BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Gonore

Gonore dalam arti luas mencakup dari semua penyakit yang disebabkan oleh
Neisseria gonorrhoeae. Merupakan penyakit yang mempunyai insidens tinggi
diantara IMS.1

2.2 Etiologi Gonore

Penyebab gonore adalah gonokok yang ditemukan oleh Neisser pada tahun
1879 dan baru diumumkan pada tahun 1882. Kuman tersebut termasuk dalam
grup Neisseria dan dikenal ada 4 spesies, yaitu N.gonorrhoeae dan N.meningitidis
yang bersifat patogen dan N.catarrhalis dan N.pharyngis ini sukar dibedakan
dengan tes fermentasi. 1
Gonokok termasuk golongan diplokok dengan bentuk biji kopi berukuran
lebar 0,8 u dan panjang 1,6 u, bersifat tahan asam. Pada sediaan langsung dengan
pewarnaan Gram bersifat Gram-negatif, terlihat di luar dan di dalam leukosit tidak
tahan lama di udara bebas, cepat mati dalam keadaan kering, tidak tahan suhu di
atas 39 ° C, dan tidak tahan cat desinfektan. Secara morfologik gonokok ini terdiri
atas 4 tipe, yaitu tipe 1 dan 2 yang memiliki pili yang bersifat virulen, serta tipe 3
dan 4 yang tidak memiliki pili dan sifat nonvirulen. Pili akan melekat pada
mukosa epitel dan akan menimbulkan reaksi radang. Daerah yang paling mudah
terinfeksi ialah mukosa epitel kuboid atau lapis gepeng yang belum berkembang
(immatur), pada vagina wanita sebelum pubertas. 1

2.3 Epidemiologi Gonore

Gonore adalah penyakit terbanyak nomor dua yang dilaporkan di Amerika
Serikat, yaitu sebanyak 310.000 kasus pada tahun 2010, kasusnya semakin banyak
pada negara berkembang. Terbanyak pada usia muda dan seksual aktif. Gonore
yang simptomatik banyak dialami oleh laki-laki, juga pada ras kulit hitam.4

2
 3

2.4 Gejala Klinis Gonore.

Masa tunas sangat singkat, pada laki-laki umum-nya bervariasi antara 2-5
hari, kadang-kadang lebih lama dan hal ini disebabkan karena penderita telah
mengobati sendiri, tetapi dengan dosis yang tidak cukup atau gejala sangat samar
sehingga tidak diperhatikan oleh penderita. Pada wanita masa tunas sulit
ditentukan karena pada umumnya asimtomatik. Gambaran klinis dan komplikasi
gonore sangat erat hubungannya dengan susunan anatomi dan faal genitalia. 1
Setelah lewat masa tunas 3-5 hari penderita mengeluh nyeri dan panas pada
waktu kencing. Kemudian keluar nanah yang berwarna putih susu pada uretra dan
muara uretra membengkak. Pada wanita dapat timbul Fluor Albus.5
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pada pria predileksi yaitu di uretra anterior
dan didapatkan OUE merah, edema, ektropion ke luar ecoulement, pada wanita
predileksi pada serviks uteri dan uretra, ditemukan porsio uteri merah, edema
dengan sekret mukopurulen.5

Gambar 1 Discharge purulen dari uretra distalis 4

 4

Berikut ini dicantumkan infeksi pertama pada pria.

2.4.1 Uretritis
Yang paling sering dijumpai adalah uretritis anterior akuta dan dapat
menjalar ke proksimal, selanjutnya menyebabkan komplikasi lokal, asendens,
dan diseminata. Keluhan subyektif berupa rasa gatal, panas di bagian distal
uretra di sekitar orifisium uretra eksternum, kemudian disusul disuria.
polakisuria, keluar duh tubuh dari ujung uretra yang kadang-kadang disertai
darah, dan disertai perasaan nyeri pada waktu ereksi. 1
Pada pemeriksaan tampak orifisium uretra eksternum eritematosa,
edematosa dan ektropion. Tampak pula duh tubuh yang mukopurulen, dan
beberapa kasus dapat terjadi pembesaran kelenjar getah bening inguinal
unilateral atau bilateral. 1

2.5 Diagnosis Gonore

Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan klinis, dan
pemeriksaan pembantu yang terdiri atas 5 tahapan. 1
A. Sediaan langsung
Pada sediaan langsung dengan pewarnaan Gram akan ditemukan gonokok
negatif-Gram, intraselular dan ekstraseluler. Bahan duh tubuh pada pria
diambil dari fosa navikularis, sedangkan pada wanita diambil dari uretra,
muara kelenjar Bartholin, serviks dan rektum. 1
B. Kultur
Untuk identifikasi perlu dilakukan pembiakan (kultur). Dua macam media
yang dapat digunakan 1) media transpor 2) media pertumbuhan. 1
Contoh media transpor:
- Media Stuart
Hanya untuk transpor saja, sehingga perlu ditanam kembali pada
media pertumbuhan.
- Media Transgrow
 5

Media ini selektif dan nutritif untuk N. gonorrhoeae dan

N.meningitidis; Dalam perjalanan dapat bertahan hingga 96 jam dan
merupakan gabungan media transpor dan media pertumbuhan, maka
tidak perlu ditanam pada media pertumbuhan. Media ini merupakan
media modifikasi media Thayer Martin dengan menambahkan
trimetoprim untuk melepaskan Proteus sp. 1
Contoh Media Pertumbuhan
- Mc. Leod’s chocolate agar
Berisi agar coklat, agar serum, dan agar hidrokel. Selain kuman
gonokok, kuman- kuman yang lain juga dapat tumbuh.
- Media Thayer Martin
Media ini selektif untuk mengisolasi gonokok. Mengandung
vankomisin untuk menekan pertumbuhan kuman positif-Gram,
kolestrimetat untuk menekan pertumbuhan negatif bakteri negatif-
Gram, dan nistatin untuk menekan pertumbuhan jamur.
- Modified Thayer Martin agar
Isinya ditambah dengan trimetoprim untuk mencegah pertumbuhan
kuman Proteus spp. 1
C. Tes definitif
- Tes oksidasi
Reagen oksidasi yang membentuk larutan tetrametil-p-fenilendiamin
hidroklorida 1% ditambahkan pada koloni gonokok tersangka. Semua
Neisseria memberi reaksi yang positif dengan perubahan warna yang
semula bening berubah menjadi merah muda sampai merah
lembayung. 1
- Tes fermentasi
Tes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai
glukosa, maltosa, dan sukrosa. Kuman gonokok hanya meragikan
glukosa. 1
D. Tes beta-laktamase
 6

Pemeriksaan beta-laktamase dengan menggunakan cefinase TM disc. BBL

961192 yang mengandung chromogenic cephalosparin, akan
menyebabkan perubahan warna dari kuning menjadi merah apabila kuman
mengandung enzim beta laktamase. 1
E. Tes Thomson
Tes Thomson ini sangat berguna untuk mengetahui sampai dimana infeksi
sudah berlangsung. Dahulu pemeriksaan ini perlu dilakukan karena
pengobatan pada saat itu ialah pengobatan setempat. Pada tes ini ada
syarat yang perlu diperhitungkan: 1
- sebaiknya dilakukan setelah bangun pagi.
- urin dibagi dalam dua gelas.
- tidak boleh menahan kencing dari gelas I ke gelas II.
Syaratnya mutlak ialah kandung kencing harus mengandung air seni
paling sedikit 80- 100 ml, jika air seni kurang dari 80 ml, maka gelas II
sukar lolos karena baru menguras uretra anterior. 1
Hasil pembacaan:
Tabel 1 Hasil tes Thomson1

Gelas I Gelas II Arti

Jernih jernih tidak ada
infeksi
Keruh jernih infeksi uretritis
anterior
keruh keruh Panuretritis
jernih keruh tidak mungkin

2.6 Diagnosis Banding

Kuman patogen penyebab utama duh tubuh uretra adalah Neisseria
gonorrhoeae (N.gonorrhoeae) dan Chlamydia trachomatis (C.trachomatis).2
a. Infeksi Genital Non Spesifik
Infeksi Genital Non Spesifik adalah Infeksi Menular Seksual berupa
peradangan di uretra, rektum, atau serviks yang disebabkan oleh kuman
nonspesifik. Penyebab terbanyak adalah Chlamydia trachomatis. Di
beberapa negara insiden IGNS merupakan IMS yang paling tinggi.
 7

Banyak ditemukan pada keadaan sosial ekonomi yang lebih tinggi, usia
lebih tua dan aktivitas seksual yang tinggi. Lebih banyak terjadi pada pria
dibandingkan wanita. Pada pria gejala baru timbul biasanya 1-3 minggu
kontak seksual dan umumnya tidak seberat gonore. Gejalanya berupa
disuria ringan, perasaan tidak enak di uretra, sering kencing dan keluarnya
duh tubuh seropurulen. Dibandingkan dengan gonore perjalanan penyakit
lebih lama karena masa inkubasi yang lebih lama dan ada kecenderungan
kambuh kembali. Menegakkan diagnosis uretritis oleh klamidia perlu
dilakukan pemeriksaan khusus untuk menentukan adanya C.
trachomatis.1
Diagnosis secara klinis sukar untuk membedakan infeksi karean gonore
atau non-gonore. Menegakkan diagnosis servisitis atau uretritis karena
klamidia sebagai penyebab, perlu pemeriksaan khusus untuk menemukan
adanya C. trachomatis. Pemeriksaan laboratorium sederhana dan relatif
mudah, serta cepat adalah dengan pemeriksaan pewarnaan Gram, kriteria
yang dipakai adalah1 :
 Tidak ditemukan diplococcus Gram-negatif intrasel maupun
ekstrasel PMN.
 Tidak ditemukan blastospora, pseudohifa dan trikomonas.’Jumlah
lekosit PMN>5/LPB, pada spesimen duh uretra atau
PMN>30/LPB pada spesimen duh serviks.
 Belum ada panduan untuk infeksi faring dan anal.
Pemeriksaan yang digunakan sejak lama adalah pemeriksaan sediaan
sitologi langsung dan biakan dari inokulum yang diambil dari spesimen
urogenital. Pemeriksaan langsung dengan pewarnaan Giemsa memiliki
sensitivitas tinggi pada konjungtivitis (95%), sedangkan untuk infeksi
genital rendah (laki-laki 15%, perempuan 41%). Hingga saat ini
pemeriksaan biakan masih dianggap sebagai baku emas. Dapat pula
dilakukan pemeriksaan dengan deteksi antigen Klamidia, yaitu :
 Direct Fluorescent Antibody (DFA) menggunakan antibodi
monoklonal atau poliklonal dengan mikroskop Immunofluoresen
 8

(I.F). Tampak badan elementer (BE) atau retikulat (BR), hasil

dinyatakan positif bila ditemukan BE > 10. Waktu pemeriksaan ±
30 menit, perlu tenaga terlatih dan biaya murah. Sensitivitasnya
berkisar antara 80-90% dan spesifitasnya 98-99%.
 Enzime Immuno assay/enzime linked immunosorbent assay
(ELISA) menggunakan antibodi monoklonal atau poliklonal dan
alak spektrofotometri, lama tes 3-4 jam.1
b. Infeksi Mycoplasma Genitalium.
Infeksi ini terjadi melalui kontak seksual. Meningkat pada orang dengan
partner seksual lebih dari satu, kegiatan seks yang tidak aman dan ras
kulit hitam. Prevalensi yang cukup tinggi bila kontak seksual dilakukan
oleh laki-laki dengan laki-laki. Infeksi mycoplasma genitalium banyak
pada laki-laki dengan HIV dibanding N. gonorrhoea dan C. trachomatis
yang tidak terpengaruh pada status HIV seseorang. Jarak waktu dari
terjadi kontak sampai menimbulkan keluhan berkisar antara 4 minggu
sampai 50 hari. Terdapat studi besar yang mendemonstrasikan keterkaitan
infeksi M. genitalium dengan Proctitis.6 Pada laki-laki 70% kasus infeksi
ini simptomatik, berupa uretritis (akut, persisten maupun rekuren),
dysuria, urethral discharge, Proctitis dan balanopostitis (pada salah satu
studi).7
2.7 Tatalaksana
Kuman patogen penyebab utama duh tubuh uretra adalah Neisseria
gonorrhoeae (N.gonorrhoeae) dan Chlamydia trachomatis (C.trachomatis). Oleh
karena itu, pengobatan pasien dengan duh tubuh uretra secara sindrom harus
dilakukan serentak terhadap kedua jenis kuman penyebab tersebut. Bila ada
fasilitas laboratorium yang memadai, kedua kuman penyebab tersebut dapat
dibedakan, dan selanjutnya pengobatan secara lebih spesifik dapat dilakukan.2
Pengobatan pada gonore rumit karena kemampuan N. Gonorrheae menjadi
resisten terhadap antibiotik. Pada tahun 2007, di Amerika Serikat timbul resistensi
N. Gonorrheae terhadap fluoroquinolone dan meninggalkan golongan sefalosporin
sebagai satu-satunya golongan antibiotik yang digunakan sebagai pengobatan
 9

Gonore di Amerika Serikat.8 Sefalosporin digolongkan menjadi empat generasi

berdasarkan spektrum aktivitasnya. Generasi pertama aktif pada bakteri aerob
gram positif termasuk staphylococcus aureus, sedangkan sefalosporin generasi
kedua aktif terhadap bakteri gram negatif tetapi memiliki aktifitas rendah ada
staphylococcus aureus. Sefalosporin generasi ketiga memiliki spektrum aktivitas
yang lebih luas dibandingkan dua generasi sebelumnya, dan sefalosporin generasi
keempat memiliki aktifitas yang baik pada bakteri gram positive maupun negatif.
Secara Umum sefalosporin generasi ketiga dan sefamisin aktif melawan
N.gonorheae. Telah dilakukan beberapa penelitian pada sefalosporin generasi
kedua tetapi sefalosporin generasi ketiga yang paling sering digunakan untuk
mengobati infeksi N. Gonorheae. Seperti golongan beta laktam lainnya,
sefalosporin bekerja dengan menghambat sintesis dinding sel melalui pengikatan
dan menghambat enzim yang berfungsi memasukkan peptidoglikan ke dalam
dinding sel. Sefalosporin merupakan antibiotic yang bekerja membunuh bakteri
secara Time-dependent dan proses penghancuran bakteri secara maksimal terjadi
pada 4 kali konsentrasi minimum hambat (MIC: Minimum Inhibitory
Concentration).9
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Inggris didapatkan hasil ceftriaxone
250 mg secara IM dan cefixime 400 mg oral memiliki konsentrasi obat bebas di
atas MIC selama 22-50 jam. Maka mereka merekomendasikan ceftriaxone 250
mg secara IM dan cefixime 400 mg oral sebagai terapi pilihan menggantikan
ciprofloxacin.10

Tabel 2 Pengobatan duh tubuh uretra2

 10

Berdasarkan pedoman nasional penanganan infeksi menular seksual (2015),

obat yang diberikan pada uretritis gonokokus adalah sefiksim 400 mg, dosis
tunggal dan diberikan per oral. Pilihan obat lainnya adalah kanamisin 2 g, melalui
injeksi IM dosis tunggal atau seftriakson 250 mg dosis tunggal melalui injeksi
IM.2
Di Indonesia pada tahun 2012 dilakukan studi oleh Departemen kesehatan di
3 Kota di Indonesia, salah satunya di Palembang, dilakukan tes resistensi N.
gonorhoeae terhadap wanita penjaja seks dan diperoleh hasil resistensi 0 %
resisten terhadap antibiotik sefiksim.2
Tabel 3 Resistensi N. gonorhoeae pada wanita penjaja seks2

Terdapat satu studi yang dilakukan dengan mengumpulkan secara harian

spesimen rektum dan saluran kemih dari 61 pasien selama 28 hari berturut-turut
selama pengobatan. Meskipun clearance daerah yang terinfeksi berbeda-beda, >
95% sampel yang diuji dengan tes RNA (eg. Aptima Combo) bersih pada hari ke
tujuh.11
 11

Bagan 1duh tubuh uretra laki -laki dengan pendekatan sindrom2

 12

Bagan 2 duh tubuh uretra laki-laki dengan pemeriksaan mikroskopik2

2.8 Komplikasi
A. Tysonitis
Kelenjar Tyson adalah kelenjar yang menghasilkan smegma. Infeksi
biasanya terjadi pada pasien dengan preputium yang sangat panjang dan
kebersihan yang kurang baik. Diagnosis dibuat berdasarkan pada ditemukannya
butir pus atau pembengkakan pada daerah frenulum yang nyeri tekan. Bila
duktus tertutup akan timbul abses dan merupakan sumber infeksi laten. 1
B. Parauretritis
Sering pada orang dengan orifisium uretra eksternum terbuka atau
hipospadia. Infeksi pada duktus ditandai dengan butir pus pada kedua muara
parauretra. 1
C. Littritis
 13

Tidak ada gejala khusus, hanya pada urin ditemukan benang-benang atau
butir- butir. Bila salah satu saluran tersumbat, dapat terjadi abses folikular.
Didiagnosis dengan uretroskopi. 1
D. Cowperitis
Bila hanya duktus yang terkena biasanya tanpa gejala. Jika infeksi terjadi
pada kelenjar Cowper dapat terjadi abses. Keluhan berupa nyeri dan ada
benjolan pada daerah perineum yang disertai rasa penuh dan panas, nyeri pada
saat defekasi, dan disuria. Jika tidak diobati abses akan pecah melalui kulit
perineum, uretra, atau rektum dan mengakibatkan proktitis. 1
E. Prostatitis
Prostatitis akut ditandai dengan perasaan tidak enak pada daerah perineum
dan suprapubis, malese, demam, nyeri hingga ke hematuri, spasme otot uretra
sehingga terjadi retensi urin, tenesmus ani, sulit buang udara besar, dan
obstipasi. Pada pemeriksaan teraba pembesaran prostat dengan konsistensi
kenyal , nyeri tekan, dan ditemukan fluktuasi bila telah terjadi abses. Jika tidak
diobati, abses akan pecah, masuk ke uretra posterior atau ke arah rektum
mengakibatkan proktitis. 1
Bila prostatitis menjadi kronik, gejalanya ringan dan intermiten, tetapi
kadang-kadang menetap. Terasa tidak enak pada perineum bagian dalam dan
rasa tidak enak jika duduk terlalu lama. Pada pemeriksaan prostat terasa kenyal,
bentuk nodus, dan sedikit nyeri pada penekanan. Pemeriksaan dengan
pengurutan prostat biasanya sulit menemukan kuman diplokok atau gonokok. 1
F. Vesikulitis
Vesikulitis adalah radang akut yang mengenai vesikula seminalis dan
duktus ejakulatoris, dapat timbul menyertai prostatitis akut atau epididimitis
akut. Gejala subjektif meyerupai gejala prostatitis akut, berupa demam,
polakisuria, terminal hematuria, nyeri pada saat ereksi atau ejakulasi, dan
spasme mengandung darah. Pada pemeriksaan melalui rektum dapat diraba
vesikula seminalis yang membengkak dan keras seperti sosis, memanjang di atas
prostat. Ada kalanya sulit menentukan batas kelenjar prostat yang membesar. 1
 14

G. Vas deferentitis atau funikulitis

Gejala berupa perasaan nyeri pada daerah abdomen bagian bawah pada sisi
yang sama. 1
H. Epididimitis
Epididimitis akut biasanya unilateral, dan setiap epididimitis biasanya
disertai deferentitis. Keadaan yang mempermudah timbulnya epididimitis adalah
trauma pada uretra posterior yang disebabkan oleh kesalahan penanganan atau
kelalaian pasien. Faktor yang mempengaruhi kondisi ini antara lain irigasi yang
terlalu sering dilakukan, cairan irigator terlalu panas atau terlalu pekat.
Instrumentasi yang kasar, pengurutan prostat yang berlebihan, atau aktivitas
seksual dan jasmani yang berlebihan. Epididimitis dan tali spermatika
membengkak dan teraba panas, juga testis, sehingga menyerupai hidrokel
sekunder. Bila mengenai kedua epididimis dapat mengakibatkan sterilitas. 1
I. Trigonitis
Infeksi asendens dari uretra posterior dapat mengenai trigonum vesika
urinaria. Trigonitis menimbulkan gejala poliuria, disuria terminal, dan
hematuria. 1

2.9 Prognosis
Prognosis umumnya baik.5