Perihal : Permohonan Izin Klinik (Baru / Lama)

Tanjung Redeb, November 2018

Kepada :
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Berau
di -
Tanjung Redeb
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat :
Telpon / HP :
Dengan ini saya A.n. mengajukan permohonan
untuk mendapatkan Surat Izin Klinik :
Nama Klinik :
Alamat Klinik :
Jam Buka :
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan berkas sebagai berikut :
1. IMB
2. SITU / Izin Gangguan
3. Akta Pendirian Yayasan dari Notaris (yang bukan perorangan)
4. Peta Lokasi
5. Profil Klinik yang meliputi :
- Denah bangunan
- Struktur Organisasi kepengurusan klinik
- Daftar pegawai medis & non medis disertai jenis pendidikan
- Daftar inventaris alat medis dan non medis
- Pelayanan yang diberikan
6. Surat Penunjukan sebagai Dokter Penanggung Jawab Klinik
7. Surat Pernyataan bersedia sebagai Dokter Penanggung Jawab Klinik
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
9. Berkas usulan penerbitan SIP/ SIK bagi tenaga kesehatan :
- Dokter umum / gigi, minimal 2 orang bagi klinik pratama
- Dokter spesialis/ dokter gigi spesialis, masing-masing minimal 1 orang
bagi Klinik Utama sesuai dengan jenis kliniknya
- Apoteker (wajib bagi Klinik di perkotaan yang melayani kefarmasian)
- Asisten apoteker (wajib bagi klinik di pedesaan yang melayani
kefarmasian)
- Perawat, Bidan, dan tenaga lain sesuai kebutuhan
10. Surat Pernyataan bersedia melakukan pembinaan salah satu Posyandu yang
ada di wilayah klinik
 11. Surat Pernyataan bersedia memberikan Laporan Kegiatan Pelayanan setiap
bulan pada Puskesmas/ Puskesmas Pembantu setempat.
12. Penyampaian UKL / UPL bagi Klinik Rawat Inap, SPPL bagi Klinik Rawat
Jalan.
Demikian permohonan ini saya buat dan atas persetujuannya diucapkan
terimakasih.

PEMOHON

________________
Nama Terang