FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI

RUMAH SAKIT KARTIKA HUSADA KUDUS

TANGGAL/BULAN/TAHUN : ...../......./......

JENIS
No INDIKATOR Ya Tidak NA
MONITORING

a. Kursi, Meja, Lemari, tampak bersih dan kondisi baik

b. Troli tindakan tampak bersih

Kebersihan Secara c. Troli tindakan dibersihkan dengan disinfectan / detreje dan
Umum air setiap hari dan jika terkontaminasi
d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
1
e. Tidak ada debu di permukaan alat

f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik

a. Tersedia wastafel untuk cuci tangan

b. Kran air berfungsi dengan baik

c. Tersedia sabun cair di setiap wastafel

Fasilitas d. Tersedia tissue towel di setiap wastafel

Hand Hygiene e. Tersedia tempat sampah di dekat wastafel `

2 f. Tersedia alkohil,hand rub di setiap tempat tidur

g. Tersedia alkohil,hand rub di setiap kamar

h. Tersedia alkohil,hand rub di setiap troli

3 a. Tersedia APD yang sesuai

APD
( masker, sarung tangan, apron plastic, tutup kepala )

a. Dressing set dan alat steril lain disimpan dalam lemari tertutup
dan terpisah dari alat non steril
b. Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa ( lihat tanggal
dan kondisi )
4 Penyimpanan Alat c. Alat medis bersih disimpan terbungkus/ tertutup , bersih,
Medis, Obat kering terbebas dari debu.
d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat tidak
bercampur dengan benda lain

e. Suhu Lemari es tempat penyimpanan obat di catat setiap hari (

suhu 2 – 80C)
Pengelolaan limbah a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah

5 b. Tempat sampah menggunakan pedal

 c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukannya

d. Tersedia katong plasti hitam untuk tempat sampah non

infeksius / domestic

e. Tersedia kantong sampah warna kuning untuk samapah

infeksius
f. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik

g. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik

h. Sampah tidak lebih ¾ penuh

i. Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum diangkut

ke TPS
j. Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan

k. Petugas yang menangani sampah telah mendapat sosialisasi

PPI
a. Area Kamar mandi/ Toilet kondisi baik

b. Kamar mandi dalam kondisi baik

Toilet/ kamar mandi
6 c. Kamar mandi terbebas dari benda benda yang tidak perlu

d. Tersedia fasilitas pembuangan sampah

a. Tersedia tempat limbah benda tajam yang sesuia

b. Tempat limbah benda tajam diletakan di tempat yang aman

c. Tempat limbah benda tajam di rakit dengan benar

7 d. Isi limbah benda tajam tidak lebih dari ¾ penuh

Pengelolaan limbah
benda tajam e. Tidak ada limbah benda tajam yang keluar dari tempat

f. Limbah tajam langsung dibuang ke tampat limbah benda tajam

g. Jika sdh ¾ penuh tempat limbah tajam ditutup rapat dan

dimasukan ke tempat limbah infeksius
h. Tersedia alur pask pajanan

a. Linen bersih disimpan dalam lemari tetutup dengan jarak dari

lantai ± 30 cm, dinding ±20cm, langit langit± 60cm
b. Linen yang disimpan diluar lemari dalam kondisi dibungkus
plastic
8 c. Tersedia troli linen yang bersih dan baik
Pengelolaan Linen
d. Tersedia kantong untuk pengangkutan
di ruangan
e. Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius

f. Tersedia tempat linen kotor yang tertutup dan kondisi baik

g. Petugas menggunakan APD dalam menangani linen kotor

 Petugas Supervisi

………………………………