ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :
Direktur RS Keluarga Husada
STANDAR 10 Desember 2018
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Widodo Maslan
NIK. 199109022018021045
Asesmen awal pasien rawat jalan adalah prosedur yang harus dilakukan untuk
PENGERTIAN
memperoleh semua informasi yang dibutuhkan pasien diagnosis dan tindakan
yang akan dilakukan selanjutnya
1. Agar pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang tepat dan sesuai dengan
TUJUAN
kebutuhannya
2. Untuk mengetahui masalah pasien dan penegakan diagnosa pasien serta
rencana pengobatan
Keputusan Direktur RS Keluarga Husada Nomor........... Tahun 2018
KEBIJAKAN
1. Setiap pasien yang datang berobat ke poliklinik rawat jalan perlu dilakukan
asesmen
2. Hasil asesmen pasien digunakan untuk menegakkan diagnosa pasien dan
rencana pengobatan yang diperlukan
3. Asesmen pasien dilakukan oleh dokter, perawat, serta staf profesi lain yang
berkaitan

4. Setiap pasien yang datang berobat di RS Keluarga Husada baik melalui

poliklinik maupun unit gawat darurat diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
1. Perkenalkan diri
PROSEDUR
2. Ucapkan salam
3. Lakukan verifikasi identitas ( nama, tanggal lahir, alamat, jenis kelamin)
sambil mencocokkan dengan status pasien dengan melihat kelengkapan dan
kesesuaian data pasien seperti yang tertulis di lembar rekam medis pasien.
4. Lakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya
yang diperlukan.
5. Buat rencana dan tindakan medis serta pemberian terapi.
6. Lakukan evaluasi apakah pasien dapat dipulangkan atau diobservasi atau
dirawat inapkan atau dirujuk.
7. Lakukan asesmen ulang terkait keluhan pasien meliputi subyek,
obyek,asesmen, dan planning.
8. Perbarui atau ulangi asesmen medis dan pemeriksaan fisik pasien di rawat
jalan apabila lebih dari 30 hari.

ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/2
 9. Dokumentasikan hasil asesmen awal medis, tindakan, dan evaluasi di
status medis pasien/ lembar rawat jalan, termasuk sebelum
dilakukannya tindakan anastesi atau bedah.
10. Jika pasien dirawatinapkan maka buatkan format permintaan masuk
rumah sakit dan dilengkapi format transfer pasien di dalam rumah sakit.
1. Registrasi
2. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Instalasi Bedah
6. Instalasi Rekam Medis

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 1/2
STANDAR
Tanggal Terbit Ditetapkan,
PROSEDUR
Direktur Rumah Sakit Keluarga Husada
OPERASIONAL
 drg.Tengku Rizki Lanera, M.M.R.S
Asesmen pasien rawat inap adalah prosedur yang harus dilakukan untuk
PENGERTIAN
memperoleh semua informasi yang dibutuhkan pasien pada saat awal pasien
masuk di rawat inap sampai pulang dari Rumah Sakit.
1. Agar pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang tepat dan sesuai
TUJUAN
dengan kebutuhannya.
2. Untuk mengetahui masalah pasien dan penegakan diagnosa pasien serta
rencana pengobatan pasien selama dirawat.
1. Setiap pasien yang dirawat di rawat inap perlu dilakukan asesmen, baik
KEBIJAKAN
asesmen awal maupun asesmen ulang
2. Asesmen awal maupun asesmen ulang dilakukan oleh staf yang kompeten
seperti dokter, perawat, gizi dan farmasi klinis
3. Hasil asesmen awal maupun asesmen ulang dicatat dan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien
4. Asesmen pasien dilakukan dalam 1x 24 jam
5. Proses pendaftaran rawat inap dilakukan oleh petugas rekam medik
1. Ucapkan salam pada pasien dan keluarga
PROSEDUR
2. Perkenalkan diri nama dan peran anda
3. Lakukan orientasi ruangan
4. Lakukan asesmen baik asesmen awal medis dan asesmen awal
keperawatan termasuk asesmen risiko pasien jatuh
5. Lakukan asesmen nyeri pada pasien yang mengalami gangguan rasa
nyeri
6. Lakukan asesmen kebutuhan pendidikan dan edukasi pasien
7. Lakukan asesmen lainnya seperti asesmen kebutuhan nutrisi, asesmen
tahap terminal sesuai kebutuhan atau masalah pasien
8. Buat rencana keperawatan dan rencana medis, lalu implementasikan
serta lakukan evaluasi (SOAP)
9. Lakukan tindakan kolaborasi jika diperlukan
10. Lakukan asesmen ulang keperawatan tiap shift dan asesmen medis
minimal sekali dalam 24 jam
11. Catan hasil asesmen medis dan keperawatan pada rekam medis pasien
dan diselesaikan maksimal 24 jam sejak pasien masuk masuk rawat

ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 2/2
inap.
PROSEDUR 12. Semua hasil dicatat dan di dokumentasikan dalam rekam medis

1. Registrasi
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap
3. Rekam medis