CHECK LIST TDOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

NO STD/EP DOKUMEN YA TIDAK KETERANGAN

1 1 Kebijakan tentang hak pasien & keluarga
2 1.1 a. Panduan Pelayanan Kerohanian
b. SPO pelayanankerohanian
c. Formulir permintaan pelayanan kerohanian
3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM)
cek general consent
1.3 a. Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik
b. SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
4 1.4 a. Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

Dokumen implementasi :
1) Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
1.5 a. Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
b. SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

Dokumen implementasi :
1) Daftar kelompok yang berisiko
2 a. Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan
pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
b. Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di
luar RS

Dokumen implementasi :
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi
dan edukasi yang efektif
2.1 a. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
b. Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen:
1) Formulir pemberian edukasi
2) Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
2.1.1 a. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Dokumen:
1) Materi penjelasan
2) Formulir pemberian penjelasan/edukasi
2.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Dokumen:
1) Formulir penolakan pengobatan
2.3 a. Panduan penolakan resusitasi (DNR)
b. SPO penolakan resusitasi

Dokumen:
 1) Formulir penolakan resusitasi
2.4 a. Panduan manajemen nyeri
b. SPO asesmen nyeri
c. SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
2.5 a. Panduanpelayananpasientahap terminal
b. SPO pelayananpasientahap terminal

Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekammedis

3 a. Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
pasien dan keluarga
b. SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

4  Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai – nilai dan kepercayaan *

pasien dalam pelayanan
5  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung
jawab pasien
 Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
6  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
 Daftar tindakan yang memerlukan informed concent

Dokumen informed consent

1) Formulir persetujuan/ penolakan
6.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana
pengobatan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP

Dokumen rekam medis

1) Penetapan DPJP
2) Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP
6.2 a. Kebijakan/Panduan/SPO tentangpersetujuantindakankedokteran

Dokumen:
1) Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran
6.3 a. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum
(general concent)

Dokumen:
1) Formulir persetujuan umum
6.4 a. Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent
a.
Dokumen:
1) Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran
6.4.1 a. Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent
b. Dokumentasirapatpembahasandaftartersebut
7. a. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk
mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

Dokumen:
1) Formulirpemberianinformasi
2) Formulirpersetujuanmengikutipenelitian