DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT
Bab Standar Akreditasi KEBIJAKAN / PANDUAN
a. Identifikasi Pasien
b. Komunikasi yang efektif dalam
pemberian informasi dan edukasi
c. Pelayanan Farmasi tentang obat-
obat high alert
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical
Safety Checklist
e. Hand Hygiene
f. Risiko Pasien Jatuh
SPO DOKUMEN LAIN-LAIN PJ
 SPO pemasangan gelang
 SPO komunikasi via telepon
 SPO seleksi  Daftar obat-obat NORUM
 SPO pengadaan  Daftar obat elektrolit
 SPO penyimpanan konsentrat
 SPO pemesanan/peresepan
 SPO pencatatan (transcribe)
 SPO pendistribusian
 SPO persiapan (preparing)
DIAJENG &
 SPO penyaluran (dispensing)
 SPO pemberian RENCY
 SPO pendokumentasian
 SPO pemantauan (monitoring)
 Daftar keselamatan bedah
 SPO cuci tangan
 SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh  Rekam medis : pengkajian
risiko pasien jatuh
 Daftar obat dengan efek
mengantuk
 Bab Standar
KEBIJAKAN / PANDUAN
Akreditasi
a. Pelayanan kerohanian
b. Perlindungan terhadap :
 Kebutuhan privasi
 Harta benda
 Kekerasan fisik
 Anak-anak, individu yang
cacat
 Lanjut usia
 Kerahasiaan informasi
tentang pasien
c. Cara memperoleh second
HAK PASIEN & opinion di dalam atau di luar RS
KELUARGA d. Pemberian bantuan hidup
dasar
e. Penolakan :
 Resusitasi / BHD
 Tindakan atau pengobatan
f. Asesmen & manajemen nyeri
g. Pelayanan tahap terminal
h. Penyelesaian terhadap keluhan
pasien & keluarga
i. Pemberian informasi tentang
pelayanan & pengambilan
keputusan
PENANGGUNGJAWAB
SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
 SPO pelayanan kerohanian  Formulir permintaan
pelayanan kerohanian
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kebutuhan privasi pasien
 SPO memberikan perlindungan terhadap
harta benda milik pasien
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kekerasan fisik
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kelompok berisiko seperti : anak-anak,
individu yang cacat & lanjut usia
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kerahasiaan informasi tentang pasien
 SPO pemberian second opinion di dalam RENITA
atau di luar RS
 SPO pemberian bantuan hidup dasar &
ERLIN
 Formulir penolakan
 SPO penolakan resusitasi/ BHD resusitasi
 SPO penolakan tindakan atau pengobatan  Formulir penolakan tindakan
atau pengobatan
 SPO pengkajian nyeri  Rekam medis : pengkajian
 SPO manajemen nyeri nyeri
 SPO pelayanan tahap terminal
 SPO penyelesaian keluhan  Survei kepuasan pelayanan
 Laporan penyelesaian
keluhan pasien & keluarga
 SPO pemberian informasi pelayanan  Formulir persetujuan &
penolakan pelayanan
 Bab Standar
KEBIJAKAN / PANDUAN
Akreditasi
a. Komunikasi yang efektif dalam
memberikan informasi & edukasi
b. Bahan materi edukasi
c. Asesmen kebutuhan edukasi
PENDIDIKAN PASIEN pasien & keluarga
& KELUARGA
d. Pembentukan panitia PKRS
e. Pedoman pengorganisasian &
pelayanan panitia PKRS
f. Program pelatihan staf tentang
komunikasi yang efektif
PJ
SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
 SPO pemberian informasi & edukasi
 SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga terhadap
materi edukasi
 Formulir pemberian
edukasi (individual/
kolaboratif)
 Buku registrasi edukasi
pasien
 Rekam medis :
1. Keyakinan
2. Kemampuan membaca,
tingkat pendidikan,
 SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
bahasa yang digunakan
DIO
3. Hambatan emosional &
motivasi &
4. Keterbatasan fisik &
kognitif RISKI
5. Kesedian pasien untuk
menerima informasi
 SK Direktur tentang
pembentukan panitia
PKRS
 SPO pemberian edukasi  Bahan materi edukasi
 Pre / post test
 Daftar hadir
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
 Bab Standar
KEBIJAKAN / PANDUAN
Akreditasi
a. Peningkatan mutu RS
b. Keselamatan pasien
c. Standar pelayanan kedokteran
PJ
SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
 SPO peningkatan mutu RS  Penetapan indikator &
 SPO keselamatan pasien evaluasi insiden
keselamatan pasien
 Formulir laporan insiden
keselamatan pasien

PENINGKATAN MUTU
 Bukti penyediaan alat/
teknologi untuk
IIK
& KESELAMATAN meningkatkan mutu &
keselamatan pasien
&
PASIEN  Bukti orientasi karyaan
baru
IKA
 Laporan RCA tentang
adanya insiden
keselamatan pasien
 Laporan bulanan KTD
 Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
 SK Direktur tentang
a. Pembentukan Tim PONEK RS
pembentukan Tim PONEK
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
PONEK RS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
e. Rawat gabung ibu & bayi
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
g. Perawatan metode kangguru pada BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
i. Pelaksanaan rujukan PONEK  SPO rujukan  MoU UPK rujukan
 SK Direktur tentang
j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS
pembentukan Tim HIV/AIDS
k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
HIV/AIDS
 SPO pelayanan VCT
 SPO pelayanan ART
MILLENIUM  SPO pelayanan PMTCT ELLI
l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan
DEVELOPMENT faktor risiko IDU dan penunjang di RS
 SPO pelayanan infeksi oportunistik
 SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU
GOALS  SPO pelayanan penunjang

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS  SPO rujukan  MoU UPK rujukan

n. Pembentukan Tim DOTS RS
o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
DOTS RS
p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi
DOTS
q. Penerapan DOTS di RS
r. Pelaksanaan rujukan DOTS
s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-
AIDS/DOTS
 SK Direktur tentang
pembentukan Tim DOTS RS
 SPO penerimaan pasien TB
 SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS
 SPO penyediaan obat anti TB
 SPO pencatatan pasien TB
 SPO pelacakan kasus mangkir
 SPO rujukan  MoU UPK rujukan
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
 Bab Standar
KEBIJAKAN / PANDUAN
Akreditasi
a. Skrining/ triase
b. Pendaftaran pasien rawat jalan &
penerimaan pasien rawat inap
c. Identifikasi pasien
d. Penundaan pelayanan atau
pengobatan
AKSES KE PELAYANAN e. Transfer (intra/ inter RS)
& KONTINUITAS f. Rencana pemulangan pasien
PELAYANAN g. Pelaksanaan praktik kedokteran
h. Pemberian informasi pelayanan
i. Transportasi RS
j. Program Diklat :
 Skrining/triase
 Transfer pasien
PENANGGUN
SPO DOKUMEN LAIN-LAIN GJAWAB
 SPO skrining pasien
 SPO pendaftaran pasien rawat jalan
 SPO penerimaan pasien rawat inap
 SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
 SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
 SPO transfer pasien  checklist kriteria transfer
 MoU UPK rujukan BELINDA
 SPO pemulangan pasien  checklist discharge
planning
 SPO pelaksanaan praktik kedokteran
 SPO pemberian informasi pelayanan
 SPO pemeliharaan transportasi RS  Bukti pemeliharaan
 Pre/post test
 Daftar hadir
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
 Bab Standar
KEBIJAKAN / PANDUAN
Akreditasi
a. Asesmen pasien :
 Asesmen gizi
 Asesmen nyeri
 Asesmen risiko jatuh
 Asesmen pasien tahap terminal
 Asesmen rencana pemulangan
pasien
 Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan
laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab.
ASESMEN PASIEN
d. Pedoman pelayanan laboratorium
e. Program kerja unit :
Keselamatan & keamanan
laboratorium
Pengenalan B3 yang baru dikenali
Pelatihan staf tentang K3
f. Kebijakan RS tentang pelayanan
radiologi
PJ
SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
 SPO Asesmen gizi
 SPO Asesmen nyeri
 SPO Asesmen risiko jatuh
 SPO Asesmen pasien tahap terminal
 SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
 SPO Asesmen ulang
Uraian jabatan
 SPO penggunaan APD  Penetapan hasil kritis & ambang
 SPO penanganan bahan infeksi nilai kritis
 SPOpembuangan bahan infeksi  Daftar inventaris alat
 SPO identifikasi risiko keselamatan  Bukti kalibrasi alat
 SPO pelaporan hasil  Daftar reagensia esensial
 SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis  Penetapan rentang nilai rujukan
 SPO pengadaan peralatan laboratorium  MoU laboratorium luar
 SPO pemeliharaan  daftar para ahli dalam bidang NIA/
 SPO penggunaan diagnostik spesialistik
 SPO penyediaan reagensia esensial  Jadwal para ahli dalam bidang KABER
 SPO penyimpanan reagensia diagnostik spesialistik
 SPO distribusi reagensia
 SPO pengetesan reagensia
 SPO penerimaan spesimen
 SPO identifikasi spesimen
 SPO pengambilan spesimen
 SPO pengiriman spesimen
 SPO pembuangan spesimen
 SPO pengawetan spesimen
 SPO pencatatan spesimen
 SPO kontrol mutu
 Daftar hadir
 Pre/ post test
 Sertifikasi
Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
 SPO penggunaan APD  Daftar inventaris alat
NIA/
 SPO penanganan bahan infeksi  Bukti kalibrasi alat KABER
 SPOpembuangan bahan infeksi  Daftar reagensia
 SPO identifikasi risiko keselamatan  MoU radiologi luar
 SPO pelaporan hasil  Daftar nama para ahli dalam
 SPO pengadaan peralatan radiologi bidang diagnostik spesialistik
 SPO pemeliharaan  Jadwal para ahli dalam bidang
h. Pedoman pelayanan radiologi
 SPO penggunaan diagnostik spesialistik
 SPO penyediaan reagensia , X-ray
 SPO penyimpanan reagensia, X-ray
 SPO distribusi reagensia, X-ray
 SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
 SPO penyimpanan
 SPO kontrol mutu
i. Program kerja unit
 Bab Standar
KEBIJAKAN / PANDUAN
Akreditasi
a. Pelayanan kedokteran &
keperawatan
b. Pelayanan kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi
d. Pelayanan darah
e. Pelayanan pasien risiko tinggi
dengan :
 Peralatan BHD
 Penyakit menular atau immuno-
suppressed
PELAYANAN PASIEN  Peralatan dialisis
 Peralatan pengikat (restraint)
 Ketergantungan bantuan
 Pengobatan kemoterapi
f. Manajemen nyeri
g. Pelayanan gizi
h. Pelayanan tahap terminal
PJ
SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
 SPO kasus emergensi
 SPO resusitasi
 SPO pemberian komponen darah
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit
menular atau immuno-suppressed
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat NIA/
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
ketergantungan bantuan
KABER
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi
 SPO manajemen nyeri
 SPO penyiapan
 SPO penyimpanan
 SPO pendistribusian
 SPO penyajian
 SPO pelayanan tahap terminal
 Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
 SPO pemberian sedasi ringan
a. Pelayanan sedasi  SPO pemberian sedasi moderat
 SPO pemberian sedasi dalam
 SPO asesmen praanestesi  Formulir monitoring
PELAYANAN
b. Pelayanan anestesi
 SPO pengawasan selama anestesi selama anestesi AKBAR
ANESTESI & BEDAH  SPO pengawasan selama paska anestesi  Formulir monitoring
paska anestesi
c. Pelayanan bedah  SPO pelayanan bedah
 Bab Standar
KEBIJAKAN / PANDUAN
Akreditasi
a. Kebijakan RS tentang pelayanan
farmasi
b. Pedoman pengorganisasian farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi :
 Penggunaan obat di RS
 Cara identifikasi dan
penyimpanan obat yang dibawa
oleh pasien
 Cara penyimpanan yang tepat
bagi produk nutrisi
 Cara penyimpanan obat
radioaktif, untuk keperluan
investigasi dan sejenisnya
 Cara obat sample disimpan dan
dikendalikan
 Penggunaan obat yang
diketahui kadaluwarsa atau
MANAJEMEN ketinggalan jaman
PENGGUNAAN OBAT  Pemusnahan obat yang
diketahui kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
 Peresepan, pemesanan dan
pencatatan obat yang aman di
rumah sakit
 Prosedur mengatur tindakan
yang terkait dengan penulisan
resep dan pemesanan yang
tidak terbaca
 Mengidentifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat
dalam status pasien dan yang
harus dilaporkan ke rumah sakit
d. Program kerja unit : pelatihan
aseptik
PJ
SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
 SPO penggunaan obat di RS  Daftar stok obat RS
 SPO identifikasi obat  Laporan narkotik,
 SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang psikotropik
 SPO penyimpanan produk nutrisi  MOU dg pihak luar
 SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan  form usulan obat baru,
investigasi dan sejenisnya daftar obat baru
 SPO obat sample disimpan dan dikendalikan  Bukti permintaan yang
 SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau tidak tersedia di RS
ketinggalan jaman  Berita acara
 SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau pemusnahan obat
ketinggalan jaman kadaluarsa, penarikan
 SPO peresepan, pemesanan obat kadaluarsa
 SPO pencatatan obat di rumah sakit.  Lihat resep/ FPO
 SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan  Laporan IKP/KTD
yang tidak terbaca  Laporan KNC
 SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus INTAN
dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke
rumah sakit
 Pre/ post test
 Daftar hadir
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
 Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
a. Komunikasi yang efektif dalam  SPO pemberian informasi  Dokumen informasi
pemberian informasi & edukasi lengkap tentang RS
(Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian
MANAJEMEN rekam medis
KOMUNIKASI &
c. Pedoman pelayanan rekam


SPO pelaporan data cakupan RS
SPO penyimpanan (retensi) berkas RM
 Laporan Data cakupan
 Daftar singkatan yang
ANIK
INFORMASI medis  SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan tidak boleh digunakan
 SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah
 Pre/post tes, daftar
d. Program kerja unit : pelatihan
hadir
manajemen informasi
 Sertifikasi
 Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
a. Pedoman SDM :  SPO penerimaan staf  STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah
 Penerimaan staf  SPO pengangkatan dilegalisir
 Persyaratan jabatan  Usulan penambahan &
 Uraian jabatan pengangkatan staf
 Pola ketenagaan
b. Penilaian kinerja profesional  SPO penilaian kinerja  Hasil penilaian kinerja audit medis
 Hasil rapat komite medis
c. Pedoman pengorganisasian unit
d. Verifikasi kredensial staf  SPO verifikasi kredensial staf  Daftar nama staf RS
KUALIFIKASI &
 Bukti verifikasi kredensial staf dari Ir.TURINAH
PENDIDIKAN STAF tempat pendidikan terakhir
e. Program kerja :  Daftar hadir
 Rencana Kerja & Anggaran  Sertifikasi
 Penempatan staf  Laporan kegiatan
 Orientasi staf
 Pelatihan cardiac life support
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi  Jadwal vaksinasi & imunisasi
staf
g. MCU staf  Jadwal & hasil MCU staf
 Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
 SK Direktur tentag
a. Pembentukan panitia PPI pembentukan panitia
PPI
b. Pedoman pengorganisasian &  SPO identifikasi risiko infeksi  Asesmen risiko infeksi
pelayanan panitia PPI :  SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa  sertifikat pelatihan PPI
 Identifikasi risiko infeksi  SPO identifikasi peralatan dan material single-use yang  Laporan hasil pemetaan
 Identifikasi peralatan yang direuse kuman dan resistensi
kadaluwarsa  SPO pembuangan benda tajam dan jarum antibiotika
 Peralatan dan material single-  SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau  Hasil pemeriksaan air
use yang direuse diduga infeksi menular harus di isolasi  Laporan kultur kuman,
PENCEGAHAN &  Pembuangan benda tajam dan  SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, analisa outbreak
PENGENDALIAN jarum dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena  check list pemakaian
 Pasien yang sudah diketahui immunosuppressed atau lain dan staf alat
INFEKSI atau diduga infeksi menular  SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne  MoU dengan RS pemilik ZELKA
harus di isolasi incinerator
 Pemisahan antara pasien
dengan penyakit menular, dari
pasien lain yang berisiko tinggi,
yang rentan karena
immunosuppressed atau lain
dan staf
 Cara mengelola pasien dengan
infeksi airborne
c. Hand hygiene  SPO cuci tangan
d. Program kerja :
 Pelatihan cuci tangan
 Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
a. SK SOTK  Dokumen kredensial
b. SK pemilik tentang renstra & RKA  Dokumen perjanjian
c. SK pendelegasian kewenangan kontrak
d. Hospital by laws  Persyaratan jabatan dan
e. SK direktur & pejabat struktural dokumen pendukung
lainnya  Laporan bulanan kpd
f. Mutu & keselamatan pasien dewan pengawas
g. Fasilitas RS  SPO pengadaan alat & obat RS  Dokumen bukti proses
h. Penilaian kinerja profesional  SPO penilaian kinerja profesional penetapan misi RS
i. Struktur organisasi RS & unit  Bukti pelaksanaan rapat
kerja koordinasi dengan tokoh
j. SK etika pegawai RS masyarakat
k. SK panitia etik RS  Undangan rapat dinkes
l. SK ijin RS  Rapat & notulen rapat
dengan pemangku
TATA KELOLA, kepentingan
KEPEMIMPINAN &  Profil RS dan brosur RS ZUNA
serta dokumen bukti
PENGARAHAN  Bukti dokumen
pengadaan fasilitas RS
dan daftar alat & obat
standar
 Daftar dokter kerjasama
 Komite Medis dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
 Para manajer dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
 Audit kinerja
 Laporan indikator mutu
 Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
a. Fasilitas RS
 SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua
b. Keselamatan & keamanan kerja
area yang berisiko keamanannya
c. K3 konstruksi  SPO identifikasi fasilitas fisik  hasil pemeriksaan fasilitas fisik
 SPO identifikasi B3  Daftar inventaris B3
 SPO penanganan B3
 SPO penyimpanan B3
 SPO penggunaan B3
d. Bahan & limbah berbahaya
 SPO pemasangan label B3
 SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan
& insiden lainnya
 SPO pembuangan limbah berbahaya
e. Alat Pelindung Diri  SPO penggunaan APD
f. Penanggulangan kebakaran,  SPO penanggulangan kebakaran & bencana
kewaspadaan bencana & evaluasi
Pemberitahuan larangan merokok
g. Larangan merokok di RS
(stiker,banner,dll)
h. Pengadaan alat medis  SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris
MANAJEMEN i. Pemeliharaan alat medis  SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
FASILITAS & j. Penarikan alat medis  SPO penarikan alat Berita acara penarikan IMROATI
 SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air &  Daftar area berisiko terjadi gangguan
KESELAMATAN
listrik air & listrik
 SPO penggunaan sumber (air minum && listrik  Daftar sumber ( air minum & listrik)
alternatif) alternatif
k. Sistem utiliti  SPO identifikasi ventilasi  Bukti pemeliharaan air minum, listrik,
 SPO identifikasi gas medis ventilasi, gas medis dan sistem kunci
 SPO identifikasi sistem kunci
 SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas
medis dan sistem kunci
l. Program manajemen risiko :
 Keselamatan & keamanan
 Bahan berbahaya
 Manajemen emergensi
 Pengamanan kebakaran
 Peralatan medis
 Sistem utilitas
 Penggunaan APD
 Daftar hadir
m. Pelatihan manajemen risiko
 Pre/ post test - Sertifikat