Anda di halaman 1dari 13

BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. J b A
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun III, Upang Ceria Rt.012 Rw.005, Kecamatan
upang ceria, Kabupaten Makarti Jaya, Sumatera
Selatan
Agama : Islam
MRS Tanggal : 19 Maret 2017

1.2. ANAMNESA (Alloanamnesa) (Tanggal 26 Januari 2017)


Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena
tidak bisa menggerakkan bagian tubuh sebelah kiri yang disebabkan
kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri yang terjadi secara tiba-tiba.
± 1 hari SMRS, saat penderita beraktivitas (sehabis mandi) tiba-tiba
penderita mengalami kelemahan pada tungkai dan lengan kiri tanpa disertai
kehilangan kesadaran. Saat terjadi serangan, penderita tanpa merasakan sakit
kepala berat, tanpa disertai kejang, tanpa disertai mual dan muntah. Tidak
disertai gangguan rasa kebas/baal pada sisi yang lemah. Kelemahan pada
tungkai kanan dan lengan kanan dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita
bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan
isi pikiran, baik lisan, tulisan maupun isyarat. Penderita masih dapat mengerti
isi pikiran orang lain yang diungkapan secara lisan, tulisan maupun isyarat.
Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri, dan bicara pelo.
Saat serangan penderita tidak merasakan jantung berdebar-debar
disertai sesak nafas. Penderita tidak mengeluh sakit kepala bagian belakang
yang timbul dipagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak
mengalami koreng dikemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh
sendiri. Penderita memiliki riwayat darah ± 5 tahun terakhir, tidak rutin

1
2

konsumsi obat darah tinggi dan kontrol ke dokter secara teratur sehingga
darah tinggi tidak terkontrol. Riwayat kencing manis disangkal, riwayat sakit
jantung disangkal.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

1.3. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 20 Maret 2017)

Status Praesens Status Internus


Kesadaran : E4M6V5 Jantung : BJ I & II normal,
murmur (-), gallop (-)
Gizi : Cukup Paru-paru : Vesikuler (+),ronkhi (-),
wheezing (-)
Suhu Badan : 37,2C Hepar : tidak teraba
Nadi : 64x/menit Lien : tidak teraba
(ireguler)
Pernapasan : 23x/menit Anggota gerak : akral hangat
Tekanan Darah : 160/110mmHg Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap : Kooperatif Ekspresi muka : Wajar
Perhatian : Ada Kontak psikis : Ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Brachiocephali
Ukuran : Normocephali
Simetris : Simetris

LEHER
Sikap : Normal Deformitas : Tidak ada
Torticollis : Tidak ada Tumor : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK
1. N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Anosmia : Tidak ada Tidak ada
Hyposmia : Tidak ada Tidak ada
Parosmia : Tidak ada Tidak ada

2. N. Optikus Kanan Kiri


Visus : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
3

Campur visi :

Anopsia : Tidak ada Tidak ada


Hemianopsia : Tidak ada Tidak ada
Fundus okuli
- Papil edema : Tidak diperiksa
- Papil atrofi : Tidak diperiksa
- Perdarahan retina : Tidak diperiksa

3. N. Oculomotorius, Trochlearis dan Abducens


Kanan Kiri
Diplopia : Tidak ada Tidak ada
Celah mata : Simetris Simetris
Ptosis : Tidak ada Tidak ada
Sikap bola mata
- Strabismus : Tidak ada Tidak ada
- Exopthalmus : Tidak ada Tidak ada
- Enopthalmus : Tidak ada Tidak ada
- Deviation conjugae : Tidak ada Tidak ada
Gerakan bola mata : Ke segala arah Ke segala arah
Pupil :
- Bentuk : Bulat Bulat
- Diameter : Ø 3 mm Ø 3 mm
- Iso/anisokor : Isokor Isokor
- Midriasis/miosis : Tidak ada Tidak ada
- Refleks cahaya :
 Langsung : Positif Positif
 Konsensuil : Positif Positif
 Akomodasi : Positif Positif
- Argyl Robetson : Negatif Negatif

4. N. Trigeminus
Motorik Kanan Kiri
- Menggigit : Kuat Kuat
- Trismus : Tidak ada Tidak ada
- Refleks kornea : Ada Ada
Sensorik
- Dahi : Positif Positif
- Pipi : Positif Positif
- Dagu : Positif Positif

5. N. Facialis
Motorik Kanan Kiri
4

-Mengerutkan dahi : Simetris tertinggal


-Menutup mata : Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
-Menunjukkan gigi : Tidak ada kelainan tertinggal
-Lipat nasolabialis : Tidak ada kelainan tertinggal
-Bentuk muka :
 Istirahat : Tertinggal disebelah kiri
 bicara/bersiul : Tertinggal disebelah kiri
Sensorik
- 2/3 depan lidah : Tidak bisa dinilai
Otonom
- Salivasi : Tidak ada kelainan
- Lakrimasi : Tidak ada kelainan
Chvostsek’s sign : Tidak ada kelainan

6. N. Cochlearis
Kanan Kiri
Suara bisikan : Terdengar Terdengar
Detik arloji : Terdengar Terdengar
Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. N. Vagus
Arcus pharynx : Tidak bisa dinilai
Uvula : Tidak bisa dinilai
Gg. Menelan : ada
Suara bicara : Pelo
Denyut jantung : Normal
Refleks :
- Muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Batuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Oculocardiac : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Sinus caroticus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sensorik
- 1/3 belakang lidah : Normal

8. N. Acessorius
Kanan Kiri
- Mengangkat bahu kuat Kurang Kuat
- Memutar kepala Tidak ada hambatan

9. N. Hypoglossus
Kanan Kiri
Menjulurkan lidah : Deviasi ke kiri Normal
Fasikulasi : Tidak ada Tidak ada
Atrofi papil lidah : Tidak ada Tidak ada
5

Dysarthria : Tidak ada Tidak ada

COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak diperiksa
Scoliosis : Tidak diperiksa
Lordosis : Tidak diperiksa
Gibbus : Tidak diperiksa
Deformitas : Tidak diperiksa
Tumor : Tidak diperiksa
meningocele : Tidak diperiksa
Hematoma : Tidak diperiksa
Nyeri ketok : Tidak diperiksa

E. Badan dan Anggota Gerak


Motorik
Lengan Kanan Kiri
- Gerakan : Luas Kurang
- Kekuatan : 5 3
- Tonus : Eutoni hipertonus
- Refleks fisiologis
 Biceps : Normal Hiperrefleks
 Triceps : Normal Hiperrefleks
 Periost Radius : Normal Normal
 Periost Ulna : Normal Normal
- Refleks patologis :
 Hoffman Tromner : Negatif Negatif
- Trofik : Eutrofi Eutrofi

Tungkai Kanan Kiri


- Gerakan : Luas Terbatas
- Kekuatan : 5 3
- Tonus : Eutoni Eutoni
- Klonus :
 Paha : Negatif Negatif
 Kaki : Negatif Negatif
- Refleks patologis
 Babbinsky : Positif Positif
 Chaddock : Positif Positif
 Oppenheim : Negatif Negatif
 Gordon : Negatif Negatif
 Schaeffer : Negatif Negatif
 Rossolimo : Negatif Negatif
 Mendel Bechtereyev : Negatif Negatif
6

- Refleks kulit perut


 Atas : Tidak ada kelainan
 Tengah : Tidak ada kelainan
 Bawah : Tidak ada kelainan
 Tropik : Tidak ada kelainan

SENSORIK
Tidak ada kelainan rasa pada sisi yang lemah (defisit sensorik)
F. GAMBAR

Gerakan : Sedang
Kekuatan : 3
Refleks fisiologis :
Biceps Hiperrefleks
Triceps Hiperrefleks

Refleks patologis : (-)

- Gerakan : sedang
- Kekuatan : 3
- Refleks patologis
 Babinsky (+)
 Chaddock (+)

Keterangan: Hemiparese sinistra tipe spastik

G. Gejala Rangsal Meningeal


Kanan Kiri
7

- Kaku kuduk : Negatif


- Kernig : Negatif
- Lassergue : Negatif
- Brudzinsky :
 Neck : Negatif
 Cheeck : Negatif
 Symphisis : Negatif
 Leg I : Negatif
 Leg II : Negatif
H. Gait dan Keseimbangan
Gait Keseimbangan
- Ataxia : Tidak diperiksa - Romberg : Tidak diperiksa
- Hemiplegic : Tidak diperiksa - Dysmetri : Tidak diperiksa
- Scissor : Tidak diperiksa  Jari-jari : Tidak diperiksa
- Propulsion : Tidak diperiksa  Jari-hidung : Tidak diperiksa
- Histeric : Tidak diperiksa  Tumit-tumit : Tidak diperiksa
- Limping : Tidak diperiksa  Dysdiadochokinesis : Tidak
diperiksa
- Steppage : Tidak diperiksa  Trunk ataxia : Tidak
diperiksa
- Astasia-abasia : Tidak diperiksa  Limb ataxia : Tidak diperiksa

I. Gerakan Abnormal
- Tremor : Tidak ada
- Chorea : Tidak ada
- Athetosis : Tidak ada
- Ballismus : Tidak ada
- Dystoni : Tidak ada
- Myoclonic : Tidak ada

J. Fungsi Vegetatif
- Miksi : Normal
- Defekasi : Normal
- Ereksi : Tidak diperiksa

K. Fungsi Luhur
- Afasia motorik : Tidak ada
- Afasia motorik : Tidak ada
- Afasia nominal : Tidak ada
- Apraksia : Tidak ada
- Agrafia : Tidak ada
- Alexia : Tidak ada

1.4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM


8

DARAH
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 11,9 g/dl 12 – 14
Hematokrit 39 % 38 – 54
Trombosit 258.000 /ul 150.000 - 400.000
Hitung Jenis 0/0/2/78/15/5 % 0-1/1-3/2-6/50-
70/20-40/2-8
Leukosit 11.100 /ul 5.000-10.000
BSS 114 mg/dl 60 – 120
Kolesterol 174 mg/dl 125 – 250
HDL 56 mg/dl 35 – 55
LDL 109 mg/dl < 150
Trigliserida 47 mg/dl 72 – 172
Asam Urat 5,03 mg/dl 2,4-5,7
Kreatinin 0,79 mg/dl 0,6-1,1
Ureum 24 mg/dl 20-40

URINE : tidak diperiksa


FAECES : tidak diperiksa
LIQUOR CEREBROSPINALIS : tidak diperiksa

1.5 PEMERIKSAAN KHUSUS

CT Scan Kepala
9

Gambar 1.1 Hasil Pemeriksaan CT Scan Kepala


Kesan : Infark cerebri ischemic di Temporopareital kanan

1.6 RINGKASAN

ANAMNESA
Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena
tidak bisa menggerakkan bagian tubuh sebelah kiri yang disebabkan
kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri yang terjadi secara tiba-tiba.
± 1 hari SMRS, saat penderita beraktivitas (sehabis mandi) tiba-tiba
penderita mengalami kelemahan pada tungkai dan lengan kiri tanpa disertai
kehilangan kesadaran. Saat terjadi serangan, penderita tanpa merasakan sakit
kepala berat, tanpa disertai kejang, tanpa disertai mual dan muntah. Tidak
disertai gangguan rasa kebas/baal pada sisi yang lemah. Kelemahan pada
tungkai kanan dan lengan kanan dirasakan tidak sama berat. Sehari-hari
penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita masih dapat
mengungkapkan isi pikiran, baik lisan, tulisan maupun isyarat. Penderita
masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapan secara lisan,
tulisan maupun isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri, dan bicara
pelo.
Saat serangan penderita tidak merasakan jantung berdebar-debar
disertai sesak nafas. Penderita tidak mengeluh sakit kepala bagian belakang
yang timbul dipagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak
mengalami koreng dikemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh
sendiri. Penderita memiliki riwayat darah ± 5 tahun terakhir, tidak rutin
konsumsi obat darah tinggi dan kontrol ke dokter secara teratur sehingga
10

darah tinggi tidak terkontrol. Riwayat kencing manis disangkal, riwayat sakit
jantung disangkal.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : E4M6V5
Gizi : Cukup
Suhu Badan : 36,7C
Nadi : 64x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Tekanan Darah : 150/90mmHg

Status Neurologicus
FUNGSI MOTORIK
Badan dan Anggota Gerak
Motorik
Lengan Kanan Kiri
- Gerakan : Luas Terbatas
- Kekuatan : 5 3
- Tonus : Eutoni hipertonus
- Refleks fisiologis
 Biceps : Normal Hiperrefleks
 Triceps : Normal Hiperrefleks
 Periost Radius : Normal Normal
 Periost Ulna : Normal Normal
- Refleks patologis :
 Hoffman Tromner : Negatif Negatif
- Trofik : Eutrofi Eutrofi

Tungkai Kanan Kiri


- Gerakan : Luas Terbatas
- Kekuatan : 5 3
- Tonus : Eutoni Eutoni
- Klonus :
 Paha : Negatif Negatif
 Kaki : Negatif Negatif
- Refleks patologis
 Babbinsky : Positif Positif
 Chaddock : Positif Positif
 Oppenheim : Negatif Negatif
 Gordon : Negatif Negatif
11

 Schaeffer : Negatif Negatif


 Rossolimo : Negatif Negatif
 Mendel Bechtereyev : Negatif Negatif
- Refleks kulit perut
 Atas : Tidak ada kelainan
 Tengah : Tidak ada kelainan
 Bawah : Tidak ada kelainan
 Tropik : Tidak ada kelainan
-
DIAGNOSA
Diagnosa klinik : Hemiparese sinistra tipe spastik + parese N. VII dan XII
sinistra central
Diagnosa topik : Capsula interna
Diagnosa etiologi : Emboli cerebri

PENGOBATAN
Perawatan
- Bed rest
- Diet bubur
Medikamentosa
- IVFD RL gtt XVx/m
- Inj. Ranitidine 2x5mg ampul (iv)
- Inj. Citicoline 2x500mg (iv)
- Neurodex 1x1 tab (oral)
- Aspilet 2 x 80mg (orall)
- Inj.Ceftriaxone 2x1gr (iv) skintest(+)
- Candesartan 1x16 mg(oral)
- Paracetamol 3x500 mg(oral) k/p
- Adalat oros 1x3mg
- Fisioterapi

PROGNOSA
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam

1.7 DISKUSI KASUS


A. Diagnosis banding Topik
12

1) Lesi di Cortex hemisferium Pada penderita ditemukan gejala:


Cerebri dextra
-Defisit Motorik Hemiparese sinistra tipe spastic
-Gejala iritatif Tidak ada kejang pada sisi yang
lemah
-Gejala Fokal (kelumpuhan tidak sama berat) Kelumpuhan dirasakan sama berat
-Gejala defisit sensorik pd sisi yang lemah Tidak ada gangguan rasa pada sisi
yang lemah
* Jadi, kemungkinan lesi di cortex Hemisferium cerebri dextra dapat
disingkirkan

2) Lesi di subcortex Hemisferium Cerebri Pada penderita ditemukan gejala:


dextra, gejalanya:
*Ada gejala defisit motorik Hemiparese sinistra tipe spastic
*Ada afasia motorik subkortikal Tidak ada afasia motorik
subkortikal
* Jadi, Kemungkinan lesi di subkorteks hemisferium cerebri dextra dapat
disingkirkan

3) lesi di kapsula Interna hemisferium cerebri Pada penderita ditemukan gejala:


dextra, gejalanya:
-ada hemiparese/hemiplegia typical Hemiparese sinistra tipe spastic
-parase N.VII dekstra tipe sentral Ada parese N.VII sinistra tipe
sentral
-parase N.XII dextra tipe sentral Ada parese N.XII tipe sentral
-kelemahan di lengan dan tungkai sama berat Kelemahan di lengan dan tungkai
sama berat
* Jadi, kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium cerebri dextra belum
dapat disingkirkan
Kesimpulan diagnosis topik yaitu lesi di kapsula Interna hemisferium cerebri
dextra

B. Diagnosis Banding Etiologi


1) Thrombosis cerebri Pada penderita ditemukan gejala :
- Tidak ada kehilangan kesadaran - Tidak ada kehilangan kesadaran
13

- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat Aktifitas


Jadi kemungkinan etiologi thrombosis cerebri dapat disingkirkan

2) Emboli cerebri Pada penderita ditemukan gejala :


- Kehilangan kesadaran <30menit Tidak ada kehilangan kesadaran
- Ada arterial fibrilasi Ada atrial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat aktifitas
Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri belum dapat disingkirkan

3) Hemorrhagia cerebri Pada penderita ditemukan gejala :


- Kehilangan kesadaran >30menit - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat beraktifitas - Terjadi saat aktivitas
- Didahului sakit kepala, mual, - Tidak ada mual, muntah
muntah
- Riwayat hipertensi - Ada riwayat hipertensi yang tidak
terkontrol
Jadi kemungkinan etiologi Hemorrhagia cerebri dapat disingkirkan
Kesimpulan :
Diagnosis etiologi yaitu Emboli Cerebri

Kesimpulan Diagnosis
A. Diagnosis Klinis
Hemiparese Sinistra tipe spastik + Parese N.VII, N.XII Sinistra Tipe
Sentral
B. Diagnosis Topik
Capsula Interna Hemisferum Cerebri Dextra
C. Diagnosis Etiologi
Emboli Cerebri