Gigi
WAKTU PELAKSANAAN : APRIL
KESESUAIAN
KEGIATAN DENGAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli Gigi
Gemarang, 5 Desember
Auditor
KESESUAIAN
KEGIATAN DENGAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
DIAN WIDIANINGRU
NIP. 19810310 200312 2
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: Poli Gigi
: APRIL
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : Poli KIA
WAKTU PELAKSANAAN : APRIL
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli KIA
Gemarang, 19 A
Auditee Auditor
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: Poli KIA
: APRIL
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : Poli KIA
WAKTU PELAKSANAAN : APRIL
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli KIA
Gemarang, 5 Dese
Auditor
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
DIAN WIDIANI
NIP. NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: Poli KIA
: APRIL
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
RUANG : KIA
WAKTU PELAKSANAAN : April 2017
i
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
19 April
1 Poli KIA Observasi
2017
Check list Kebersihan poli KIA 100% 90%
Identifikasi
kesesuaian
pelayanan Tempat sampah medis 100% 100%
Poli KIA thd
standart
pelayanan
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT
dipertahankan
close
close
Close
RENCANA TINDAK TINDAKAN PERBAIKAN
ANALISA
LANJUT dari RTM PROSES
BULAN
PERBAIKAN
mengusulkan Mengirimkan
permintaan tenaga usulan
9 Juni 2017
dokter ke Dinas permintaan
dokter umum merangkap Kesehatan tenaga dokter
Kapus
close
close
close
Anjuran kepada
petugas Poli KIA,
SOP pengobatan belum untuk segera
lengkap melengkapi SOP
close
close
close
close
close
close
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : RAWAT INAP
WAKTU PELAKSANAAN : FEBRUARI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Tempat tidur dengan pengaman
Kompetensi dokter penanggung
2
jawab rawat inap
Kompetensi perawat penanggung
3
jawab rawat inap
4 Rekam medis
5 Kebersihan ruang rawat inap
6 Ketepatan waktu jam visite dokter
7 Jadwal jaga dokter
8 Jadwal jaga perawat
9 SOP rawat inap
10 Obat emergensi
11 Peralatan
12 Bahan habis pakai
13 Informed consent
14 Uraian tugas team rawat inap
15 SK tim rawat inap
16 Pelaporan pasien rawat inap
17 Kamar mandi dengan pengaman
18 APD rawat inap
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
19 Jumlah TT
Tersedia ruang isolasi untuk
20
Penyakit menular
Gemarang, 5 Dese
Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: RAWAT INAP
: FEBRUARI
KETERANGAN
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : RAWAT INAP
WAKTU PELAKSANAAN : FEBRUARI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Tempat tidur dengan pengaman
Kompetensi dokter penanggung
2
jawab rawat inap
Kompetensi perawat penanggung
3
jawab rawat inap
4 Rekam medis
5 Kebersihan ruang rawat inap
6 Ketepatan waktu jam visite dokter
7 Jadwal jaga dokter
8 Jadwal jaga perawat
9 SOP rawat inap
10 Obat emergensi
11 Peralatan
12 Bahan habis pakai
13 Informed consent
14 Uraian tugas team rawat inap
15 SK tim rawat inap
16 Pelaporan pasien rawat inap
17 Kamar mandi dengan pengaman
18 APD rawat inap
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
19 Jumlah TT
Tersedia ruang isolasi untuk
20
Penyakit menular
Gemarang, 9 Feb
Auditee Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: RAWAT INAP
: FEBRUARI
KETERANGAN
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
Pasien RI tuberculosis
yg ditangani dengan 100% 100%
strategi DOTS
close
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : RAWAT INAP
WAKTU PELAKSANAAN : FEBRUARI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Penanggung jawab laboratorium
1
adalah minimal Analis Kesehatan V
YA TIDAK
11 Adanya tupoksi petugas V
12 Adanya register V
13 Tersedia APD V
14 Tersedia sampah medis V
15 Tersedia sampah non medis V
Sampel diserahkan lewat loket
16
laborat V
Petugas laborat menjelaskan setiap
17 tindakan yang akan dilakukan
beserta tarif tindakan V
Gemarang, 13 Fe
Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: RAWAT INAP
: FEBRUARI
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : LABORATORIUM
WAKTU PELAKSANAAN : FEBRUARI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Penanggung jawab laboratorium
1
adalah minimal Analis Kesehatan
YA TIDAK
12 Adanya register
13 Tersedia APD
14 Tersedia sampah medis
15 Tersedia sampah non medis
Sampel diserahkan lewat loket
16
laborat
Petugas laborat menjelaskan setiap
17 tindakan yang akan dilakukan
beserta tarif tindakan
Gemarang, 13 Fe
Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: LABORATORIUM
: FEBRUARI
KETERANGAN
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
.
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
RUANG : Laboratorium
WAKTU PELAKSANAAN : Februari 2017
i
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
Penanggung jawab
13 Februari laboratorium adalah
1 Laboratorium Observasi
2017
Check list
minimal Analis
100% 100%
Kesehatan
Identifikasi
kesesuaian
pelayanan
Laboratoriu
m thd
standart Waktu tunggu hasil
pelayanan pelayanan laboratorium 100% 100%
≤ 120 menit
Laboratoriu
m thd
standart
pelayanan
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
Kemampuan melakukan
pentapisan (screening)
100% 100%
HIV – AIDS sesuai
standart klinik VCT
Kemampuan
Mikroskopis TB Paru
Tersedia tenaga,
100% 100%
peralatan, dan reagen
untuk pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis
Petugas laborat
menjelaskan setiap
tindakan yang akan
dilakukan beserta tarif
tindakan
.
S KESEHATAN
ESMAS GEMARANG
gawi-Solo km 9 Gemarang
54 - Telepon 085100788424
marang.ngawi@yahoo.co.id
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT
close
Laborat sudah
terpasang AC,
usulan pengadaan sudah ada tirai
plastik diantara
Tempat cuci alat belum AC, penyekat pada tempat
Maret
ada penyekat, ruangan tempat cuci alat, dan pengambilan
belum ber AC, tirai plastik sampel dan
pengambilan sampel dan tempat periksa
tempat periksa sampel sampel
belum ada sekat
close
RENCANA TINDAK TINDAKAN PERBAIKAN
ANALISA
LANJUT dari RTM PROSES
BULAN
PERBAIKAN
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : PONED
WAKTU PELAKSANAAN : Mei
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Tempat tidur dengan pengaman
Kompetensi dokter penanggung
2
jawab poned
Kompetensi bidan penanggung
3
jawab poned
4 Rekam medis
5 Kebersihan ruang poned
6 Ketepatan waktu jam visite dokter
7 Jadwal jaga dokter
8 Jadwal jaga bidan
9 SOP Poned
10 Obat emergensi
11 Peralatan
12 Bahan habis pakai
13 Informed consent
14 Uraian tugas team poned
15 SK tim poned
16 Pelaporan pasien poned
17 Kamar mandi dengan pengaman
18 APD poned
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
19 Jumlah TT
Gemarang, 9 M
Auditee Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: PONED
: Mei
KETERANGAN
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : RAWAT INAP
WAKTU PELAKSANAAN : Mei
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Tempat tidur dengan pengaman V
Kompetensi dokter penanggung
2
jawab poned V
Kompetensi bidan penanggung
3
jawab poned
4 Rekam medis V
5 Kebersihan ruang poned V
6 Ketepatan waktu jam visite dokter V
7 Jadwal jaga dokter V
8 Jadwal jaga bidan V
9 SOP Poned V
10 Obat emergensi
11 Peralatan V
12 Bahan habis pakai V
13 Informed consent V
14 Uraian tugas team poned V
15 SK tim poned V
16 Pelaporan pasien poned V
17 Kamar mandi dengan pengaman V
18 APD poned V
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
19 Jumlah TT V
Gemarang, 9 M
Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: RAWAT INAP
: Mei
KETERANGAN
3 TT
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
RUANG : Poned
WAKTU PELAKSANAAN : Mei 2017
i
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
Kompetensi dokter
Proses input Wawancara SOP penanggung jawab 100% 50%
poned
Identifikasi
kesesuaian Kompetensi bidan
pelayanan penanggung jawab 100% 0%
Poned thd poned
standart
pelayanan
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT
usulan pengadaan
Tempat tidur belum ada
tempat tidur dengan
pengaman
pengaman
close
RENCANA TINDAK TINDAKAN PERBAIKAN
ANALISA
LANJUT dari RTM PROSES
BULAN
PERBAIKAN
close
Anjuran kepada
petugas Poli umum,
SOP belum lengkap
untuk segera
melengkapi SOP
close
close
close
close
close
close
close
3 TT close
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : Poli FISIOTERAPI
WAKTU PELAKSANAAN : MEI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli fisioterapi
Gemarang, 16 M
Auditee Auditor
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: Poli FISIOTERAPI
: MEI
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : Poli BPJS
WAKTU PELAKSANAAN : MEI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli fisioterapi
Gemarang, 5 Dese
Auditee Auditor
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: Poli BPJS
: MEI
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
RUANG : POLI FISIOTERAPI
WAKTU PELAKSANAAN : MEI 2017
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
Kebersihan poli
1 Poli Fisoterapi Observasi Mei 2017 Check list
fisioterapi
100% 100%
Identifikasi
kesesuaian
pelayanan
Poli Tempat sampah medis 100% 0%
fisioterapi
thd standart
pelayanan
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT
Anjuran kepada
petugas Poli
SOP belum lengkap fisioterapi, untuk
segera melengkapi
SOP
Mengajukan
permintaan untuk
belum ada sampah medis
pengadaan sampah
medis
Close
mengusulkan Mengirimkan
dokter umum merangkap permintaan tenaga usulan
9 Juni 2017
Kapus dokter ke Dinas permintaan
Kesehatan tenaga dokter
RENCANA TINDAK TINDAKAN PERBAIKAN
ANALISA
LANJUT dari RTM PROSES
BULAN
PERBAIKAN
persediaan alat belum mengusulkan
sesuai dg standart poli di permintaan alkes ke
puskesmas Dinas Kesehatan
close
close
Anjuran kepada
petugas Poli fisioterpi,
untuk segera
SOP pengobatan belum melengkapi SOP
lengkap
close
close
Anjuran kepada
visulaisasi 10
visualisasi 10 penyakit petugas Poli umum, April penyakit terbesar
terbesar belum lengkap untuk segera data sudah lengkap
visualisasi
close
close
close
close
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : Poli Gizi
WAKTU PELAKSANAAN : JUNI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli Gizi
Gemarang, 5 Ju
Auditee Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: Poli Gizi
: JUNI
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
RUANG : POLI GIZI
WAKTU PELAKSANAAN : JUNI 2017
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
1 Poli Gizi Observasi Juni 2017 Check list Kebersihan poli Gizi 100% 100%
Identifikasi
kesesuaian
pelayanan
Poli Gizi thd Tempat sampah non
100% 100%
standart medis
pelayanan
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT
Anjuran kepada
petugas Poli gizi,
SOP belum lengkap
untuk segera
melengkapi SOP
close
Close
RENCANA TINDAK TINDAKAN PERBAIKAN
ANALISA
LANJUT dari RTM PROSES
BULAN
PERBAIKAN
close
Anjuran kepada
petugas Poli fisioterpi,
untuk segera
SOP pengobatan belum melengkapi visualisasi
lengkap data
close
close
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
RUANG : POLI KESLING
WAKTU PELAKSANAAN : JUNI 2017
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
1 Poli Kesling Observasi Juni 2017 Check list Kebersihan poli Kesling 100% 100%
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT
close
close
close
RENCANA TINDAK TINDAKAN PERBAIKAN
ANALISA
LANJUT dari RTM PROSES
BULAN
PERBAIKAN
Anjuran kepada petugas
Poli kesling, untuk
Visualisasi data belum segera melengkapi data
lengkap
close
close
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : Poli Kesling
WAKTU PELAKSANAAN : JUNI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli Kesling
Gemarang, 12 J
Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: Poli Kesling
: JUNI
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : Poli Kesling
WAKTU PELAKSANAAN : JUNI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli Kesling V
2 SOP Poli Kesling V
3 Tempat sampah non medis V
5 Jadwal jaga poli kesling V
6 Pencatatan di buku register V
7 Visualisasi data V
8 SK petugas poli V
9 APD V
10 Uraian tugas petugas poli Kesling V
Gemarang, 12 J
Auditee Auditor
: UKP
: Poli Kesling
: JUNI
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : Ambulan
WAKTU PELAKSANAAN : JUNI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Ketersediaan pelayanan ambulans
1 dan mobil jenazah 24 jam
YA TIDAK
Gemarang, 19 J
Auditee Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: Ambulan
: JUNI
KETERANGAN
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : Ambulan
WAKTU PELAKSANAAN : JUNI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Ketersediaan pelayanan ambulans
1 dan mobil jenazah 24 jam
YA TIDAK
Gemarang, 5 Dese
Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: Ambulan
: JUNI
KETERANGAN
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
RUANG : Ambulan
WAKTU PELAKSANAAN : JUNI 2017
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
Ketersediaan pelayanan
ambulans dan mobil
jenazah 24 jam
1 Ambulan Observasi Juni 2017 Check list 100% 100%
Penyedia pelayanan
ambulans dan mobil
Proses input Wawancara SOP jenazah sopir ambulans 100% 100%
terlatih
Ketersediaan mobil
ambulans dan mobil
jenazah Mobil Ambulans
dan mobil jenazah
Identifikasi terpisah
kesesuaian
pelayanan
ambulan 100% 100%
thd standart
pelayanan
Kecepatan memberikan
pelayanan ambulans /
mobil jenazah ≤ 30 menit 100% 100%
pelayanan
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
Waktu tanggap
pelayanan ambulans
kepada masyarakat
yang membutuhkan ≤ 30 100% 100%
menit (DO mulai
masyarakat meminta
sampai dengan ambulan
Tidak terjadinya
berangkat dari RS)
kecelakaan
ambulans/mobil jenazah
yang menyebabkan 100% 100%
kecacatan atau kematian
Pencatatan di buku
100% 100%
register
SK sopir ambulans 100% 100%
APD 100% 100%
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT
close
Close
RENCANA TINDAK TINDAKAN PERBAIKAN
ANALISA
LANJUT dari RTM PROSES
BULAN
PERBAIKAN
close
close
close
POKJA : UKP
RUANG : Ambulan
WAKTU PELAKSANAAN : JUNI 2017
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
Ketersediaan APD di
setiap unit pelayanan
Proses input Wawancara SOP klinis 100% 100%
Rencana program
pencegahan dan
pengendalian infeksi di
Puskesmas
Identifikasi
kesesuaian
PPI thd
standart 100% 100%
pelayanan
Pelaksanaan program
sesuai rencana
100% 100%
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
100% 100%
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT
close
close
close
Close
RENCANA TINDAK TINDAKAN PERBAIKAN
ANALISA
LANJUT dari RTM PROSES
BULAN
PERBAIKAN
close
Anjuran kepada
Belum adanya pencatatan petugas Poli umum,
dan pelaporan infeksi untuk mencatat setiap
nosokomial ditemukan infeksi
nosokomial
close
Anjuran kepada tim
PPI untuk segera
membuat SOP
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : PPI
WAKTU PELAKSANAAN : JULI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Adanya anggota tim pencegahan
1 dan pengendalian infeksi yang
terlatih V
Ketersediaan APD di setiap unit
2 pelayanan klinis
V
Rencana program pencegahan dan
3 pengendalian infeksi di Puskesmas
V
Pelaksanaan program sesuai
4
rencana V
Penggunaan APD saat
5 melaksanakan tugas V
Kegiatan pencatatan dan pelaporan
infeksi nosokomial/health care
6 associated infection (HAI) di
Puskesmas.
V
8 SK tim PPI V
10 SOP tim PPI V
11 Uraian tugas PPI V
Gemarang, 4 J
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Auditee Auditor
: UKP
: PPI
: JULI
KETERANGAN
Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : PPI
WAKTU PELAKSANAAN : JULI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Adanya anggota tim pencegahan
1 dan pengendalian infeksi yang
terlatih
Ketersediaan APD di setiap unit
2 pelayanan klinis
8 SK tim PPI
10 SOP tim PPI
Gemarang, 5 Dese
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: PPI
: JULI
KETERANGAN
Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : Laundry
WAKTU PELAKSANAAN : JULI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Gemarang,
Auditee Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: Laundry
: JULI
KETERANGAN
Gemarang, 2017
Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : Laundry
WAKTU PELAKSANAAN : JULI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Gemarang, 5 Dese
Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: Laundry
: JULI
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
RUANG : Ambulan
WAKTU PELAKSANAAN : JUNI 2017
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
Ketersediaan pelayanan
1 Laundry Observasi Juli 2017 Check list
laundry
100% 100%
Adanya Penanggung
Proses input Wawancara SOP 100% 100%
jawab pelayanan laundry
Identifikasi
kesesuaian
PPI thd Ketersediaan fasilitas
standart 100% 100%
dan peralatan laundry
pelayanan
Ketepatan waktu
penyediaan linen untuk
100% 100%
ruang rawat inap dan
ruang pelayanan
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
Ketepatan pengelolaan
100% 50%
linen infeksius
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT
close
close
close
Close
RENCANA TINDAK TINDAKAN PERBAIKAN
ANALISA
LANJUT dari RTM PROSES
BULAN
PERBAIKAN
Gemarang, 2017
Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : FASILITAS DAN UTILITAS
WAKTU PELAKSANAAN : JULI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Adanya Penanggung Jawab
1
fasilitas dan utilitas puskesmas V
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
: UKP
: FASILITAS DAN UTILITAS
: JULI
KETERANGAN
Gemarang, 2017
Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
BIDANG : Poli Umum
WAKTU PELAKSANAAN : MARET
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli Paru
YA TIDAK
Gemarang, 11 M
Auditee Auditor
UKP
Poli Umum
RET
KETERANGAN
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
POKJA : UKP
RUANG : POLI KESLING
WAKTU PELAKSANAAN : JUNI 2017
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
1 Poli Kesling Observasi Juni 2017 Check list Kebersihan poli Kesling 100% 100%
Identifikasi
kesesuaian
pelayanan
Poli Tempat sampah non
fisioterapi 100% 100%
medis
thd standart
pelayanan
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT
close
close
Close
RENCANA TINDAK TINDAKAN PERBAIKAN
ANALISA
LANJUT dari RTM PROSES
BULAN
PERBAIKAN
close
close
close
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004