FORMULIR TELAAH RESEP Tgl : FORMULIR TELAAH RESEP Tgl :

Telaah Resep Telaah Resep

Nama: Jam Terima : Nama : Jam Terima :
No. RM : Jam Penyerahan :
No. RM : Jam Penyerahan :
NO KETERANGAN
1 Informasi BB Kg NO KETERANGAN
Fisiologis pasien Hamil : 1 Informasi BB Kg
2 Kontra Indikasi Fisiologis pasien Hamil :
3 Alergi/reaksi sensivitas 2 Kontra Indikasi
4 Interaksi Obat 3 Alergi/reaksi sensivitas
5 Ketepatan Obat Dosis 4 Interaksi Obat
Frekuensi Rute 5 Ketepatan Obat Dosis
6 Duplikasi Terapi Frekuensi Rute
7 Norum/LASA TALL NAME 6 Duplikasi Terapi
8 High Alert Double cheek 7 Norum/LASA TALL NAME
Konseling 8 High Alert Double cheek
9 Informasi Lain Konseling
9 Informasi Lain
Yang melakukan review
Yang melakukan review

(………………………………..)
(………………………………..)

Telaah Obat
Telaah Obat
1 Identitas Pasien
2 Nama Obat 1 Identitas Pasien
3 Dosis/kekuatan obat 2 Nama Obat
4 Rute pemberian 3 Dosis/kekuatan obat
5 Interval pemberian 4 Rute pemberian
6 Jumlah obat 5 Interval pemberian
6 Jumlah obat
Yang melakukan review
Yang melakukan review

(………………………………..)
(………………………………..)