1/2 Tanggal Terbit Ditetapkan oleh : Direktur RS Keluarga Husada STANDAR 10 Desember 2018 PROSEDUR OPERASIONAL dr. Widodo Maslan NIK. 199109022018021045 Asesmen awal pasien rawat jalan adalah prosedur yang harus dilakukan untuk PENGERTIAN memperoleh semua informasi yang dibutuhkan pasien diagnosis dan tindakan yang akan dilakukan selanjutnya 1. Agar pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang tepat dan sesuai dengan TUJUAN kebutuhannya 2. Untuk mengetahui masalah pasien dan penegakan diagnosa pasien serta rencana pengobatan Keputusan Direktur RS Keluarga Husada Nomor........... Tahun 2018 KEBIJAKAN 1. Setiap pasien yang datang berobat ke poliklinik rawat jalan perlu dilakukan asesmen 2. Hasil asesmen pasien digunakan untuk menegakkan diagnosa pasien dan rencana pengobatan yang diperlukan 3. Asesmen pasien dilakukan oleh dokter, perawat, serta staf profesi lain yang berkaitan
4. Setiap pasien yang datang berobat di RS Keluarga Husada baik melalui
poliklinik maupun unit gawat darurat diidentifikasi kebutuhan pelayanannya 1. Perkenalkan diri PROSEDUR 2. Ucapkan salam 3. Lakukan verifikasi identitas ( nama, tanggal lahir, alamat, jenis kelamin) sambil mencocokkan dengan status pasien dengan melihat kelengkapan dan kesesuaian data pasien seperti yang tertulis di lembar rekam medis pasien. 4. Lakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya yang diperlukan. 5. Buat rencana dan tindakan medis serta pemberian terapi. 6. Lakukan evaluasi apakah pasien dapat dipulangkan atau diobservasi atau dirawat inapkan atau dirujuk. 7. Lakukan asesmen ulang terkait keluhan pasien meliputi subyek, obyek,asesmen, dan planning. 8. Perbarui atau ulangi asesmen medis dan pemeriksaan fisik pasien di rawat jalan apabila lebih dari 30 hari.
ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
2/2 9. Dokumentasikan hasil asesmen awal medis, tindakan, dan evaluasi di status medis pasien/ lembar rawat jalan, termasuk sebelum dilakukannya tindakan anastesi atau bedah. 10. Jika pasien dirawatinapkan maka buatkan format permintaan masuk rumah sakit dan dilengkapi format transfer pasien di dalam rumah sakit. 1. Registrasi 2. Instalasi Rawat Jalan UNIT TERKAIT 3. Instalasi Rawat Inap 4. Instalasi Gawat Darurat 5. Instalasi Bedah 6. Instalasi Rekam Medis
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman
0 1/2 STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan, PROSEDUR Direktur Rumah Sakit Keluarga Husada OPERASIONAL drg.Tengku Rizki Lanera, M.M.R.S Asesmen pasien rawat inap adalah prosedur yang harus dilakukan untuk PENGERTIAN memperoleh semua informasi yang dibutuhkan pasien pada saat awal pasien masuk di rawat inap sampai pulang dari Rumah Sakit. 1. Agar pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang tepat dan sesuai TUJUAN dengan kebutuhannya. 2. Untuk mengetahui masalah pasien dan penegakan diagnosa pasien serta rencana pengobatan pasien selama dirawat. 1. Setiap pasien yang dirawat di rawat inap perlu dilakukan asesmen, baik KEBIJAKAN asesmen awal maupun asesmen ulang 2. Asesmen awal maupun asesmen ulang dilakukan oleh staf yang kompeten seperti dokter, perawat, gizi dan farmasi klinis 3. Hasil asesmen awal maupun asesmen ulang dicatat dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien 4. Asesmen pasien dilakukan dalam 1x 24 jam 5. Proses pendaftaran rawat inap dilakukan oleh petugas rekam medik 1. Ucapkan salam pada pasien dan keluarga PROSEDUR 2. Perkenalkan diri nama dan peran anda 3. Lakukan orientasi ruangan 4. Lakukan asesmen baik asesmen awal medis dan asesmen awal keperawatan termasuk asesmen risiko pasien jatuh 5. Lakukan asesmen nyeri pada pasien yang mengalami gangguan rasa nyeri 6. Lakukan asesmen kebutuhan pendidikan dan edukasi pasien 7. Lakukan asesmen lainnya seperti asesmen kebutuhan nutrisi, asesmen tahap terminal sesuai kebutuhan atau masalah pasien 8. Buat rencana keperawatan dan rencana medis, lalu implementasikan serta lakukan evaluasi (SOAP) 9. Lakukan tindakan kolaborasi jika diperlukan 10. Lakukan asesmen ulang keperawatan tiap shift dan asesmen medis minimal sekali dalam 24 jam 11. Catan hasil asesmen medis dan keperawatan pada rekam medis pasien dan diselesaikan maksimal 24 jam sejak pasien masuk masuk rawat
ASESMEN PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman
0 2/2 inap. PROSEDUR 12. Semua hasil dicatat dan di dokumentasikan dalam rekam medis