MINI CEX

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 Tahun
Alamat : Jl. A. Yani KM 12
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Nikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 26-11-2018
Tanggal Pengkajian : 29-11-2018
Diagnosa Medis : IntraCerebral Hemotoma
No. RM : 1-40-60-XX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. A. Yani KM 12
Hubungan dengan pasien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Penurunan Kesadaran

2. Riwayat Kesehatan/penyakit sekarang

Pasien mengalami penurunan kesadaran dan tidak bisa berbicara pada
malam hari, dikarenakan kelaurga mengira pasien hanya tidur, baru besok
paginya pasien langsung di bawa ke rsud ulin banjarmasin pada tanggal 26
november 2018 pada jam 19:00 langsung dibawa ke igd selanjutnya
dipindahkan ke seruni.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Keluarga pasien mengatakan bahwa ini adalah penyakit yang pertama di
derita

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan ibu pasien memiliki riwayat Hipertensi

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
TTV : TD = 130/100 mmHg
 N = 95x/menit
R = 24x/menit
T = 36.5°C
Spo2 = 98%
Tingkat Kesadaran : Samnolen (E3V2M4)
Penampilan umum : pasien tampak lemah dan tidak dapat beraktifitas.

2. Kulit
Pasien terlihat kulitnya bersih, berwarna kulit kuning langsat, tidak ada
bekas luka bagian kulit.

3. Kepala dan leher

Pasien tidak ada bermasalah di kepala, rambut warna hitam, rambut
panjang, tidak beketombe, tidak rontok, tidak ada pembengkakan vena
jugularis, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada luka.

4. Penglihatan dan Mata

Mata pasien tampak simetris, kebersihan mata cukup bersih, gerakan bola
mata pasien tidak dapat di evaluasi karena pasien mengalami penurunan
kesadaran.

5. Penciuman dan hidung

Bentuk hidung pasien simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, warna
kuning langsat

6. Pendengaran dan telinga

Bentuk telinga pasien simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, fungsi
pendengaran baik ditandai dengan menjawab pertanyaan perawat.

7. Mulut dan gigi

Bentuk mulut simetris, tidak ada lesi, tidak ada oedema, lidah pasien kotor,
gigi pasien tidak lengkap

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Tidak ada lesi, pola napas 22 x/menit, tidak oedema

9. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan di perut, tidak ada lesi

10. Genetalia dan reproduksi

Pasien adalah seorang laki-laki yang sudah menikah dan memiliki 2 orang
anak, Pasien tampak terpasang kateter untuk mengeluarkan urine, pasien
tidak dapat BAB semenjak masuk dari RS.
 11. Ekstrimitas atas dan bawah
Pasien terlihat dapat tidak dapat beraktivitas, hanya bisa berbaring,
ekstermitas atas kanan tampak terpasang infus NS 20 tpm, pasien
kelemahan pada bagian kaki sebelah kanan akibat dari stroke
Skala otot
1111 3333
0000 3333
12. Sistem Syaraf

 Nervus Olfaktori (N. I):Fungsi: saraf sensorik, untuk penciuman. (sde)

 Nervus Optikus (N. II)Fungsi: saraf sensorik, untuk penglihatan. (+/+)
 Nervus Okulomotoris (N. III)Fungsi: saraf motorik, untuk
mengangkat kelopak mata keatas, kontriksi pupil, dan sebagian
gerakan ekstraokuler.(sde)
 Nervus Trochlearis (N. IV)Fungsi: saraf motorik, gerakan mata
kebawah dan kedalam. (sde)
 Nervus Trigeminus (N. V) Fungsi: saraf motorik, gerakan
mengunyah, sensai wajah, lidah dan gigi. (sde)
 Nervus Abdusen (N. VI)Fungsi: saraf motorik, deviasi mata ke
lateral.(
 Nervus Fasialis (N. VII)Fungsi: saraf motorik, untuk ekspresi wajah
Hemiparesis wajah (-)
 Nervus Verstibulocochlearis (N. VIII)Fungsi: saraf sensorik, untuk
pendengaran dan keseimbangan.Pendengaran (+/+)
 Nervus Glosofaringeus (N. IX)Fungsi: saraf sensorik dan motorik,
untuk sensasi rasa. (sde)
 Nervus Vagus (N. X)saraf sensorik dan motorik, refleks muntah dan
menelan Kesulitan dalam menelan, terpasang NGT.
 Nervus Asesoris (N. XI)Fungsi: saraf motorik, untuk menggerakan
bahu (-/+)
 Nervus Hipoglosus (N. XII) Fungsi: saraf motorik, untuk gerakan
lidah. (sde)

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : pasien beraktivitas seperti biasanya orang normal.
Di RS : pasien dalam keadaan lemah dan berbaring di tempat tidur.

2. Personal hygiene
Di rumah : pasien dapat mandi 2 kali sehari, rutin bekeramas dan
mengosok gigi.
Di RS : kebersihan diri pasien hanya dapat dibantu dan tidak dapat
melakukan secara mandiri.
 3. Nutrisi
Di rumah : pasien dapat makan 3 kali sehari, tidak ada pantangan dan
alergi pada yang dimakan.
Di RS : pasien mendapatkan nutrisi susu entramix dengan 6 x 100 g 3x 1
hari

4. Eliminasi
Di rumah : pasien mengatakan BAB dan BAK nya lancar
Di RS : keluarga pasien mengatakan belum pernah BAB sedangkan BAK 3
kali sehari di popok.

5. Seksualitas
Keluarga pasien mengatakan klien tidak pernah memiliki keluhan di organ
reproduksinya, pasien berjenis kelamin perempuan, fungsi reproduksi baik,
mempunyai 5 orang anak.

6. Psikososial
Di rumah : pasien dapat berkomunikasi dengan baik. Tidak ada gangguan
kejiwaan. konsep diri bagus.
Di RS : pasien hanya berabaring di tempat tidur karena mengalami
penurunan kesadaran

7. Spritual
Di rumah : Keluarga pasien mengatakan agama yang dianut keluarga dan
pasien adalah Islam, saat di rumah pasien selalu melaksanakan shalat 5
waktu
Di Rs : Keluarga pasien selalu berdo’a dan yakin akan kesembuhannya.

E. DATA FOKUS

Data subyektif :
- Keluarga pasien mengatakan badan pasien lemah sejak awal masuk RS
- Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa menggerakkan kaki sebelah
kanan
- Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien panas tidak turun-turun
- Keluarga pasien mengatakan klien belum mandi sejak dibawa ke rumah
sakit

Data objektif :
- Pasien tampak lemah dan hanya berbaring ditempat tidur.
- Akral teraba hangat
- Skala otot
1111 3333
0000 3333
 TTV : TD = 130/100 mmHg
N = 95x/menit
R = 24x/menit
T = 36.5°C
Spo2 = 98% (menggunakan oksigen nasal kanul 8L/menit)
Tingkat Kesadaran : Samnolen (E3V2M4)

F. ANALISA DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 28-11-2018/20.00 DS : Proses Penyakit Hipertermi
- Keluarga pasien
mengatakan tubuh
pasien panas tidak
turun-turun

DO :
Akral teraba hangat

TTV:
TD = 160/100 mmHg
N = 108x/menit
R = 22x/menit
T = 41°C

2. 28-11-2018/20.00 Faktor Resiko : Resiko

- Kurang pengetahuan ketidakefektifan
tentang proses penyakit Perfusi Jaringan
- Kurang pengetahuan
tentang faktor yang
dapat diubah
3. DS : Kelemahan Hambatan
28-11-2018/20.00  keluarga pasien neutronsmiter Mobilitas Fisik
mengatakan badan
pasien lemah sejak
awal masuk RS
 keluarga pasien
mengatakan pasien
tidak bisa
mengerakkan kaki
sebelah kanan

DO :
- Pasien tampak lemah
dan hanya berbaring
ditempat tidur.
- Skala otot
 1111 3333
0000 3333
TTV:
TD = 160/100 mmHg
N = 108x/menit
R = 22x/menit
T = 41°C

G. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi b.d Proses penyakit
2. Resiko ketidakefektifan perpusi jaringan
3. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervensi Rasional
Keperawatan
1. 00085 Hambatan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan  Ajarkan teknik ROM aktif  Meningkatkan otot-
gangguan neuromuskular keperawatan selama 2x24 jam, atau pasif otot yang kaku.
NANDA 2016 diharapkan menunjukkan hasil  Tentukan tingkat motivasi  Membuat pasien
kriteria: pasien untuk semangat dalam
- Dapat menggerakkan sebagian mempertahankan atau melakukan
otot yang lemah mengembalikan mobilitas peningkatan sendi dan
- Menyangga berat badan sendi dan otot. otot.
- Melakukan aktivitas kehidupan  Pasien dapat secara
sehari-hari secara mandiri  Berikan penguat positif mandiri melakukannya
selama aktivitas. untuk mmemmulihkan
sendi dan otot.
 Berikan nutrisi lewat selang  Membantu nutrisi
NGT pasien
Banjarmasin, November 2018

Preseptor Klinik

( Rahima F Hakim, S,Kep., Ns )