SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .......................................................

Tempat, tanggal lahir : .......................................................

Alamat : .......................................................

.......................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya melakukan praktik keperawatan di

Tempat : .......................................................

.......................................................

Jam Kerja : .......................................................

.......................................................

.......................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.....................

.......................................................