PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIRACAP
Jl.Raya H.Anwari No 76 Kec. Ciracap, Kab.Sukabumi Kode Pos 43176
Email: puskesmas_ciracap@yahoo.com

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

(Informed Choise)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ____________________________________________________
Bukti diri/KTP : ____________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama : ____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ____________________________________________________
Diperiksa di : ____________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ____________________________________________________

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan

Medis
berupa______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dengan alasan______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang
berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.

Sukabumi,__________________
Dokter/Paramedis Yang Membuat Pernyataan

_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap

* Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu