1.1. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. J b A
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun III, Upang Ceria Rt.012 Rw.005, Kecamatan
upang ceria, Kabupaten Makarti Jaya, Sumatera
Selatan
Agama : Islam
MRS Tanggal : 19 Maret 2017
1
2
konsumsi obat darah tinggi dan kontrol ke dokter secara teratur sehingga
darah tinggi tidak terkontrol. Riwayat kencing manis disangkal, riwayat sakit
jantung disangkal.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.
Status Psikiatrikus
Sikap : Kooperatif Ekspresi muka : Wajar
Perhatian : Ada Kontak psikis : Ada
Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Brachiocephali
Ukuran : Normocephali
Simetris : Simetris
LEHER
Sikap : Normal Deformitas : Tidak ada
Torticollis : Tidak ada Tumor : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
SYARAF-SYARAF OTAK
1. N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Anosmia : Tidak ada Tidak ada
Hyposmia : Tidak ada Tidak ada
Parosmia : Tidak ada Tidak ada
Campur visi :
4. N. Trigeminus
Motorik Kanan Kiri
- Menggigit : Kuat Kuat
- Trismus : Tidak ada Tidak ada
- Refleks kornea : Ada Ada
Sensorik
- Dahi : Positif Positif
- Pipi : Positif Positif
- Dagu : Positif Positif
5. N. Facialis
Motorik Kanan Kiri
4
6. N. Cochlearis
Kanan Kiri
Suara bisikan : Terdengar Terdengar
Detik arloji : Terdengar Terdengar
Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. N. Vagus
Arcus pharynx : Tidak bisa dinilai
Uvula : Tidak bisa dinilai
Gg. Menelan : ada
Suara bicara : Pelo
Denyut jantung : Normal
Refleks :
- Muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Batuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Oculocardiac : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Sinus caroticus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sensorik
- 1/3 belakang lidah : Normal
8. N. Acessorius
Kanan Kiri
- Mengangkat bahu kuat Kurang Kuat
- Memutar kepala Tidak ada hambatan
9. N. Hypoglossus
Kanan Kiri
Menjulurkan lidah : Deviasi ke kiri Normal
Fasikulasi : Tidak ada Tidak ada
Atrofi papil lidah : Tidak ada Tidak ada
5
COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak diperiksa
Scoliosis : Tidak diperiksa
Lordosis : Tidak diperiksa
Gibbus : Tidak diperiksa
Deformitas : Tidak diperiksa
Tumor : Tidak diperiksa
meningocele : Tidak diperiksa
Hematoma : Tidak diperiksa
Nyeri ketok : Tidak diperiksa
SENSORIK
Tidak ada kelainan rasa pada sisi yang lemah (defisit sensorik)
F. GAMBAR
Gerakan : Sedang
Kekuatan : 3
Refleks fisiologis :
Biceps Hiperrefleks
Triceps Hiperrefleks
- Gerakan : sedang
- Kekuatan : 3
- Refleks patologis
Babinsky (+)
Chaddock (+)
I. Gerakan Abnormal
- Tremor : Tidak ada
- Chorea : Tidak ada
- Athetosis : Tidak ada
- Ballismus : Tidak ada
- Dystoni : Tidak ada
- Myoclonic : Tidak ada
J. Fungsi Vegetatif
- Miksi : Normal
- Defekasi : Normal
- Ereksi : Tidak diperiksa
K. Fungsi Luhur
- Afasia motorik : Tidak ada
- Afasia motorik : Tidak ada
- Afasia nominal : Tidak ada
- Apraksia : Tidak ada
- Agrafia : Tidak ada
- Alexia : Tidak ada
DARAH
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 11,9 g/dl 12 – 14
Hematokrit 39 % 38 – 54
Trombosit 258.000 /ul 150.000 - 400.000
Hitung Jenis 0/0/2/78/15/5 % 0-1/1-3/2-6/50-
70/20-40/2-8
Leukosit 11.100 /ul 5.000-10.000
BSS 114 mg/dl 60 – 120
Kolesterol 174 mg/dl 125 – 250
HDL 56 mg/dl 35 – 55
LDL 109 mg/dl < 150
Trigliserida 47 mg/dl 72 – 172
Asam Urat 5,03 mg/dl 2,4-5,7
Kreatinin 0,79 mg/dl 0,6-1,1
Ureum 24 mg/dl 20-40
CT Scan Kepala
9
1.6 RINGKASAN
ANAMNESA
Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena
tidak bisa menggerakkan bagian tubuh sebelah kiri yang disebabkan
kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri yang terjadi secara tiba-tiba.
± 1 hari SMRS, saat penderita beraktivitas (sehabis mandi) tiba-tiba
penderita mengalami kelemahan pada tungkai dan lengan kiri tanpa disertai
kehilangan kesadaran. Saat terjadi serangan, penderita tanpa merasakan sakit
kepala berat, tanpa disertai kejang, tanpa disertai mual dan muntah. Tidak
disertai gangguan rasa kebas/baal pada sisi yang lemah. Kelemahan pada
tungkai kanan dan lengan kanan dirasakan tidak sama berat. Sehari-hari
penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita masih dapat
mengungkapkan isi pikiran, baik lisan, tulisan maupun isyarat. Penderita
masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapan secara lisan,
tulisan maupun isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri, dan bicara
pelo.
Saat serangan penderita tidak merasakan jantung berdebar-debar
disertai sesak nafas. Penderita tidak mengeluh sakit kepala bagian belakang
yang timbul dipagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak
mengalami koreng dikemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh
sendiri. Penderita memiliki riwayat darah ± 5 tahun terakhir, tidak rutin
konsumsi obat darah tinggi dan kontrol ke dokter secara teratur sehingga
10
darah tinggi tidak terkontrol. Riwayat kencing manis disangkal, riwayat sakit
jantung disangkal.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : E4M6V5
Gizi : Cukup
Suhu Badan : 36,7C
Nadi : 64x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Tekanan Darah : 150/90mmHg
Status Neurologicus
FUNGSI MOTORIK
Badan dan Anggota Gerak
Motorik
Lengan Kanan Kiri
- Gerakan : Luas Terbatas
- Kekuatan : 5 3
- Tonus : Eutoni hipertonus
- Refleks fisiologis
Biceps : Normal Hiperrefleks
Triceps : Normal Hiperrefleks
Periost Radius : Normal Normal
Periost Ulna : Normal Normal
- Refleks patologis :
Hoffman Tromner : Negatif Negatif
- Trofik : Eutrofi Eutrofi
PENGOBATAN
Perawatan
- Bed rest
- Diet bubur
Medikamentosa
- IVFD RL gtt XVx/m
- Inj. Ranitidine 2x5mg ampul (iv)
- Inj. Citicoline 2x500mg (iv)
- Neurodex 1x1 tab (oral)
- Aspilet 2 x 80mg (orall)
- Inj.Ceftriaxone 2x1gr (iv) skintest(+)
- Candesartan 1x16 mg(oral)
- Paracetamol 3x500 mg(oral) k/p
- Adalat oros 1x3mg
- Fisioterapi
PROGNOSA
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Kesimpulan Diagnosis
A. Diagnosis Klinis
Hemiparese Sinistra tipe spastik + Parese N.VII, N.XII Sinistra Tipe
Sentral
B. Diagnosis Topik
Capsula Interna Hemisferum Cerebri Dextra
C. Diagnosis Etiologi
Emboli Cerebri