Nama : Alamat : Umur : Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui/menolak untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya sendiri/oaring tua/ anak/………… kami, Nama : Alamat : Umur : Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.